三參通絡湯配合臭氧自血回輸治療后循環缺血性眩暈的臨床研究?

阮明軍，鄭 峰，伊萬里

(濟寧市中醫院腦病科，山東 濟寧 272000)

后循環缺血(posterior circulation ischemia, PCI)是臨床常見的缺血性腦血管疾病，隨著我國社會老齡化的發展，腦血管病發病率逐漸升高，PCI發病率也越來越高。后循環缺血約占缺血性腦血管病的20%[1]，后循環缺血常反復發作，而頭顱CT、MRI(核磁共振成像)無相關病灶常被輕視，以致部分后循環缺血得不到及時治療而進一步進展為TIA(短暫性腦缺血發作)甚至腦梗死，造成了嚴重的后果。但PCI目前治療手段匱乏,無論是中醫還是西醫都在不斷地探索中。本研究旨在為該病的治療提供臨床參考。

1 資料

1.1 一般資料

選取濟寧市中醫院2015年3月至2016年1月住院的后循環缺血性眩暈患者，中醫辨證為氣虛血瘀證共160例，按隨機數字表法分為常規治療組(對照組)、三參通絡湯治療組(實驗A組)、臭氧自血回輸治療組(實驗B組)、三參通絡湯配合臭氧自血回輸治療組(實驗C組)各40例。其中對照組男性23人，女性17人，平均年齡(63.10±8.19)歲，病程1～7個月，平均病程(2.84±1.37)個月；實驗A組男性21人，女性19人，平均年齡(66.27±10.69)歲，病程1～9個月，平均病程(2.89±1.77)個月;實驗B組男性22人，女性18人，平均年齡(67.18±9.89)歲，病程1～8個月，平均病程(2.76±1.85)個月;實驗C組男性21人，女性19人，平均年齡(66.25±8.67)歲，病程1～8個月，平均病程(3.16±1.39)個月。4組患者性別、年齡、病程、臨床癥狀體征分布等經統計學處理差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 主要實驗儀器及試劑

1.2.1 主要實驗儀器 全自動生化分析儀(長春迪瑞醫療科技股份有限公司，產品型號CS-1200)，全自動血流變儀(北京普利生儀器有限公司，產品型號LBY-N6COMPACT)，血氣分析儀(PNOX PLUS，美國Nova Biomedical)，高速低溫離心機(北京科普順技術有限公司)， 醫用三氧治療儀(山東淄博悅華醫療器械有限公司，產品型號CHY-31T)，三氧血液孵育器(濟寧市中醫院自主研發)。

1.2.2 主要試劑 血清總膽固醇測定試劑盒購自長春迪瑞醫療科技股份有限公司，血流變試劑盒購自北京普利生儀器有限公司，血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、脂質過氧化物(LPO)活性測定試劑盒購自南京建成生物工程研究所。

1.3 診斷標準

1.3.1 西醫診斷標準 后循環缺血診斷標準等效采用中國后循環專家共識組制定的《中國后循環專家共識》[1]。

1.3.2 中醫診斷標準 眩暈診斷標準等效采用中華醫學會神經病學分會、中華神經科雜志編輯委員會制定的《眩暈診治專家共識》[2]。

1.3.3 中醫辨證標準 眩暈病氣虛血瘀型診斷標準參照1994年國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》[3]《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]。

1.4 納入標準

符合后循環缺血性眩暈中西醫診斷標準；符合中醫眩暈氣虛血瘀型證候診斷標準；CT或MRI未見明顯異常；年齡在40～80歲之間；生命體征平穩，意識清醒；病程在1～9個月；簽署知情同意書。

1.5 排除標準

頭暈伴有感覺，運動障礙，失語，黑朦，精神異常，意識障礙；合并有梅尼埃病、癡呆、帕金森病、重度貧血、阿斯綜合征、精神病等疾病；頭顱CT/MRI發現腦梗死、腦出血、腫瘤、囊腫、腦積水等腦器質病變；患病前即有肢體傷殘；重度肝、腎功能衰竭及多臟器功能衰竭者，以及近期心肌梗塞、任何臟器出血、妊娠、甲狀腺功能亢進癥及 G-6-PD 缺乏癥患者，血小板減少和臭氧過敏者及急性酒精中毒者；不能按規定接受全程治療者。

1.6 脫落標準

患者撤回知情同意書；低依從性；嚴重不良反應等其他原因。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 采用神經內科常規治療：給予敏使朗(甲磺酸培他司汀片，衛材(中國)藥業有限公司生產，每片6 mg。：口服每次1 片，每日3 次飯后服，15 d為1個療程)、抗血小板聚集藥物口服,給予營養腦細胞、改善循環藥物靜滴。

