顱內灌注減低對缺血性進展性卒中的預測價值

宋懿紅，李國忠

·綜述·

顱內灌注減低對缺血性進展性卒中的預測價值

宋懿紅，李國忠

缺血性進展性卒中的研究已有30多年的歷史[1]。直到2004年歐洲進展性卒中研究組(EPSS)才將缺血性進展性卒中定義為從發(fā)病到發(fā)病7 d內神經功能明顯惡化的缺血性卒中[2]。診斷標準為斯堪的納維亞卒中量表(SSS)的意識、眼球運動及肢體運動方面下降評分2分或者語言評分下降3分，其中意識評分下降最重要[2]。關于缺血性進展性卒中發(fā)生機制的研究也有很多，主要包括動脈粥樣硬化血管閉塞、再發(fā)栓子、腦水腫及腦疝、梗死后出血、癲癇等[3-5]。而近些年研究[6-8]則認為，缺血性進展性卒中發(fā)生的血流動力學機制是局部顱內灌注減低。早期發(fā)現局部顱內灌注減低對防治缺血性進展性卒中有重要意義，然而在臨床工作中直接測量顱內灌注非常困難，因此臨床醫(yī)生需要借助影像學檢查間接評估顱內灌注情況。

1 常用間接評估顱內灌注方法

1.1 CT灌注成像(CTP) CTP可以通過腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、造影劑達峰時間(TTP)、造影劑平均通過時間(MTT)等參數評價顱內灌注情況。CTP顯示CBV、CBF和MTT不匹配區(qū)是腦組織低灌注區(qū)[9]。有研究[10]發(fā)現，小血管閉塞型缺血性卒中患者發(fā)病24 h內CTP顯示缺血灶中心及周圍區(qū)域的CBF降低、MTT延長，對缺血性進展性卒中有重要預測價值。

1.2 磁共振灌注成像(PWI) PWI的常用參數包括CBF、CBV、MTT，可以評價顱內灌注情況。對26例缺血性進展性卒中患者進行的PWI相關研究[10]發(fā)現，CBV增加、MTT延長為缺血性進展性卒中的獨立預測因子。Mcleod等[11]應用PWI研究發(fā)現，缺血半暗帶發(fā)展為缺血灶中心是由大腦中動脈或頸內動脈狹窄或閉塞后導致缺血半暗帶灌注進一步減低引起，此時PWI顯示缺血半暗帶CBF<0.59 ml/100 g/min、MTT>1.63 s。

1.3 TCD TCD通過檢測血流速度、側支開放情況評估顱內灌注。有研究[12]發(fā)現，TCD 24 h內平均血流速度減低及顱內灌注儲備減低都與缺血性進展性卒中的發(fā)生有關。對發(fā)病6 h內的急性缺血性卒中患者的大腦中動脈血流速度監(jiān)測發(fā)現，病變側大腦中動脈無血流或較對側收縮期峰值血流速度減少≥21%是缺血性進展性卒中的獨立預測因子[13]。

2 缺血性進展性卒中顱內灌注評估結果

缺血性進展性卒中主要有以下兩種類型：一是由大血管閉塞導致的缺血性卒中，二是小血管閉塞導致的缺血性卒中[1]。大血管閉塞型缺血性卒中發(fā)生進展性卒中主要與缺血灶核心擴大有關，而小血管閉塞型缺血性卒中進展性卒中的發(fā)生除與缺血灶核心擴大有關外，更主要與缺血灶核心部位有關。通過影像學檢查發(fā)現，顱內非缺血灶核心灌注嚴重減低可以幫助臨床醫(yī)生早期發(fā)現缺血進展性卒中，采取積極再灌注治療措施，對改善患者預后具有重要意義[14]。

2.1 大血管閉塞型缺血性卒中 對37例頸動脈T型閉塞或大腦中動脈主干閉塞的缺血性卒中患者的PWI結果研究[6]發(fā)現，缺血灶表觀擴散系數大(<80%)、TTP長(>4 s)的患者更易發(fā)生缺血性進展性卒中。同樣，CTP結果顯示缺血灶核心平均CBF與缺血半暗帶區(qū)平均CBF相比<25.5%是缺血性進展性卒中的獨立預測因子，發(fā)生腦疝的缺血性進展性卒中患者(每分鐘8.6 ml/100 g)與未發(fā)生腦疝的(每分鐘18 ml/100 g)相比，平均CBV明顯減低[15]。相關影像學研究[16]顯示，缺血灶嚴重低灌注的患者應積極施行再灌注治療，防止缺血性進展性卒中的發(fā)生。

