培土生金法干預肺部多重耐藥菌感染的療效觀察

胡秋利，崔 磊，劉長偉

(濟寧市中醫院重癥醫學科，山東 濟寧 272000)

多重耐藥菌(multi-drug resistant organisms，MDRO)是指對臨床使用3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌[1]。隨著現代醫學的不斷發展，細菌耐藥性成為新的挑戰，如攜帶耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌及“超級細菌”菌株[2-4]的出現，如何應對耐藥菌感染是我們面對的更加嚴峻的挑戰。目前研究雖針對耐藥菌耐藥機制提出了多種監控及防治方案，但在實際臨床中仍無顯著性突破。依據中醫整體觀念辨證論治，應用中西醫結合方法攻補兼施，協同抗菌提高機體免疫力，恢復細菌的抗生素敏感性，成為現代醫學應對多重耐藥菌感染的重要方法。為此，我們使用培土生金法輔助治療多重耐藥菌感染患者的臨床療效取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1顯示，提取2015年 3月至2016年 3月濟寧市中醫院重癥醫學科收治的肺部感染(MDRO)患者共60例，按照入院先后順序以隨機數字表法分為對照組和治療組各30例。其中對照組男18例，女12例，年齡49～69歲，平均年齡(57.22±9.23)歲，急性生理與慢性健康評分(acute physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE)II評分平均(14.43±5.12)分；治療組男18例，女12例，年齡47～69歲，平均年齡(57.5±9.17)歲，APACHEII平均評分(15.02±5.03)分。2組患者多重耐藥菌(痰液標本)分布比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 2組患者多重耐藥菌分類比較

注：2組中各有1份為雙重感染

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準 西醫診斷符合肺部多重耐藥菌感染者；中醫證型診斷符合肺脾兩虛型者；年齡18～75歲患者；簽署知情同意書并經醫院倫理委員會審議通過。

1.2.2 排除標準 合并有除肺部之外的部位感染者；病原菌為真菌、結核、病毒、支原體衣原體者；肝、腎、造血系統和內分泌系統等嚴重疾病患者；妊娠或哺乳期婦女；過敏體質或對本藥過敏者。

1.2.3 剔除標準 因各種原因使試驗中斷者,包括本品所致不良反應中途退出者不記療效,但列入不良反應病例；未按規定檢查或主要指標缺項者；未按規定用藥,無法判斷療效或資料不全影響療效及安全性判斷者。

1.3 診斷標準

1.3.1 西醫診斷標準 社區獲得性肺炎:中華醫學會2006年發布的《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[5]，醫院獲得性肺炎參照2002年中華醫學會呼吸病分會發布的《中華醫學會醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》[6]，多重耐藥菌診斷參照衛生部《醫院感染預防與控制技術指南》，痰培養顯示多重耐藥菌[1]。

1.3.2 中醫診斷標準 肺脾氣虛中醫辨證標準參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]。主癥：咳喘氣短，咳聲低弱，咳痰，易患感冒；次癥：久咳不愈，自汗，惡風，神疲乏力，少氣懶言，舌淡，脈弱。

1.4 治療方法

2組患者均根據藥敏試驗結果行抗感染(廣泛耐藥細菌感染進行同樣的經驗用藥)、基礎疾病治療、霧化吸入、吸痰及對癥治療。治療組在上述治療基礎上，給予培土生金方：紅景天10 g，黨參15 g，茯苓15 g，陳皮12 g，半夏9 g，紫菀10 g，麥冬10 g，桑白皮10 g，石膏20 g，川芎10 g，桔梗10 g，甘草6 g，由本院制劑室熬制裝袋密封，每劑中藥制備2袋，100 ml/袋，口服或鼻飼早晚各1袋，7 d為1個療程，共觀察2個療程。

1.5 療效觀察

1.5.1 證候療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]進行證候療效評價。主要觀察發熱、頭痛、惡寒、咳嗽、出汗、鼻塞、流涕、咽痛、肢體酸痛等證候的變化，輕度為1分，中度為2分，重度為3分。臨床痊愈: 臨床癥狀、體征消失或基本消失，積分減少≥95%；顯效: 臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少≥70%；有效: 臨床癥狀、體征均有好轉，積分減少≥30%；無效:臨床癥狀、體征無明顯改善。

1.5.2 細菌學療效標準 參照 2004 年衛生部頒發的《抗菌藥物臨床研究指導原則》[8]評定痰培養細菌學療效。清除:療程結束后細菌培養無致病菌生長；部分清除: 培養2種以上致病菌僅1種清除；替換:療程結束后原致病菌清除，但培養出新的致病菌，無感染臨床表現，無需進行治療；未清除:療程結束后原致病菌培養依然存在；再感染: 經治療原有細菌清除，再度感染其他細菌，需要給予治療。清除率=(清除+部分清除)/n×100%。

