基于價值醫療的DRGs支付方式改革研究

徐林麗 溫州市中醫院

“價值醫療”的概念最早是由美國提出的，實際上是指花一樣的錢實現更好的治療效果。建設“健康中國”已經提到國家的戰略地位，實現價值醫療是我國健康服務體系轉型的必要措施。國家衛生健康委衛生發展研究中心副主任付強在“2019年度首屆中國價值醫療大會”提出：一切為了人民健康是我國價值醫療最根本的價值體現。以價值醫療為導向的醫保支付方式改革，是平衡患者、醫院、醫生和支付方多方之間利益的重要舉措。

一、現行醫療支付方式存在的問題分析

我國醫療保險支付方式主要有按服務項目付費，按每床日付費，按患者人頭付費，按總額預付等，且以醫療保險基金為主。根據支付時間的先后順序，有后付制和預付制。

按項目付費，是基于患者實際接受的醫療服務項目及數量來支付費用，屬于后付制，醫保部門根據病人出院后所有費用總額給予支付。在這樣的情況下，醫生會盡量考慮繁瑣的診療手段，盡可能多地提供醫療服務，有時會出現不必要的服務，造成過度醫療，浪費醫療資源，損害患者的利益。這種支付方式在一定程度上“鼓勵”醫生多提供醫療服務，被認為是推高醫療費用的原因之一。

按人頭付費、按床日付費、總額預付等屬于預付制，統稱“打包付費”，在內容上都體現了對患者所需服務數量總和的打包，區別只是在于打包程度的不同。在實踐中，醫保付費的關鍵和起點可能更關注費用總量，而忽略了人的感受，即醫療服務過程涉及的醫生價值和患者體驗。

目前大部分地區實行總額預付制付費，醫保部門先根據醫院歷史費用總額，結合當地的物價增長率，給醫院一個總預算額度，醫院根據總額度決定如何去支配自己的支出總額和支出結構。通過“總量控制”，一方面為醫保節約了部分資金，另一方面激勵醫院為提高績效而進行“結構調整”取得了一定的效果，但是由于人口老齡化和人們對健康要求不斷提升，使得治療費用不斷攀高，醫療成本不斷攀升，為了控制高價值醫療服務的過度供給，醫保支付方式改革現階段正在進行中。

二、DRGs支付方式改革的優劣勢分析

推行DRGs是我國醫療改革中重要的一步，是醫保即將大力推行的支付方式，醫保通過支付方式改革，使用DRGs 作為支付工具，可以較輕松獲得比較數據，例如醫院方面收治病例的范圍、病例的難易程度和醫療技術難度等等。

(一)DRGs支付優勢分析

DRGs是一項有利于規范診療行為、優化診療流程、合理調控費用的有效技術，它需要較高的基礎配套條件，同時促使醫院提高精細化管理程度。DRGs支付是性價比很高的支付方式，即以最少成本獲得最大價值，是從“后付制”向“預付制”轉型，是一種用簡單的量化對比醫療服務優差而做出最優選擇的方法，促使醫院重視醫療成本管理，對價值醫療具有非常重要的引導作用。DRGs支付制度，促進醫院要優化診療流程，改進管理方法，提高診療技術，節約成本費用。

(二)DRGs支付劣勢分析

DRGs支付中的點數法和按病種支付是一種簡化的按病例打包支付的方式，其最大優點是操作簡單，但最大缺點是樣本選取覆蓋面不全，僅僅從部分醫院的出院病例中選取一部分，而且分類方法比較隨意，不夠系統科學。比如目前的DRGs分組的費用，點數標的是參考綜合性醫院的樣本，其在數量和范圍上都不夠全面，只有利于大醫院，不利于體量小的醫院或中醫院，在一定意義上是限制其發展的。

相關疾病分組的費用和水平，不同層次級別的醫院是不同地，如果沒有考慮到不同的層次所在，只是簡單的樣本平均或加權評價，對低層次的醫院是不利的。

三、DRGs支付對醫院的影響

部分地區已經開始推行DRGs支付方式試點，全面推行是大勢所趨，針對DRGs支付方式改革，各家醫院也都使出渾身解數，盡量在改進醫院的管理水平和規范醫生的醫療行為。

(一)某市市級醫院的DRGs支付測算

某市某一醫院根據DRGs支付測算的一個季度數據中，符合DRGs支付的入組項目共有4509個，根據點值法計算起來，超支項目有2117個，占比為46.95%，盈利項目個數為2392個，占比為53.05%；入組項目涉及37個所屬科室，其中超支的科室有28個，占75.68%，盈利的科室為9個，占比為24.32%；入組項目涉及到診斷個數為699個，其中超支的有334個，占比47.78%，盈利的有365個，占比為52.22%；按科室診斷的平均結余來看，涉及到診斷1214項，其中超支的562項，占比46.29%，盈利的652項，占比為53.71%，但根據計算方法計算后，最終整體虧損金額達到430多萬，這就說明醫院超支的項目偏離標準比較大，致使相抵后虧損430多萬。從數據上可以看出，目前要進行DRGs支付的話，醫院虧損面還是比較大的，其中婦科、康復科、老年病科的高倍率病例多，虧損面也較大。

