三維放化療結合中醫藥治療對胃癌遠期及近期的影響?

丁忠陽，唐建東，李 淦，蔣盤強，吳昊天，唐張峰

(南京中醫藥大學附屬無錫市中醫醫院普外科,江蘇 無錫 214071)

胃癌是常見的消化系統惡性腫瘤，對老年晚期胃癌的治療多采用化療及放療的方法，治療目的為緩解癥狀、提高生活質量、控制腫瘤生長和延長患者生存時間[1-2]。胃癌發展到晚期后患者本身身體狀況較差，且大部分患者對化療藥物會出現難以耐受的不良反應，如心臟毒性、骨髓抑制等[3]，中醫藥治療可以達到較好的輔助效果。目前臨床三維放化療治療癌癥的方案比較成熟，但是將其與中醫藥結合治療胃癌的研究并不多見。本研究旨在比較分析三維放化療結合中醫藥與單純三維放化療治療氣虛血瘀型胃癌患者的近期和遠期臨床效果，以期在解決胃癌患者化療藥物耐受性差及不良反應方面有所助益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照中國抗癌協會編制的1999年版《新編常見惡性腫瘤診治規范》進行診斷[4]，經胃鏡或手術病理學確診為胃癌的208例患者，選取我院收治的所有患者入組前均未接受過化療治療，無其他嚴重疾病；中醫辨證為氣滯血瘀型胃癌[5]，分級為I～V型。醫院倫理委員會對本研究予以批準，且入組患者均簽署知情同意書。其中男110例，女98例，年齡47～82歲，平均年齡(69.6±13.2)歲，病程6～17年，平均病程(10.8±5.7)年，按TNM國際分期，Ⅲ期108例，Ⅳ期100例；中、低分化腺癌78例，中分化腺癌45例，印戒細胞癌46例，黏液細胞癌39例。根據治療方法不同分為試驗組和對照組各104例，2組患者在性別、年齡、病理分型及分期方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

試驗組：進行三維適型放化療，靜態調強及動態調強放療，常規分割照射DT 30～35Gy后三維適形照射，參數為1.5 Gy/次，每日1次，共32～35 Gy左右，總劑量為DT 65～70 Gy，全療程33～41 d[5]。CT(德國西門子SOMATOMsensation open24層大孔徑螺旋)模擬定位及三維計劃系統設野方法：所有患者仰臥位，CT模擬機進行定位掃描自環狀軟骨至腹腔，然后將掃描圖傳到三維治療計劃系統Precise plan(Pinnacle 9.2)，由放療科醫師、影像科醫師及放射物理師共同確認肉眼靶區(GTV)，GTV上下方向外放3.0 cm，前后左右各外放1.0～1.2 cm為計劃靶區(PTV)；靶區劑量66～70 Gy；加速器為ELEKTA Synergy直線加速器，適型放療為8MV-X線，劑量率為600 MU/min；調強放療為6MV-X線，劑量率400 MU/min[6],并采用EP方案進行化療。中醫藥治療主要配方[7]:黨參20 g，黃芪30 g，當歸、茯苓、白芍各15 g，熟地、白術、川芎各12 g，并隨患者的證型加減。癥見惡心、呃逆加生姜9 g、旋覆花12 g、代赭石30 g；吐酸、苦水者加竹茹12 g、黃連3 g；乏力、便溏加白術、砂仁、炒扁豆各12 g；癥見腹脹舌苔厚膩加厚樸、蒼術各12 g、萊菔子9 g，每日1劑水煎服，分早晚2次口服。

對照組：對患者進行單純放化療，常規分割照射DT 30～35 Gy后三維適形照射，參數為1.5 Gy/次，每日1次，共32～35 Gy左右，總劑量DT 65～70 Gy，化療方法與試驗組基本一致。

1.3 觀察指標

1.3.1 胃癌腫瘤標志物的測定 主要對CA72-4進行分析，采用免疫組化法進行測定，嚴格按照(化學發光法)檢測試劑盒(深圳市科潤達生物工程有限公司提供)說明書進行操作，正常人血清CA72～4<50 U/ml。

1.3.2 其他指標 對2組患者治療后的1年、3年、5年的生存率、腫瘤體積(采用影像學進行檢查)及不良反應發生情況進行對比分析。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者治療前后CA72-4水平和腫瘤體積比較

表1顯示，試驗組的CA72-4水平和腫瘤體積明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者治療前后CA72-4水平和腫瘤體積比較

注：與治療前比較:*P<0.05

2.2 聯合治療前后的腫瘤體積比較

圖1顯示，選取典型病例進行影像學觀察，特別是治療前后局部控制的影像學。

圖1 試驗組治療前后影像學圖像注：a為治療前；b為治療后

2.3 2組患者1年、3年、5年生存率比較

表3顯示，試驗組1年、3年、5年的生存率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 2組患者1年、3年、5年生存率比較[例(%)]

2.4 2組患者不良反應發生情況

表4顯示，試驗組的不良反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=6.955，P<0.05)。

表4 2組患者并發癥發生情況比較[例數(%)]

注：與對照組比較:*P<0.05

3 討論

胃癌的發生與飲食、吸煙、遺傳等多種因素相關。目前臨床工作者對胃癌患者的治療方法多為化療，但是患者易出現耐受性差、身體疼痛等癥狀表現。單藥化療對晚期胃癌的有效率僅有20%左右，多種藥物聯合化療可以使患者的生存期延長約1.0個月，但毒性反應發生率及死亡率均高于單藥化療[9]。為平衡療效及毒性的關系，臨床常選用中醫藥進行治療，可以減少不良反應的發生[10]。因此本研究就三維放化療結合中醫藥治療對胃癌患者的影響進行探討。

