進展性卒中的臨床診療進展

房文菊，龔亮，謝春明

·綜述·

進展性卒中的臨床診療進展

房文菊，龔亮，謝春明

進展性卒中是嚴重危及患者生命、影響臨床預后的一類腦卒中，是腦梗死死亡率增高的主要原因之一。在臨床工作中，往往因對該類疾病的認識不足，容易導致診斷及治療的延遲。因此，對于進展性卒中的早期預測、診斷及治療有著重要的臨床意義。近年來，隨著影像學的快速進步及幾項大樣本臨床試驗結果的公布，對進展性卒中的臨床診治有了新的進展。本文從進展性卒中的概念、危險因素、早期預測及診斷、預防及治療方面進行系統綜述。

1 進展性卒中的概念

目前進展性卒中尚無國內外統一的定義或診斷標準。在國內外的研究及報道[1-3]中，采用的相關概念包括進展性卒中、卒中進展、早期神經系統功能惡化(END)、早期復發缺血性卒中(ERIS)等。主要的分歧在于進展時間窗及病情進展嚴重度的界定。目前采用較多的診斷主要包括2004年歐洲進展性卒中工作組提出的進展性卒中診斷標準[4]：建議采用斯堪的那維亞評分(SSS)對神經功能缺失進行評估，對于意識水平、上下肢活動、眼球運動連續評分改變>2分或語言評分改變>3分的患者認為存在進展性卒中，3 d內進展的稱為早發進展性卒中，3～7 d內進展的稱為晚發進展性卒中。END一般定義為在卒中發生48 h或72 h內，NIHSS增加2分或4分以上[5-6]。在選擇評分量表時，SSS評分相對于NIHSS評分簡單，易于掌握，而簡化的標準卒中護士觀察表(SNOBS)便于護士進行判斷病情進展[7]。在實際工作中，很多研究者采用各自的標準，甚至診斷模糊化。因此，統一的定義及診斷標準仍需要盡快建立。

2 進展性卒中的診斷

2.1 進展性卒中的危險因素 從目前的研究[8-9]結果來看，所有的腦血管病危險因素均是進展性卒中的危險因素，包括年齡、肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、高纖維蛋白原血癥、低灌注狀態等，且發病時危險因素的控制情況與卒中進展相關。其次，發病時NIHSS評分高、感染、發熱、營養不良或其他并發癥均是進展性卒中的危險因素[10-11]。最近國內顱內動脈粥樣硬化研究組[12]對1996例卒中患者進行卒中進展危險因素分析發現，肺炎、分水嶺梗死、基底動脈狹窄或閉鎖是進展性卒中獨立的危險因素。第三，發病時的血生化免疫指標及影像學改變情況與卒中進展相關。目前多數研究[13]顯示，在卒中早期炎癥反應指標如C反應蛋白(CRP)、IL-6、TNF等的升高與卒中進展有關，但結果仍不一致。Seo等[14]的研究發現，發病時CRP水平升高與END相關。而Krarup等[15]的研究表明，血D2聚體、凝血酶原及CRP水平與卒中進展無關。最近。Kehoe等[16]發現，脯氨酸脫羧酶活性下降與卒中NIHSS評分及進展相關，特別是在發病24 h內下降。但各項血液生化指標在實際應用中的價值有限，主要是由于檢驗指標受患者基礎疾病及并發癥的影響較大，且特異性不高，隨著影像學技術的進步，神經影像學在早期評估進展性卒中的價值越來越明顯。

2.2 神經影像學在早期評估及治療中的價值 相對于血生化指標結果，神經影像學檢查結果更直觀、更及時，對于疾病的診斷及治療評估有不可替代的價值。首先，影像學結果可以明確判讀梗死部位、大小及演變情況，這些結果均可能預示進展性卒中的發生。發病12 h內頭顱CT掃描顯示局部低密度影、大腦中動脈高密度征是END的獨立預測因子[17]。DWI可超早期明確腦梗死病灶部位及大小，有助于識別卒中進展的潛在高危患者。研究[18]表明，腦梗死部位是進展性卒中獨立危險因素。一般來說，皮質下及放射冠區梗死進展性卒中發病率更高，可能由于深穿支動脈閉塞后缺乏側支循環供血，導致梗死范圍的擴大[19]。由于分水嶺梗死常為多發性梗死，伴有嚴重的大動脈狹窄，在發病早期病情常進展，血流動力學障礙及微栓子形成可能是其進展的機制，這在內分水嶺梗死患者中最常見[20]，因此，早期DWI成像顯示分水嶺區散在病灶，有助于預測進展性卒中的發生。對于皮質下或腦干梗死，梗死面積大小是卒中進展獨立危險因素[21]。在治療的過程中影像學復查的結果，有助于早期判斷腦水腫的形成及是否并發出血，對于卒中進展治療的調整有著重要作用。其次，影像學動脈硬化斑塊及血管成像診斷，可以在預示疾病演變及為早期血管再通提供幫助。隨著血管成像技術的進步，包括頸部血管彩超、TCD、CTA、MRA及DSA的應用，可以在發病前后清晰的顯示顱內外血管狹窄情況及探測微栓子形成情況，發現周圍血管代償情況，對于疾病嚴重程度及預后有重要提示意義。研究[5]表明，血管超聲檢測到的頸內動脈或近端大腦中動脈閉塞是進展性卒中獨立危險因素。Jeong等[22]研究發現，責任動脈的粥樣硬化及分支動脈梗死是單發皮質下小梗死早期病情進展的危險因素，而白質高信號、陳舊性腔梗及微出血與卒中進展無關。Lim等[23]采用高分辨率MRI監測基底動脈斑塊形成發現，基底動脈斑塊形成與腦橋梗死后運動障礙進展存在密切關系，提示高分辨率MRI可以用于早期腦橋梗死進展的預測。TCD、血管超聲可床旁檢查，具有方便及無創性的優點，而CTA、DSA可提供更為精確的大血管病變信息，為早期血管內干預提供支持。第三，特殊的影像學成像技術可以預示卒中病理生理過程，為超早期治療奠定基礎。彌散-灌注的不匹配(DPM)可明確提示缺血半暗帶的存在，可以為早期溶栓治療提供客觀依據，DPM亦可預測再灌注治療后的療效。研究[24]表明，DPM不匹配程度越大，從再灌注治療中的獲益也就越大，而DPM亦被證明是END獨立的危險因素。而近期的多中心回顧性研究[25]表明，基于灌注成像的血管內再灌注治療可以明顯提高前循環梗死的治療效果，臨床與DWI不匹配(CDM)指定入院時NIHSS評分>8分，但DWI顯示缺血體積<25 ml。研究[26]提示，CDM可能預測前循環梗死的早期神經功能惡化，為前循環梗死END最重要的危險因素。總之，影像學技術在診斷及治療進展性卒中的價值越來越明顯。