2.1.2 實驗組 A組在常規治療的基礎上給予三參通絡湯:黨參、川芎、雞血藤、地龍各15 g， 西洋參6 g(單包)，丹參、當歸各20 g，炒白芍、防風各12 g，黃芪50 g，僵蠶10 g，三七粉3 g(沖服)，黃連5 g，桂枝、生甘草各9 g。水煎取汁300 ml，分早晚2次餐后溫服，每日1劑共15 d。B組在常規治療的基礎上，加用臭氧自血回輸每天1次共15 d。臭氧自血回輸治療，采用醫用三氧治療儀制備臭氧，操作方法如下：抽取200 ml靜脈血注入到專用的帶有抗凝劑的一次性血袋內，然后向血袋里輸入制備好的O2和O3混合氣(臭氧濃度為40ug/ml)，然后慢慢晃動血液，臭氧在自體血中孵育5 min，再將血液重新回輸到患者靜脈血中。C組在常規治療的基礎上，加用三參通絡湯聯合臭氧自血回輸治療，每天1次共15 d。

2.2 觀察指標

2.2.1 中醫證候評分及有效率 治療前、治療第15 天4組患者均參照《中藥新藥臨床究指導原則》[4]中量表計算中醫證候評分。痊愈：眩暈癥狀完全消失，工作生活不受影響，眩暈病臨床證候評價量表評分<5分；顯效：眩暈癥狀基本消失，能參加工作，但工作生活能力達不到病前水平，眩暈病臨床證候評價量表減分率≥60%；有效：眩暈癥狀減輕或部分消失，但工作生活能力差，減分率 ≥30%且<60%；無效：癥狀無改善或不明顯，眩暈病臨床證候評價量表評分減分率<30%。痊愈加顯效、有效計為總有效。

2.2.2 血流變和血脂檢測 4組患者于治療前及治療第15天早晨分別抽空腹靜脈血，然后采用全自動血流變測試儀測定血流變，血流變檢測包括全血黏度高、中、低切值；采用全自動生化儀測定低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)含量。

2.2.3 血清SOD、MAD、PLO檢測 4組患者于治療前及治療后第15天各采集空腹靜脈血3 ml注入帶分離膠生化管，1000 r/pm 4 ℃離心后，血清于-20 ℃保存待測。血清總SOD活力測定采用Misra Hp光化學擴增法，血清MDA含量及血清LPO測定采用硫代巴比妥酸(TBA)比色法測定(試劑盒均購自南京建成生物工程研究所)，按試劑盒說明書操作。

2.2.4 血紅蛋白50%氧飽和度氧分壓(P50)檢測 受試者在早晨空腹經臂靜脈采血進行靜脈血氣分析(pH=7. 40, T=37 ℃)，P50由靜脈血氣結果根據公式算出[5]: log P50=log PO2-logit SO2/2. 7 (0

2.3 安全性指標

一般體格檢查，包括血、尿、大便常規化驗，心電圖、肝功能、腎功能檢查分別在治療前、治療15 d檢查1次。

2.4 安全性評價

1級：安全，無任何不良反應； 2級：比較安全，如有不良反應，不需要做任何處理可繼續給藥；3級：有安全性問題，有中等程度的不良反應，做處理后可繼續給藥； 4級：因不良反應中止試驗。

2.5 不良反應

胃腸道反應和過敏反應(如惡心、嘔吐、蕁麻疹、皮疹等)以及出血反應(顱內、消化道、皮下出血及血小板減少等)。對所有患者均記錄不良反應的發生情況。

2.6 統計學方法

3 結果

3.1 4組治療前后眩暈中醫證候積分總分比較

表1顯示，治療前后比較，4組治療后中醫證候積分均較治療前下降(P<0.05)；組間比較，3實驗組均較對照組下降更明顯(P<0.05，P<0.01)；其中B組較A組下降更明顯，C組較B組下降更明顯，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。

3.2 4組治療前后臨床療效比較

表2顯示，3實驗組及對照組均經15 d的治療觀察，結合眩暈病臨床證候評價量表評分，3實驗組療效均優于對照組，其中B組療效優于A組，C組療效優于B組，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。

表1 4組治療前后中醫證候評分總分比較

注：與本組治療前比較：**P<0.01；與對照組治療后比較：△P<0.05，△△P<0.01；與A組治療后比較：#P<0.05；與B組治療后比較：□P<0.05

表2 4組患者臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較：△△P<0.01；與A組比較：#P<0.05，##P<0.01；與B組比較：□P<0.05

3.3 4組治療前后生化指標比較

表3顯示，4組治療后HDL-C、LDL-L及血黏度高、中、低切值均較治療前改善，其中B組較A組改善更明顯，C組較B組改善更明顯，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。

