“卓越計劃”下培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床技能的調(diào)查與研究〔1〕

孟彩霞，高穎，王琦，郭亞琴，侯麗娟

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

醫(yī)院·信息·管理

“卓越計劃”下培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床技能的調(diào)查與研究〔1〕

孟彩霞，高穎，王琦，郭亞琴，侯麗娟

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

目的：研究培養(yǎng)卓越醫(yī)生臨床技能的有效途徑以及培養(yǎng)中的常見誤區(qū)，尋找出一套行之有效、科學(xué)規(guī)范的“卓越式”教育模式。方法：在查閱相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷對山西醫(yī)科大學(xué)2 個“卓越醫(yī)生培養(yǎng)試驗班”60 名學(xué)生及140 名教師進行調(diào)查與訪談，經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析后獲取結(jié)果。結(jié)果：關(guān)于卓越醫(yī)生應(yīng)推廣的教學(xué)模式中“貫穿全程的臨床技能課程”同意度在學(xué)生和老師中均排第一位；“醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)中重要因素”學(xué)生認為應(yīng)當(dāng)為醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造實踐機會(48%)，而教師則認為開展病例教學(xué)對于臨床技能的培養(yǎng)更為重要(30%)；對于臨床技能及臨床習(xí)慣養(yǎng)成過程中的常見誤區(qū)，學(xué)生與老師們的調(diào)查結(jié)果相似。結(jié)論：卓越醫(yī)生的培養(yǎng)應(yīng)以醫(yī)學(xué)生時期的臨床技能教學(xué)為主，臨床技能的提升應(yīng)通過教學(xué)模式的改革，優(yōu)化課程設(shè)置，增加實踐機會等途徑實現(xiàn)，同時在培養(yǎng)過程中應(yīng)注意避免誤區(qū)。

卓越醫(yī)生；臨床技能；教學(xué)模式；誤區(qū)

2012年5月，教育部、衛(wèi)生部共同發(fā)文，正式啟動“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”(簡稱“卓越計劃”)，旨在優(yōu)化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)。該計劃現(xiàn)已成為醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育綜合改革的重要內(nèi)容，通過以學(xué)生時期培養(yǎng)其臨床技能與綜合能力為切入點，實現(xiàn)向“卓越醫(yī)生”的跨進應(yīng)是醫(yī)學(xué)院校教育改革所追求的目標(biāo)[1]。臨床技能是醫(yī)學(xué)生專業(yè)素養(yǎng)中的核心內(nèi)容，主要包括臨床操作能力、臨床思維能力、人文素養(yǎng)及溝通技能三方面素質(zhì)[2]。但是在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式下，臨床技能教學(xué)處于從屬地位，課程設(shè)置不合理，給予學(xué)生臨床實踐機會很少，再由于近年來醫(yī)患關(guān)系的緊張，學(xué)生考研找工作對臨床見習(xí)實習(xí)的忽視等原因都不同程度地影響到醫(yī)學(xué)生臨床技能的提升，這必然不利于卓越醫(yī)生的培養(yǎng)。現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育模式不能培養(yǎng)出社會迫切需求的卓越醫(yī)生，這一矛盾決定了醫(yī)學(xué)教育不能再局限于理論基礎(chǔ)教學(xué)，而更要重視臨床技能的培養(yǎng)。加強醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育改革的客觀需要，也是實施“卓越計劃”中的關(guān)鍵步驟。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我校以“卓越計劃”實施為契機，在2014級五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中選拔兩個班組成“卓越醫(yī)生培養(yǎng)試驗班”。計劃通過兩個試驗班嘗試推行新的理念，新的課程設(shè)置，打破臨床技能教學(xué)的從屬地位，將“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”構(gòu)架引入該班。本次調(diào)研便是以卓越班60 名學(xué)生與140 名教師為調(diào)查對象開展的。

1.2 調(diào)查方法

查閱相關(guān)文獻資料，對本研究領(lǐng)域的資深專家進行訪談，了解國內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)技能教育的現(xiàn)狀以及相關(guān)研究的學(xué)術(shù)成果，在此基礎(chǔ)上自行設(shè)計了調(diào)查問卷對學(xué)生與教師分別進行調(diào)查，了解其看法、觀點并廣泛征求意見。

