病案數字化掃描過程中對病案實體的安全管理

黃 惠

（江蘇省泰州市人民醫院，江蘇 泰州 225300）

在信息化時代，電子技術和網絡技術已經成為各行各業用來自身發展的有力工具，而電子病歷檔案就是電子信息化在醫療領域的必然產物，是醫院進行病例檔案保管的必然趨勢。但是由于電子信息化只是近十年來才出現的事務，而傳統的醫院病案管理模式是醫院需要以紙質病歷的形式保管患者的病歷至少30年。于是，各醫院再進行病案數字化的過程中，將傳統紙質病例進行掃描、歸檔就成為了一項重要的工作；病案數字化掃描過程中對病案實體的安全管理就成為一個重要的問題。本報告將對本院在進行傳統紙質病歷管理向數字化、電子化轉變過程中的關鍵問題——病案數字化掃描過程中有關病案實體的安全保護問題進行探討，并提出行之有效的對策與建議。

1 資料與方法

我醫院是泰州地區三級甲等醫院。分南院，北院，新區醫院。1996年～2010年，醫院每年收治患者數4萬多人，每年住院病案達4萬多份。2011年～2017年每年收治患者數高達10多萬，每年住院病案達10多萬份。隨著各方面的原因門診病房患者數劇增。病歷急劇增加，病案室病歷存檔30年的硬性規定。病案室病歷的存檔保存面臨很大的問題。1996年之前的病歷打包存放在一個庫房。隨時有患者因為拆遷、因為孩子出國出生證遺失，保險公司因公務需要調查歷史記錄、公檢法因工作需要調查病歷的客觀資料等等都無法實現。經常因為這些問題影響病案室工作人員的工作，不必要的醫患矛盾增多。在院領導的關心下，當務之急需要解決這些問題。醫院花高代價去上級醫院考察學習借鑒。不管是人力、財力上都投入了很多。在院領導的重視和指導下，我院和今創公司開展合作，引進今創團隊。把1996年～2012年的病案數字化掃描列入2016年醫院重要事件。今創團隊2016年5月份陸續進入我院病案室開始病案的掃描工作。病案通過先數字化掃描再打包存庫的步驟進行。至今病案數字化掃描工作已經取得了很大的進展。

2 結 果

掃描至現在，優勢與不足并存。優勢體現在：（1）現在患者來調閱復印之前的病案只要電腦里輸入患者的姓名要復印的客觀資料都很快打印出來；（2）掃描完的病歷打包入庫在很大程度上減輕了病案室庫房的負荷。（3）患者不管去南院，北院，新區醫院調閱復印客觀病歷都能第一時間實現。病案數字化掃描在今后的發展中，應該有更多的醫院能實現。不足之處體現在：今創團隊為節約人員工資掃描工作者非本院工作者，工作人員身份基本是社會無業人員，各方面素質參差不齊，掃描過程中難免會漏掃，錯掃，這成為一大隱患。另外由于種種原因，患者原始紙質病歷的保存和信息的安全也在一定程度上出現了問題，這需要引起我們的高度重視。

3 討 論

3.1 病案數字化掃描過程中對病案實體的安全管理問題

3.1.1 掃描人員素質參差，漏掃、錯掃成為隱患

我院將病案數字化掃描工作全權委托給金創公司抽調人員組成的金創團隊統籌進行，由于缺乏醫學專業人員，使得原始病歷掃描工作出現了一些問題。由于掃描工作的性質，金創團隊雇傭的人員大多文化素質較低，而且基本缺乏專業的醫療知識。在對我院1996年～2012年的病案數字化進行掃描的過程中，一方面由于原始紙質病歷的保管不太完善，導致在進行掃描的過程中，病案數字化之后的完整性值得商榷；另外原始紙質病歷全部由我院醫生手寫，在掃描過程中不可避免的出現了掃描錯誤，這導致病歷的可靠性打了一些折扣；再者，掃描人員自身認為掃描工作只是一件體力勞動，在遇到一些問題的時候，更是由于缺乏醫療知識，不能夠做出準確的判斷和處理，往往一帶而過，這使得病歷掃描出現了漏掃、錯掃等情況，造成了病歷數字化轉換過程中的問題。

3.1.2 患者個人隱私容易泄露

患者的病歷是患者個人隱私的一種形式，病歷作為患者因為拆遷、因為孩子出國出生證遺失，保險公司因公務需要調查歷史記錄、公檢法因工作需要調查病歷的客觀資料，毋庸置疑，需要嚴加管理。但是，醫院將病案室完全交給金創團隊進行病案的掃描，這在一定程度上造成了泄露患者個人隱私的客觀環境。不僅在當時，而且在數字化病案管理系統建立之后，也留下了患者病歷中患者個人隱私泄露的隱患。

