新生兒疾病編碼常見問題的原因及處理方法

蘇思黨，石 磊

（1.四川大學華西第二醫院病案管理科，四川 成都 610041；2.四川大學華西第二醫院編輯部，四川 成都 610041）

新生兒疾病編碼常見問題的原因及處理方法

蘇思黨1，石 磊2*

（1.四川大學華西第二醫院病案管理科，四川 成都 610041；2.四川大學華西第二醫院編輯部，四川 成都 610041）

本文通過對以字母P開頭的疾病編碼，即第十六章：起源于圍生期的某些情況，進行分析，找出新生兒疾病編碼常見問題的原因，提出處理方法和相應的建議、改進措施，以提高新生兒疾病ICD編碼的水平，確保病案信息的真實準確，為醫院管理水平的提升和臨床醫療、科研、教學的發展，提供堅實的基礎。

新生兒；疾病分類；ICD編碼

國際疾病分類（ICD）是世界衛生組織要求各成員國在衛生統計中共同采用的對疾病、損傷和中毒進行編碼的標準分類方法，是目前國際上通用的疾病分類方法。目前，廣泛使用的是國際疾病分類第10次修訂版，簡稱ICD-10，其全稱為“疾病和有關健康問題國際統計分類”，采用的是一個英文字母加上數字的表達方式，將疾病診斷和其他健康問題的描述轉換為編碼，從而易于對數據進行貯存、檢索和分析，實現數字化管理[1]。我們在實際應用中，由于圍生期的疾病，有著發病急重、病情復雜、覆蓋面廣、死亡率高的特點，甚至可能影響到患兒的兒童期，甚至成年期的健康，所以現代醫學對其的研究加深加快，診療方式日新月異，為了便于國際和國內的交流，為了滿足臨床醫療、科研與教學病案資料的信息提取，提升醫院自身的管理水平，對圍生期的疾病進行準確的編碼，是非常必要的。

1 相關的概念

為了保證疾病分類編碼的正確性，更好的為臨床、科研與教學服務，我們需要掌握相關的概念，便于我們更好地進行編碼工作。

圍生期：自妊娠第22整周（154天）開始，至出生后第7天結束；

新生兒期：自出生時起至出生后第28整天結束；

低出生體重兒：出生時體重＜2500 g；

很低出生體重兒：出生時體重＜1500 g；

極低出生體重兒：出生時體重＜1000 g[2]。

ICD-10的第十六章：起源于圍生期的某些情況，是屬于一般優先分類章，即在對圍生期和新生兒期的患兒的疾病分類時，優先于其他章節，編碼以字母P開頭。

2 常見的誤差編碼和疑難編碼分析及討論

在對我院2011～2013年新生兒科出院患兒病案首頁的臨床診斷的編碼及總結中，發現出院診斷編碼出現困難和誤差的有7426例，其中①臨床醫生書寫診斷不規范造成編碼困難的2967例，占39.95 %，②因編碼員的因素造成編碼失誤的2875例，占38.72%③因計算機疾病分類數據庫不全造成編碼困難的1011例，占13.61%，，④其他社會原因造成編碼誤差的573例，占7.72%，所以，臨床醫生和病案編碼人員對圍生期的相關概念理解不正確、書寫診斷時不規范、不按規則編碼，理解不正確、書寫診斷時不規范、不按規則編碼，是造成編碼誤差的主要成因，對病案信息的準確性產生了較大的影響[6]。

2.1 臨床醫生在填寫首頁診斷時，描述不規范、不準確，隨意性大，增加了編碼的難度，甚至誤導了編碼員編碼

例一，“捂熱綜合征”“保暖不當發熱”，不能查到相應的編碼，本病是由于過度保暖引發，正確的診斷描述應為“新生兒捂被綜合征”，編碼為P81.801；例二，“呼吸窘迫綜合征”，正確的描述應為“新生兒呼吸窘迫綜合征”優先編碼為P22.002，以區別于“成人呼吸窘迫綜合征”J80xx02[7]；例三，“頭皮水腫”也無對應編碼，查病歷是因分娩過程中，由于產道的擠壓而導致的新生兒頭皮產傷，正確的診斷描述應“產傷致新生兒頭皮水腫”或“先鋒頭””編碼為P12.802；例四，診斷為“腹瀉”，屬于描述不嚴謹。新生兒腹瀉有感染和非感染之分，非感染的新生兒腹瀉應編碼為P78.301，感染性的新生兒腹瀉，則需根據感染的病原體進行分類，編碼在A00-A09[8]。

2.2 由于計算機的疾病診斷字典庫不全，編碼員在編碼過程中過分依賴字典庫，又對本章疾病分類編碼的原則、步驟掌握不牢，造成編碼的誤差

例一，“低蛋白血癥”如為成人是屬于糖蛋白代謝紊亂，其編碼是E77.801，對于新生兒則是短暫性的代謝紊亂，編碼為P74.802；例二，“高血壓”應優先編碼為P29.201，區別于成人高血壓的編碼I10xx02；例三，“乳腺炎”，如果患者是新生兒，首先不能直接編碼為N61xx07，同時，還需注意非感染性的應歸為特發于胎兒和新生兒體被的其他情況，編碼為P83.401，而感染性的應歸為特發于圍生期的其他感染，編碼為P39.001。