1.5.3 白細胞(White Blood Cell,WBC)計數及降鈣素原(procalcitonin,PCT)檢測方法 分別于治療前后14 d抽取患者外周血，使用日本光電722 K全自動血細胞分析儀檢測WBC計數，使用迪瑞DS6400全自動生化分析儀以免疫透射比濁法檢測PCT，記錄結果并進行比較分析。

1.6 安全性評價標準

1級：安全，無任何不良反應；安全性指標檢查無異常；2級：比較安全，有輕度不良反應，不需做任何處理可繼續給藥，安全性指標檢查無異常；3級：有安全性問題，有中等度不良反應或安全性指標檢查有輕度異常，處理后可繼續給藥；4級：因嚴重不良反應終止試驗或安全性指標檢查明顯異常。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 臨床證候療效比較

表2 2組患者臨床證候療效比較[例(%)]

注：與對照組治療后比較:*P<0.05

2.2 細菌學療效比較(表3)

表3 2組患者痰培養細菌學療效比較[例(%)]

注：與對照組治療后比較:*P<0.05,2組中各有1份為雙重感染

2.3 2組治療前后WBC、PCT平均值比較

表4 2組治療前后WBC、PCT平均值比較

注：與對照組治療后比較:*△P<0.05

2.4 2組患者安全性指標比較

治療組出現2例腹瀉，經對癥治療后癥狀消失；治療過程中發現對照組3例、治療組2例輕度谷丙轉氨酶升高，經保肝治療后均恢復正常,以上病例均未影響治療過程，未發現其他明顯不良反應。

3 討論

多重耐藥菌目前在全世界廣泛流傳，對常用甚至大部分抗生素均呈耐藥性，給治療帶來難度，感染者病情難以控制，病死率較高。在監護病房內，多數患者伴有嚴重基礎疾病，免疫功能低下，使用大量抗菌藥物及激素，院內感染的發生率較高[9]，給患者及醫護人員的生命健康造成巨大危害。多重耐藥菌是引起醫院感染暴發的主要病原菌[10]，如何有效改善細菌耐藥性，更快更好地改善臨床癥狀是現代醫學的研究方向。

現代醫學對多重耐藥菌感染的研究，主要集中在如何運用抗菌藥物或其他手段干預細菌產生耐藥的機制與環節，但目前抗感染藥物的濫用恰恰是多重耐藥菌出現的重要原因[11]。中醫運用整體觀念與辨證論治的特色，改善人體內環境，提高機體免疫力，逆轉細菌的耐藥性，改善臨床癥狀，從而在耐藥菌感染疾病的治療上顯示出不可替代的價值[12]。

本研究選擇WBC、PCT作為評價治療效果的指標。WBC作為傳統炎癥標志物是炎癥反應最重要的特征，檢驗外周血中白細胞的數量可反映炎癥程度。PCT作為目前臨床廣泛使用的炎癥標志物，可作為感染性全身炎癥反映判斷疾病嚴重程度、治療效果和預后的新指標[13]。吳勤如等[14]通過研究也認為，PCT 是觀察感染性疾病治療療效和預后的重要指標之一。

肺部細菌感染性疾病依據癥狀屬于中醫“熱病、咳嗽病、哮喘病、肺脹病”等范疇。本病病位在肺，與脾關聯密切。《素問·經脈別論》提及“飲入于胃,游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，闡述了肺脾的關系。中醫五行理論也對肺脾的內在聯系進行了詳細闡述，認為肺屬金，脾胃屬土，兩者為相生相克的關系。脾為肺之母，肺主氣而脾益氣，脾虛則無以資肺，反之肺虛則子盜母氣，從而肺脾兩虛，母子俱衰。若中焦得以健運，則水谷精微可上歸于肺，脾氣得旺；肺氣得健，使肺宣降正常，治節有功，從而培土生金，母旺子壯，扭轉病機。

方中黨參入脾肺兩經補益脾肺，紅景天益氣補虛平喘，茯苓利水滲濕、健脾助運，三者共為君藥；半夏善燥濕化痰，陳皮長于理氣燥濕，紫菀止咳祛痰，桑白皮瀉肺平喘，麥冬養陰生津、潤肺清心，與茯苓配合使濕無所聚、痰無由升共為臣藥；石膏清肺胃積熱，川芎祛肺之久瘀兩者共為佐藥；桔梗宣通肺氣，通利三焦并引藥上行，甘草潤肺緩急調和諸藥共為使藥，諸藥合用共奏健脾益肺、止咳平喘、祛瘀化痰之功效。

綜上所述，在常規治療基礎上加用中藥培土生金法治療肺部多重耐藥菌感染，能有效改善患者臨床癥狀，提高細菌清除率，有效降低WBC計數及PCT數值，改善病情及預后且療效明顯，并有較高的安全性，是應對多重耐藥菌感染安全有效的方法。

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