3.1.3 紙質病歷的作用被忽視

紙質病歷轉換成數字化電子病歷，是為了提高我院的病歷的管理水平和日后病歷使用的效率，但是這并代表1996年～2012年的原始紙質病案就完全無用。這些原始紙質病案不僅不應該廢棄，反而更應該在掃描后進行歸檔，完全封存進行保管。但是在金創團隊掃描的過程中，出現了忽視原始紙質病歷作用，掃描后出現丟棄，不能妥善管理的情況。

3.2 病案數字化掃描過程中對病案實體的安全管理問題的解決對策

3.2.1 有責任心的專業人員進行統籌管理

為了解決金創團隊掃描人員素質偏低，解決病案數字化掃描過程中出現的漏掃、錯掃等情況，建議由醫院選派有責任心的專業人員進行統籌管理。一方面，由我院派出的專業人員可以在管理上進行安排，根據我院的實際情況進行統籌安排，例如某些疾病的病歷，不僅可以應對患者日后的需要，還可以對我院某些臨床實驗研究提供數據支持，對于這樣的病歷，就要盡可能的詳細、完整的進行掃描記錄，甚至建立專門的病歷數字化系統，便于日后的病歷數據的統計。另一方面，我院選派的醫學專業人員對我院有著較為全面、深刻的了解，所以，在進行病案數字化掃描的過程中，能夠深刻的認識到病歷保管的重要性，對病歷掃描工作起到監督的作用。同時當掃描工作遇到問題的時候，可以及時與院方進行及時、有效的溝通，盡快的找出解決的方案。

3.2.2 加強建立病歷信息保護工作

紙質病歷中通常包含有患者個人的基本信息，這是整個病歷掃描過程中極為重要但又是很容易被忽視的部分。在進行掃描的過程中，我院應與金創公司簽署保密協議，明確規定金創團隊在工作時不允許對患者個人信息進行任何形式的復制，例如用手機進行拍照，對患者個人信息進行仔細閱讀和議論等。具體措施可為：禁止金創團隊工作人員帶手機、相機等進入病案室，規范金創團隊的工作流程和工作時間等。同時要建立院方人員監督巡查制度，隨時監督今創團隊工作人員是否有違規行為的發生。切實的加強病歷信息的保護工作。

3.2.3 妥善處理紙質病歷

我院1996年～2012年的原始紙質病案在病案數字化之后因該妥善的保管。首先就是要從意識上確立，從醫院到今創公司，從醫院人員到今創團隊掃描工作人員，都要嚴格確立這種觀念。然后是在具體的管理和行動中，將紙質病歷進行統籌安排。需要按照科室、年份等相應標準對1996年～2012年的紙質病歷進行分類掃描，掃描完成后，按照病案室紙質病歷存管要求，選擇專門的儲藏室進行保管。在這一過程中，要保證紙質病歷的不遺失，不缺損。要對紙質病歷進行等級造冊工作，建立檢索目錄。

4 結 論

病案數字化掃描是病歷檔案電子信息化的必要過程，是醫院進行病例檔案保管的必要步驟。病案數字化的優點是很多的，其在安全性、完整性、共享性、分析性等方面都是紙質病歷所不能比擬的。但是由于病案數字化管理只是近些年才出現的事物，所以在這個轉變的過程中，我們不僅應該看到未來的優勢，還要立足當下，妥善的處理好病案數字化掃描過程中出現的問題，尤其是對病案實體的安全管理問題。我們在進行病案數字化掃描的過程中，要通過我們有效的管理和認真的態度，避免出現原始紙質病歷損壞、丟失，掃描過程中漏掃、錯掃，患者信息因為某些原因泄露的情況的缺陷。從容的度過病案數字化建立的階段，安全管理病案數字化掃描過程中的病案實體。

[1] 陳雄敏.論醫院數字化病案管理系統的智能應用[J].辦公室業務,2017,27(14):183-185.

[2] 楊淑芬.試論電子病案對醫院病案管理發展的推動作用研究[J].世界最新醫學信息文摘,2017,17(11):148-150.

[3] 李麒麟.數字化背景下醫院病案管理中存在的問題和解決對策探討[J].辦公室業務,2017,12(01):26-27.

[4] 張 燕.實施病案數字化翻拍處理技術提高病案科學化管理水平[J].檔案天地,2016,23(06):58-59.

[5] 方良欣,鄧群娣,蘇潤霞,謝 瓊.多院區病案號分派管理對病案歸檔上架的影響[J].中國病案,2016,17(05):24-26.