2.2 小血管閉塞型缺血性卒中 小血管閉塞型缺血性卒中與神經功能缺損程度相同的其他類型缺血性卒中相比更易發(fā)生進展性卒中[17-18]，其發(fā)生機制可能與血流動力學障礙、血栓擴大、興奮性毒性及炎癥反應有關[18]。而近幾年研究[19-20]發(fā)現，小血管閉塞型缺血性卒中患者中2/3存在顱內灌注減低，并且顱內灌注減低與缺血性進展性卒中有明顯相關性。Yamada等[10]對發(fā)病24 h內的豆紋動脈供血區(qū)缺血性卒中患者進行CTP研究發(fā)現，低CBF和長MTT與缺血性進展性卒中的發(fā)生有關。Huang等[17]對急性小血管閉塞型缺血性卒中患者的PWI研究發(fā)現，缺血性進展性卒中的發(fā)生與皮質脊髓束的非核心低灌注區(qū)轉化為核心低灌注區(qū)有關，并且如果核心低灌注區(qū)未影響皮質脊髓束則不會發(fā)生缺血性進展性卒中。

3 影響顱內灌注的主要因素

嚴重影響局部顱內灌注的因素包括血管狹窄、閉塞的部位及側支循環(huán)建立情況。其中近端血管閉塞、側支循環(huán)不足導致局部顱內灌注嚴重減低，新的缺血灶形成[1-12]，同時顱內灌注又受到顱內灌注壓與系統(tǒng)血壓的影響。

3.1 血管狹窄部位 當顱內血管狹窄、椎-基底動脈狹窄或其他中等大小的血管狹窄時，狹窄遠端血管血流減少。若周圍側支循環(huán)建立不良，狹窄血管進一步閉塞，導致相應腦組織灌注嚴重減低，新的缺血灶形成，神經功缺損癥狀進一步加重[14,21-22]。對87例缺血性卒中患者(其中28例發(fā)生進展性卒中)行高分辨MRA檢查發(fā)現，基底動脈硬化狹窄是進展性卒中的獨立預測因子[23]。一項聯合TCD、頸部血管彩超、DSA、MRA和CTA對1093例缺血性卒中患者評估血管情況的研究[6]也發(fā)現，頸內動脈及大腦中動脈閉塞是缺血性進展性卒中的預測因子。

3.2 側支循環(huán) 在一項DSA評估側支循環(huán)的研究[24]中發(fā)現，35%的缺血性進展性卒中患者有可檢測到的側支循環(huán)，而65%的非進展性卒中患者有可檢測到的側支循環(huán)(P<0.05)，由此可見側支循環(huán)建立良好的患者缺血性進展性卒中的發(fā)生率低。新近研究[24]認為，大腦中動脈閉塞后，側支血管直徑并無明顯變化，而是通過改變側支血管的血流方向及血流速度，使其既能維持穩(wěn)定基礎灌注又能在梗死發(fā)生后迅速向血管閉塞區(qū)增加供血。正常生理狀態(tài)下，血管通過改變直徑調節(jié)血管床的血流，而急性缺血性卒中發(fā)生時，顱內灌注壓是調節(jié)側支血流的主要因素[25]。急性缺血性卒中發(fā)生早期顱內壓尚未升高，腦組織灌注相對穩(wěn)定；當顱內壓升高到一定水平時，側支循環(huán)血流減少，深穿支血流也顯著減少，相應腦組織灌注嚴重減低，形成缺血灶[26]。

3.3 系統(tǒng)血壓 顱內灌注壓是系統(tǒng)血壓與顱內壓的壓差。系統(tǒng)血壓下降可以導致顱內灌注壓減低，原本低灌注區(qū)的腦組織血流進一步減少[27]。研究[28]發(fā)現，缺血性進展性卒中與血壓變化呈U型關系。當急性期收縮壓<150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時，收縮壓越低，缺血性進展性卒中發(fā)生率越高，可能原因為急性期低血壓使缺血腦組織處于低灌注狀態(tài)，進而使梗死體積擴大；當急性期收縮壓≥160 mmHg時，收縮壓越高缺血性進展性卒中的發(fā)生率越高，可能原因為收縮壓增高引起顱內壓增高，導致顱內灌注壓減低，導致顱內灌注進一步減少。此研究提示，缺血性卒中患者急性期收縮壓應控制在150～160 mmHg，最好不低于150 mmHg。Chung等[29]對565例急性缺血性卒中患者發(fā)病6 h、12 h、18 h、24 h及36 h的血壓進行監(jiān)測發(fā)現，進展性卒中組與非進展性卒中組收縮壓差異有統(tǒng)計學意義(P=0.036)，24 h內收縮壓每升高10 mmHg，進展性卒中的發(fā)生率增加20%。

通過影像學檢查發(fā)現缺血性卒中患者顱內灌注減低，可以幫助臨床醫(yī)師早期識別缺血性進展性卒中，積極控制相關危險因素，對防治缺血性進展性卒中有重要意義。

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國家自然科學基金(81471204)；推廣建立腦缺血隨訪檔案提高二級預防依從性(GA14C101-04)

150001哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一臨床醫(yī)院神經內科

李國忠

R743.3

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1004-1648(2017)01-0067-02

2015-11-09

2016-07-31)