表3 4組患者HDL-L、LDL-L及血黏度高中低切值比較

注：與本組治療前比較：*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后比較：△P<0.05，△△P<0.01；與A組治療后比較：#P<0.05；與B組治療后比較：□P<0.05

表4顯示，4組患者治療15 d后血清SOD活性均明顯升高，血清MDA、LPO含量明顯降低(P<0.05)；B組療效治療A組，C組療效優于B組，差異有統計學意義(P<0.05)；患者治療15 d后P50均較治療前升高(P<0.05)，且治療B組優于治療A組，治療B組優于治療B組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 4組治療前后血清SOD活性、MDA、LPO含量及P50值變化比較

注：與本組治療前比較：*P<0.05；與對照組治療后比較：△P<0.05；與A組治療后比較：#P<0.05；與B組治療后比較：□P<0.05

3.4 不良反應

4組患者在分別治療過程中未發現1例不良反應，安全級別為1級，安全性好。

4 討論

眩暈最早見于《內經》，稱“眩冒”或“眩”。《靈樞·衛氣》指出“上虛則眩”。明·張景岳認為“無虛不作眩”。眩暈多由虛損所致，雖可挾痰挾火，但總屬本虛標實之證。筆者認為氣虛血瘀是眩暈的主要病機，氣為血之帥，氣虛推動無力、血運不暢、瘀血阻滯脈絡、腦竅失養出現眩暈；火邪雖可為眩暈一時之因，但壯火食氣久則氣虛，火傷陰津久則血液凝滯，最終致使氣虛血瘀；痰濕也是眩暈的常見病因，但痰濁日久一則阻滯氣機、耗傷正氣，二則郁久化火、煎灼陰津、凝滯血液，而濕氣重濁黏膩易阻氣機而損陽氣，耗傷正氣久則致氣虛而血瘀。

從氣虛血瘀這一眩暈的主要病機出發，筆者根據長年的臨床觀察結合科室積累的大量臨證經驗，總結出驗方三參通絡湯益氣以助血運，活血通絡以助氣行，補中寓通以通助補、通補結合。方中黨參、西洋參、丹參共用補氣帥血、益氣逐瘀共為君藥。又以黃芪補宗氣而助血運，以芍藥、當歸、雞血藤養血行血、補而不膩；以川芎、防風合用上行巔頂、下行血海而行氣活血、逐風驅邪；以桂枝溫經通脈，六者共為臣藥。以地龍、僵蠶相合，既能驅風痰、散郁結，又能活瘀血、通諸經；再以三七辛溫之性散瘀血而助血行，三者共為佐藥。參芪相合補氣力大，而氣有余便是火，故稍予黃連清其余熱，給予甘草調和諸藥共為使藥，共奏益氣行血、疏經通絡之功，使氣虛得補、瘀血得除、經氣通利、腦竅得養眩暈自然緩解。

后循環缺血性眩暈最常見的原因為動脈粥樣硬化，研究表明低密度脂蛋白膽固醇、高血黏可促進動脈粥樣硬化，而高密度脂蛋白則對其有抑制作用[6-7]。臭氧可促進血紅蛋白攜氧及釋氧能力，應用臭氧治療后P50改善明顯。研究表明，黨參、西洋參具有抗缺氧、提高機體整體抗缺氧能力的作用[8-10]，臭氧與中藥相合可以更好地改善機體缺氧情況，實驗中兩者聯合P50升高也最明顯。臭氧可降低血黏度如LDL-L水平，提高HDL-L水平，進而減緩動脈粥樣硬化的進程。研究證明，西洋參莖葉皂苷、雞血藤、僵蠶、三七、地龍都有降血脂、抗血栓等作用[11-15]，兩者聯合可以更好地發揮減緩動脈粥樣硬化進程的作用。當濃度為40ug/ml的臭氧回輸入血后，可啟動機體抗氧化酶系統，清除自由基[16]。研究表明,黃芪、丹參、當歸、川芎、黨參有清除自由基、防止脂質過氧化、改善腦功能的作用[17-23]，兩者聯合可更好地清除體內自由基。實驗結果也表明，兩者聯合可更明顯地提高SOD活性，降低血清MDA、LPO含量。

本研究中，臭氧組整體療效優于三參通絡湯組，而兩者聯合療效又分別優于單純用兩者的療效。將兩者聯合用于后循環缺血性眩暈(氣虛血瘀型)的治療，既能發揮中藥益氣行血、疏經通絡之功，使氣虛得補、瘀血得通、腦竅得養，又能發揮臭氧自血回輸的優勢，降低低密度脂蛋白，提高高密度脂蛋白，改善血黏度，清除自由基，提高紅細胞攜氧量，進而減緩動脈粥樣硬化進程，減少后循環缺血的發生，更好地改善患者眩暈癥狀。三參通絡湯聯合臭氧自血回輸治療是行之有效的治療后循環缺血性眩暈的方案，值得進一步的研究。

[1] 中國后循環缺血專家共識組.中國后循環缺血的專家共識[J].中華內科雜志，2006,45(9):786-787.