總數 超支個數 比例 盈利個數 比例入組項目 4509 2117 46.95% 2392 53.05%入組項目所屬科室 37 28 75.68% 9 24.32%診斷平均結余數 699 334 47.78% 365 52.22%科室診斷平均結余數 1214 562 46.29% 652 53.71%

(二)某市市級醫院測算的整體情況

根據各大醫院的相關數據測算，DRGs支付的話，市級醫院虧損的多。醫院的病例難度(CMI)偏低的多，費用效率也是偏低的，但時間效率偏高。從數據中分析其高倍率的項目雖然低于低倍率的項目，但高倍率項目超支的程度都比較大，所以被扣的款比較多，直接影響醫院的收入，同時也看出市級醫院的治療技術和醫療水平也有待于進一步管理提升。

項目 醫院1 醫院2 醫院3 醫院4每月超支結余(萬元)每點151元 -75 60 500 -5每月超支結余(萬元)每點141元 -300 -60 280 -150每月超支結余(萬元)每點131元 -490 -180 -25 -300虧損較多的科室 婦產科 產科 產科高級病房婦科、瘡瘍科病例難度(CMI) 偏低 偏低 正常 偏低費用效率 偏高 偏低 偏低 偏低時間效率 偏高 正常 偏高 偏低高倍率較多科室 產科、泌尿外科婦科、神經外科普外科、小兒科、血管外科婦科、康復科低倍率較多科室 血液腫瘤、神經外科傳染病、腫瘤外科腫瘤外科、腎內科腫瘤內科、神經內科

(三)DRGs支付對醫院的影響

從上述測算的情況看，實行DRGs支付，會造成醫院這么大的虧損，這勢必會引起各大醫院的重視，然后會出臺一系列的措施來扭轉局面。根據分析DRGs預付制度的實質及本省試點地市實施醫保DRGs支付后的情況，分析預測DRGs預付制度對醫院產生的影響，主要產生以下現象。

1.醫院的直接成本下降了。首先，醫院的部分用藥和耗材使用率下降了，由于DRGs付費使得藥品和耗材成為直接成本，若不加強控制，則會導致醫院虧損面增加，故醫院會主動進行控制。其次，醫院的防御性檢查檢驗收入下降，非必要的檢查檢驗越多，醫院的成本越大，醫院為了控制支出，所以會控制非必要的檢驗檢查。第三，平均住院日縮短了。醫院會通過主動降低平均住院日來提高治療效率，從而達到控制成本。

2.醫院的醫療技術、管理水平和核心價值提升了。首先，醫療技術服務能力提升了。DRGs支付基于價值醫療，只有當醫院關注醫療技術服務能力提升，使得醫療服務能力較高，CMI值較高，醫院獲才能獲得醫保支付結算率高。其次，醫院精細化管理水平提升了。為了更好地控制成本，醫院會轉變觀念，促進財務管理轉型，如加強全面預算控制、加強成本核算等。第三，醫院的核心價值提升了。DRGs支付促使醫院會不斷改革和完善，技術水平、管理水平和服務能力提升的同時，醫院的核心價值也在不斷提升。

3.支付方式改革是價值醫療的動力。價值醫療需要通過大數據采集、分析已有的病例數據，從中不斷學習和歸納經驗，從而幫助醫院規范臨床路徑，幫助醫生確定最佳治療方案。在沒有外因推動的情況下，醫療服務提供機構是不愿意額外投入精力和時間去改變現有醫療狀態的。在支付方式改革的推動下，直接影響醫療服務機構和醫生的利益的情況下，實現價值醫療就顯得尤為重要，所以支付方式改革是價值醫療的動力。