2.3 因社會因素而導致的編碼錯誤

目前因為醫療付費體制的改革、醫療費用的社會保險制度不完善，以及醫患關系的不和諧，導致臨床醫生從醫院的利益和自身的安全問題考慮，在疾病的診斷描述上，給出不準確的診斷描述，例一，“頭顱血腫”，編碼員可能編碼S06.3，查病歷后，確定是因為產傷導致的腦室內出血，正確的編碼應為P10.201，例二，“鎖骨骨折”編碼為S42.001，需要查找損傷的原因，通過查閱病歷后發現是分娩過程中造成的，按照ICD-10的編碼原則，應描述為“產傷致新生兒鎖骨骨折”，正確編碼為P13.401

2.4 編碼員對醫學知識掌握不全以及工作責任心不強，從而導致的編碼失誤

例一，當新生兒出生時已滿37整孕周，體重達到2501—3999g，為正常新生兒，如果出生時已滿37整孕周，但體重只有900g，應該編雙碼：P07.001極低體重兒，和P05.101小于胎齡兒；例二，“有機磷中毒”誤編碼為T60.002，經過查閱病歷后發現是母親因為自身原因服用了敵敵畏而引發的新生兒疾病，應該編碼為P04.8；例三，醫生診斷描述為“嗜睡（母親服用安定）”應該編碼為P04.0，因為醫生已經特指了母親服用了安定片。

2.5 特殊的編碼

對于新生兒缺血缺氧性腦病的分類，雖然它的病因是新生兒窒息，但并不歸類于P21.001，正確的編碼是P91.601，歸類于新生兒的其他大腦障礙；另一個特殊的疾病編碼是新生兒濕肺，又稱為新生兒呼吸窘迫綜合征II型，所以編碼為P22.102.

3 建議和措施

3.1 編碼員方面

疾病分類是一門集多學科知識、技術性很強的專業，編碼員的素質是疾病編碼準確的關鍵。

3.1.1 加強編碼人員的專業技能的培訓

首先應該加強對編碼人員的專業技能的培訓，定期不定期參加國內、省內的ICD培訓班學習〔3〕，熟悉掌握疾病分類編碼的原則、步驟，參加編碼技能水平測試，獲取編碼證，持證上崗。

3.1.2 加強編碼員臨床醫學知識的學習

編碼員需加強臨床醫學知識的學習，了解各種新的診療技術，新的疾病名稱，才能更好地做好疾病分類工作〔4〕，并且要注意在日常工作中的經驗積累，能夠及時發現臨床診斷的問題，與臨床醫生保持良好的溝通，及時改正不確切的診斷描述，以減少編碼的誤差。

3.1.3 加強工作責任心

應加強工作責任心，培養認真負責的工作作風，對疑難的或不清楚的診斷，需要閱讀病案及查找相關文獻和資料，不能主觀臆斷和簡單的依賴計算機的疾病分類字典庫。

3.2 臨床醫師方面

臨床醫生完整的、規范的診斷描述，是保證疾病編碼準確的基礎。

3.2.1 簡歷完成管理體系

首先醫院應該建立一個完整的病案質量管理體系，科主任、主治醫師、質控醫師要嚴格審查下級醫師書寫的病歷，做到不合格病歷不出科室，在源頭上加以控制。

3.2.2 加強臨床醫生的ICD-10編碼認知

其次，我們應定期為臨床醫生舉辦ICD-10知識的培訓班，講解ICD-10編碼的規則和意義，特別是對于“三生”即：實習生、進修生、規培生，進行上崗前的強化訓練，促進醫生在書寫臨床診斷時具體、規范，符合ICD-10編碼要求〔5〕，避免診斷的隨意性和名稱不完整，以減少成人的編碼用于新生兒的疾病上的錯誤。

隨著現代醫學的迅速發展，各種新的診療技術、新的醫學診斷名詞（術語），層出不窮，病案管理人員要加強同行之間的交流學習，了解國際疾病分類的新動態，并且與信息科數據管理人員及時溝通，相互合作補充和完善計算機疾病分類數據庫的內容，以便更好、更準的做好疾病分類編碼工作。

[1] 胡 洋,李江英,宇翔,等.2008－2014年江西省5歲以下兒童死亡前保健服務利用情況分析[J].中國婦幼保健,2016,31(21)：4333-4335.

[2] 劉鳳岐,李 曄,于曉花,等.我國部分地區近年新生兒出生缺陷概況[J].中國地方病防治雜志,2015,30(6)：475-477.

[3] 范俊葉,孫來廣,范俊生,等.基于PDCA循環下編目工作的持續改進[J]中國病案,2014,15(2)：10-11.

本文編輯：王雨辰

R722.1

B

ISSN.2095-8242.2017.003.592.02

石 磊