三維放化療的應用始于20世紀90年代，它是以CT圖像為基礎通過對圖像重建來模擬定位病灶，這種方法能夠將腫瘤及其周圍的正常組織采用虛擬的形式重建三維圖像，從而更準確地定位靶區，大幅度提高高劑量區與靶區的適形度，有效減少病灶周圍正常組織的受量，更好地保護人體重要器官免受高劑量照射，特別適用于胃癌的治療[11]。但是這種方法對患者的損傷比較大，將其與中醫結合可以降低放化療對患者造成的副作用。

胃癌臨床表現屬于中醫“胃脘痛”“噎嗝”“反胃”等范疇，胃癌的病機特點為正虛邪實，脾虛是胃癌患者的主要證候特點，氣虛血瘀是胃癌的主要中醫證型[12]。本研究采用的中藥處方以黨參、黃芪、當歸、茯苓、白芍、熟地、白術、川芎為主，諸藥合用具有健脾益氣、養血活血之功，將其與三維放化療結合應用于胃癌患者，可以有效改善患者癥狀，降低其不良反應發生率。

評價惡性腫瘤療效的一個重要指標是患者的生存率，生存時間越長說明治療效果越好。CA72-4是胃癌的重要腫瘤標志物，是一種由cc49和B72.3兩株單抗識別的黏蛋白樣高分子量糖蛋白，正常人血清中含量小于6 U/mL，而在各種消化道腫瘤中出現明顯增高，但是通過治療后CA72-4含量會明顯降低，因此可以作為評價胃癌治療的臨床效果。大量研究[13-15]發現，對患者進行化放療的同時結合中醫藥治療可以減輕患者的癥狀，提高生存時間，減少不良反應的發生。如張春杰[13]等報道中醫藥聯合化療治療胃癌術后患者，可減輕化療不良反應，提高機體免疫力，改善術后生存率。本研究采用三維放化療結合自擬中藥方對氣虛血瘀型晚期胃癌患者進行治療，與單獨使用三維放化療方案者進行比較，結果發現聯合治療能夠更有效地控制患者的病情，降低腫瘤標志物CA72-4的水平及不良反應發生率，試驗組患者1年、3年、5年的遠期生存率均明顯高于單純放化療患者。由此可見，采用三維放化療結合中醫藥治療可作為晚期胃癌的首選治療方案，值得臨床進一步推廣使用。

[1] 唐靜雯，田同德，裴俊文，等. 大黃黃連瀉心湯加味治療胃癌癌前病變30例[J]. 中醫研究,2014,27(6):16-18.

[2] 群琴, 張愛琴, 錢祥. 中醫藥增強胃癌免疫功能的研究現狀[J]. 陜西中醫,2016,10(1):126-129.

[3] 封慧, 葉柏. 中醫藥治療胃癌癌前病變的臨床與實驗研究進展[J]. 陜西中醫,2014,10(1):106-111.

[4] 許樹才. 健脾祛瘀化痰法對中晚期胃癌的療效[J]. 陜西中醫,2016,10(3):295-297.

[5] 蘇北京, 劉沈林, 鄒璽, 等. 復方制劑聯合化療治療原發性胃癌患者及對生活質量的影響[J]. 陜西中醫,2015,10(5):515-517.

[6] 杜聯江, 柳言平. 丁蔻理中湯聯合化療治療晚期胃癌療效觀察[J]. 陜西中醫,2015,10(5):518-519.

[7] 陸燁, 姜洪心. 附子理中湯加減聯合化療治療晚期脾胃虛寒型胃癌療效觀察[J]. 陜西中醫,2014,10(11):1499-1501.

[8] 常浩生, 楊綏沖, 聶勇, 等. 中西醫結合治療胃癌術后化療臨床觀察[J]. 陜西中醫,2013,15(12):1637-1638.

[9] 劉瑞, 黎磊, 李杰. 胃癌辨病學說及其方藥研究概況[J]. 中醫雜志,2013,54(9):798-800.

[10] 霍丹, 張小麗, 馬玉芳, 等. 同步放化療聯合復方苦參注射液治療III期胃癌術后臨床觀察[J]. 中國醫院用藥評價與分析,2011,11(8):727-730.

[11] 李春來，吳正陽，楊衛軍，等. 適形放療和XELO X方案聯合治療胃癌術后腹腔淋巴結轉移及其機制[J]. 世界華人消化雜志,2013,21(31):3413-3417.

[12] 楊旭平, 黃毅嵐, 沈宏萍, 等. 鴉膽子油乳注射劑聯合化療治療胃癌的系統評價[J]. 中國實驗方劑學雜志,2016,22(4):208-212.

[13] 張春杰. 中醫藥聯合化療治療胃癌術后的療效評價[J]. 中華中醫藥學刊,2013,31(6):1419-1420.

[14] 姜華. 參芪四物湯聯合化療治療35例中晚期胃癌的臨床療效觀察[J]. 中國醫藥導刊,2014,16(9):1226-1228.

[15] 李杰，林洪生，劉瑞，等. 中醫藥序貫和鞏固治療模式對III/IV期胃癌生存期影響的對比觀察[J]. 腫瘤,2012,32(3):203-207.