3 進展性卒中的預防

進展性卒中的出現多數時候不可避免，但在診治的過程中，及時準確的評估病情，預測可能出現的疾病進展，并且超早期治療能起到延緩疾病進展、改善進展性卒中預后的作用。首先，要避免醫源性加重因素，主要在于疾病的超早期必須保持腦灌注，避免過度降血壓、脫水、擴血管治療；其次，預防后積極處理并發癥，特別是卒中后肺炎的治療及營養支持治療，規范卒中診治流程，對于急性卒中患者，盡早完成相關檢查，采取合適治療，對病情變化的及時評估，根據病情盡早調整治療；第三，對于頸內動脈嚴重狹窄的患者，導致惡性卒中或進展性卒中可能性大，可在卒中發病前選擇性采用頸內動脈剝脫術或顱內支架植入術，可有效預防卒中的復發。

4 進展性卒中的治療

4.1 溶栓治療 在溶栓時間窗內有溶栓適應征的患者，盡可能選擇溶栓治療，特別是灌注成像結果顯示缺血半暗帶存在的情況下。對于已經出現的進展性卒中患者，沒有證據顯示溶栓可以改善預后。

4.2 抗血小板、抗凝治療 低分子肝素由于其安全性高，且抗凝活性及生物利用度高，在進展性卒中的治療中得到廣泛應用。研究[27]表明，發病24 h內至10 d內應用低分子肝素，可以減少早期神經功能惡化的發生率，特別是在后循環梗死中更顯著。但最近的一項缺血性卒中肝素治療薈萃分析[28]結果表明，對血栓栓塞事件的風險較高或出血事件風險較低時使用肝素治療并未獲益，該研究推薦相關指南適當修改卒中治療中常規或選擇性使用肝素的規定。在瑞典，對于進展性卒中肝素的使用率已從2001年的7.5%下降到2008年的1.6%[29]。對于進展性卒中患者，目前仍建議采用阿司匹林或聯合氯吡格雷進行抗血小板治療。近年來亦有采用新型抗血小板藥物替羅非班治療進展性卒中的報告，但僅在小血管閉塞的進展性卒中中顯示出療效[30]。而對于血管內治療的卒中患者聯合應用替羅非班增加出血風險，且不能改善再通率[31]。

4.3 神經保護藥物 2013年，Stroke雜志上一篇大型薈萃分析[32]結果表明，在急性卒中起病時的他汀治療可改善卒中預后。同年，美國卒中指南中明確推薦他汀用于缺血性卒中急性期治療，他汀的神經保護作用得到公認[33]。目前在應用的神經保護藥物還包括氧自由基清除劑、鈣離子拮抗劑及神經生長因子，但均缺乏大樣本隨機對照試驗的支持。

4.4 血管內治療 對于大動脈閉塞的急性卒中患者，機械取栓技術的發展給重癥卒中患者帶來了新的希望。一直以來，血管內治療相對于靜脈溶栓的優勢價值一直未得到證實。但2015年新英格蘭醫學雜志發表的一項大型前瞻性隨機對照試驗[34]的結果表明，發病6 h內的前循環動脈閉塞患者，可以靜脈溶栓后繼續給予血管內治療，聯合治療組在90 d mRS評分上優于單獨溶栓組，且安全性無差異。由于該項試驗顯示獲益，另兩項有關取栓裝置的試驗提前中止。因此，對于大動脈閉塞的重癥腦卒中患者，血管內治療有很好的應用前景，但目前尚無時間窗之外的血管內治療獲益的證據。

4.5 其他治療 低灌注引起的分水嶺梗死應給予擴容治療，增加腦血流量，維持血壓水平。對于大面積腦梗死，嚴重腦水腫往往是導致卒中進展的重要因素，因此建議在發病24 h后使用脫水劑，并持續使用7～10 d。對于嚴重腦水腫、中線偏移或腦疝形成的患者，根據病情可采用去骨瓣減壓手術，可降低死亡率。

總之，進展性卒中是急性腦梗死中較常見的一類疾病，近年來，進展性卒中的診斷及治療均有較大進展。在臨床工作中應加強學習，高度重視，及時觀察病情，結合神經系統體征及影像學檢查結果，及時采取合理的綜合治療方式，降低死亡率及改善遠期預后。

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廣東省天普基金(KF201408)

239200安徽省滁州市來安縣人民醫院神經內科(房文菊)；東南大學附屬中大醫院神經內科(龔亮，謝春明)

謝春明

R743

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1004-1648(2017)01-0072-03

2015-09-12

2016-03-24)