[2] 中華醫學會神經病學分會，中華神經科雜志編輯委員會.眩暈診治專家共識[J].中華神經科雜志編輯委員會,2010,43(5):369-374.

[3] 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京:南京大學出版社,1994:190.

[4] 中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則·中藥新藥治療眩暈的臨床研究指導原則[M].1993：24-25.

[5] 朱忠勇.實用醫學檢驗學[M].北京:人民軍醫出版社，1992:470.

[6] FINN AV, NAKANO M,NARULA J,et al.Concept of vulnerable/unstable plaque[J].Arterioscler Thrornb Vase Biol,2010,30(7):1282-1292.

[7] RADER DJ.Molecular regulation of HDL, metabolism and function:implications for novel therapies[J].Clin Invest,2006,116(12):3090-3100.

[8] 孫政華,邵晶,郭玫. 黨參化學成分及藥理作用研究進展[J].安徽農業科學,2015,43(33):174-176.

[9] 武耀光.黨參成分對大鼠腦缺血再灌注損傷的保護作用研究[D].北京：北京中醫藥大學,2005:60.

全身炎癥反應、血管和肝臟局部炎性因子的表達，發揮免疫調節作用，從而減緩、抑制AS和NAFLD的發生發展。陽和湯對于高脂引發的炎癥也有抑制作用，但明顯弱于活血方。下一步將繼續精簡活血方的主要有效組分，深入研究其免疫調控機制，為中藥治療高脂血癥/AS/NAFLD的炎癥反應、減輕免疫損傷提供參考。

參考文獻：

[1] TARGHER G, DAY CP, BONORA E. Risk of cardiovascular disease in patients with nonalcoholic fatty liver disease[J]. N Engl J Med,2010,363:1341-1350.

[2] PATIL R, SOOD GK. Non-alcoholic fatty liver disease and cardiovascular risk[J]. World J Gastrointest Pathophysiol, 2017， 8(2): 51-58.

[4] 喬艷雪, 馬雅鑾, 韓俊燕, 等. 祛痰、化瘀和祛痰化瘀方對apoE-/-小鼠全身和主動脈血管局部免疫反應影響的對比研究[J]. 中國中醫基礎醫學雜志雜志, 2015, 21(12): 1507-1510.

[5] 袁曉雯, 喬艷雪, 李蕊, 等. 祛痰方和祛痰化瘀方調控單核-巨噬細胞分化抗動脈粥樣硬化的作用研究[J]. 中國中醫基礎醫學雜志, 2016, 22(12): 1607-1611.

[6] 張方飛.陽和湯之“異病同治”的臨床應用[J]. 實用中西醫結合臨床, 2012, 12(5): 77-78.

[7] 陳一峰, 高玉祥. 陽和湯丹參飲加減治療冠心病心絞痛43例[J]. 實用中醫內科雜志, 2004, 18(3): 237.

[8] 閆如虎, 張萬高, 陳大慶, 等. 陽和湯配合介入治療在下肢動脈硬化閉塞癥中的應用[J]. 中國中西醫結合影像學雜志, 2014, 12(5): 449-451.

[9] TOTH PP. Triglyceride-rich lipoproteins as a causal factor for cardiovascular disease[J]. Vasc Health Risk Manag,2016，12:171-183.

[10] 秦鍇. 瑞舒伐他汀對高膽固醇血癥合并脂肪肝患者治療的臨床研究[J]. 齊齊哈爾醫學院學報, 2014, 35(15):2271-2272.

[11] HENDRIKX T, WALENBERGH SM, HOFKER MH, et al. Lysosomal cholesterol accumulation: driver on the road to inflammation during atherosclerosis and non-alcoholic steatohepatitis[J]. Obes Rev, 2014， 15(5):424-433.

[12] JONES DP, TRUE HD, PATEL J. Leukocyte Trafficking in Cardiovascular Disease: Insights from Experimental Models[J]. Mediators Inflamm, 2017，2017:9746169:1-9 doi: 10.1155/2017/9746169. Epub 2017 Mar 30.

[13] MELI R, MATTACE RASO G, CALIGNANO A. Role of innate immune response in non-alcoholic Fatty liver disease: metabolic complications and therapeutic tools[J]. Front Immunol, 2014，5:177. doi: 10.3389/fimmu.2014.00177. eCollection 2014.

[14] 中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組. 非酒精性脂肪性肝病診療指南[J]. 中華肝臟病雜志, 2010, 18(3):163-166.