四、價值醫療下DRGs支付方式改革

(一)價值醫療的概念、核心

價值醫療的基本概念是追求性價比高的醫療服務，即以同樣或較低的成本取得醫療質量最優或醫療效果的最大化，實際上就是醫療結果與費用的最好性價比，即花最少的錢達到最佳的醫療效果。價值醫療的核心是醫療質量，主要包括三方面的內容，一是獲得的醫療服務內容總和，包括可獲得的醫療服務多少、耗費時間長短、服務能力高低等；二是接受治療后健康結果，包括患者接受治療后臨床結果、恢復后的活動能力和生產能力等；三是滿意度，包括患者就醫體驗滿意度、醫院方面滿意度和支付方滿意度等。為了最佳的醫療質量，醫生要考慮制定最優的治療方案；醫院要考慮控制醫療行為的綜合成本；患者會考慮去在哪家醫院接受治療獲得感會最好，而支付方則是希望支付最少的錢，即患者、醫生、醫院和支付方等多方共贏。

(二)價值醫療下DRGs支付方式改革

1.基于價值醫療的醫保支付方式創新

醫保支付改革以提升群眾獲得感為核心，以保障醫保基金可持續運行為底線，以提升醫療機構服務質量為抓手展開。支付方式改革是醫療改革的重要內容，其所處在不斷變化的醫療環境中，比如醫療服務市場的變化(原來的醫院個體，現在的醫療集團)、人口老齡化帶來的疾病結構的變化、患者對就醫體驗的要求增強，等等。這些新的現象與已有的支付方式改革面臨的問題結合起來，催生出更多支付方式改革的創新。

基于價值醫療是“以價值醫療為導向”，是使醫生價值、醫療價值、患者價值和醫保價值得以均衡體現的發展性政策理念，是指患者、醫生、醫院和支付方多方之間達到利益均衡，但并不僅僅意味著以最低的費用支付獲得最高的醫療服務。在這一導向下，提供醫療服務的一方和購買醫療服務的一方不是對立關系，而是合作關系，醫保支付方為了防范醫療機構不當行為實現基金平衡目標，不僅僅是單純的通過經濟懲罰機制，而是在尊重醫生價值的基礎上，注重通過獎勵和責任規則，實現患者良好就醫體驗及人民群眾的健康水平提升。

我國開始引入DRGs支付方式來保證實現控費提質的效果，同時期望DRGs支付方式能夠提升患者獲得感，實現醫療服務供需雙方良性互動，在節約醫療資源的基礎上更好體現醫療價值。

2.DRGs支付方式改革促進價值醫療

DRGs是一種打包支付的方式，是當今世界公認的比較先進的支付方式之一。DRGs支付與按服務項目付費不同，是先制定預付費標準的支付結算，超過預算不予結算,俗稱“包干預付費”，而不是按照病人在院的實際花銷 支付給醫院。

DRGs支付將會促進醫療行為規范，促進醫療技術提升，會促使醫生合理用藥、合理檢查、合理治療；同時會有效地推動了醫療服務標準化，推動醫院制定更有效的臨床路徑。

DRGs支付促進醫院改革。DRGs的價格是以一定區域內的標準平均數作為基準費率來定價的。有的醫院成本高于定價，有的醫院成本低于定價，成本高的醫院勢必會虧損，這種方式迫使成本高的醫院進行改革，通過提高技術水平，控制不合理費用等來提高醫院的醫療水平，更好地控制成本，節約醫療資源。

DRGs支付方式重視醫療衛生服務的綜合效果、重視患者體驗、尊重醫生價值，更重要的是使醫療機構從分散經營向協作共贏的醫療服務體系變化，形成區域醫療，并借助這一趨勢實現全人群健康。支付方式改革作為實現價值醫療的重要動力，促進價值醫療的。

3.價值醫療下DRGs支付方式完善對策

在當前的醫療改革背景下，推行以DRGs支付方式為主，同時還需要建立按人頭付費、按項目付費、按病種付費、按床日付費等相結合的多元化復合型醫保支付方式的支付體系。以后還要在多元化支付方式的基礎上進行創新，并形成新的模式，從而真正實現以價值醫療。醫保支付改革將為醫療服務的整合帶來正向激勵，進而推進全民健康水平的不斷提升。

五、研究結論

醫保部門作為醫療服務的超級“購買方”，支付方式改革勢不可擋，醫院作為醫療服務的“供給方”，需要優化醫療服務流程，規范醫療服務行為，提高醫療技術能力，加強醫療成本控制，“主動”分析因支付方式改革帶來的影響，提高醫保基金支付結算率。

任何一種支付方式都有其自身的特點和適用條件，優劣勢并存，關鍵是如何更好地應用它們，使其互相補充，有效地發揮各自的作用。基于價值醫療的醫保支付方式改革，以健康為導向，正向激勵醫務人員，使其能夠更加關注臨床醫療效果，不斷改進醫療方案，從而節約醫療資源，使醫療服務的供給方、獲得方、購買方能夠各自達到綜合利益的平衡點，處于最佳狀態。