2 結(jié) 果

在“培養(yǎng)卓越醫(yī)生應(yīng)推廣的教學(xué)模式(多選)”統(tǒng)計中，學(xué)生同意的模式依次為：貫穿全程的臨床技能課程(23%)、全程臨床導(dǎo)師制(23%)、基于器官系統(tǒng)的課程整合(20%)、基于問題的教學(xué)方法(16%)、融入實踐的醫(yī)學(xué)人文課程建設(shè)(16%)；教師同意的模式依次為：貫穿全程的臨床技能課程(25%)、基于問題的教學(xué)方法(19%)、全程臨床導(dǎo)師制(17%)、基于器官系統(tǒng)的課程整合(15%)、融入實踐的醫(yī)學(xué)人文課程建設(shè)(14%)。其中“貫穿全程的臨床技能課程”在學(xué)生和老師調(diào)查中均排第一位。“醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)中重要因素”調(diào)查中大部分的學(xué)生認為應(yīng)當(dāng)為醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造實踐機會(48%)，其次為開展病例教學(xué)(28%)、明確臨床操作具體內(nèi)容和量化標(biāo)準(zhǔn)(11%)、規(guī)范臨床科室教學(xué)和管理(10%)、培養(yǎng)臨床技能同時注重心理培養(yǎng)(3%)；而更多的教師則認為開展病例教學(xué)對于臨床技能的培養(yǎng)更為重要(30%)，其次為規(guī)范臨床科室教學(xué)與管理(21%)、為醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造實踐機會(19%)、明確臨床操作具體內(nèi)容和量化標(biāo)準(zhǔn)(18%)、培養(yǎng)臨床技能同時注重心理培養(yǎng)(12%)。臨床技能及臨床習(xí)慣養(yǎng)成過程中的常見誤區(qū)在學(xué)生群體調(diào)查中排前三位的依次為：懶于思考(27%)、忽視基礎(chǔ)操作(26%)、熱衷操作而忽視臨床思辨培養(yǎng)(26%)；在教師調(diào)查中排前三位的依次為：懶于思考(28%)、忽視基礎(chǔ)操作(27%)、忽視醫(yī)患交流(24%)。更多的學(xué)生與老師認為臨床技能及臨床習(xí)慣養(yǎng)成過程中要特別注意獨立思考能力的培養(yǎng)，避免進入培養(yǎng)誤區(qū)。

3 討 論

3.1 加強臨床技能教學(xué)是卓越醫(yī)生培養(yǎng)中關(guān)鍵一環(huán)

從調(diào)查的結(jié)果中看到，更多的學(xué)生與教師認為貫穿全程的臨床技能教學(xué)是培養(yǎng)卓越醫(yī)生更好的途徑。通過“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的課程設(shè)置，堅持臨床技能培養(yǎng)全程不斷線，從而提升醫(yī)學(xué)生臨床基本技能與思維能力，以具備卓越醫(yī)生的核心素質(zhì)[3]。國外醫(yī)學(xué)教育在此方面有很多成功的經(jīng)驗值得借鑒。美國醫(yī)學(xué)院校早在20世紀60年代便全面推出“核心課程”的教學(xué)規(guī)劃，縮減基礎(chǔ)課程，增加選修及實踐課的比例，哈佛大學(xué)將選修課的課時由4個月增至17個月，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程由原來的2 年縮減至1 年半，臨床課程由1 年半減至10個月，將核心課程以外的時間安排為選修或?qū)嵙?xí)課程[4]。如此極大地延長了實踐與技能教學(xué)時間，有效提升了醫(yī)學(xué)生臨床技能與專業(yè)素養(yǎng)，也是美國醫(yī)學(xué)院校成功培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)生的重要原因。

3.2 通過多種途徑培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床技能

3.2.1 優(yōu)化教學(xué)模式，改革課程結(jié)構(gòu)

我國目前的醫(yī)學(xué)教育課程是以學(xué)科為中心的教學(xué)模式，這種課程結(jié)構(gòu)存在專業(yè)劃分過細的弊端，理論課程設(shè)置過多，技能教學(xué)課時少，負擔(dān)過重的學(xué)生在長期應(yīng)付理論考試過程中就會逐漸形成一種死記硬背的封閉式學(xué)習(xí)模式[4]。這種模式不利于學(xué)生臨床綜合素質(zhì)的提升，不利于培養(yǎng)社會需求的卓越醫(yī)生。因此，優(yōu)化教學(xué)模式是醫(yī)學(xué)院校亟需面對與研究的課題。在本次“醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)重要因素”的調(diào)查中，教師與學(xué)生分別以教育和被教育者層面給出不同答案，更多的教師(30%)同意“開展病例教學(xué)”，而近半數(shù)學(xué)生(48%)認為“為醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造實踐機會”是提升臨床技能的重要因素。結(jié)果的差別反映出教育者對于亟需優(yōu)化教學(xué)模式的訴求以及學(xué)生對于實踐機會的渴望。醫(yī)學(xué)生初入臨床，經(jīng)驗欠缺，臨床見解、思維尚不深刻，病例教學(xué)可以打破現(xiàn)有的課本學(xué)科框架，整合零碎的知識點，綜合體現(xiàn)為橫向串聯(lián)各學(xué)科、各器官系統(tǒng)，縱向展示疾病發(fā)生發(fā)展過程的整體案例。病例教學(xué)既可以體現(xiàn)在課堂上，選用經(jīng)典病例，以授課方式教學(xué)，也可以運用至臨床實踐技能培訓(xùn)中，以標(biāo)準(zhǔn)化患者(SP)為基礎(chǔ)，由學(xué)生實際操作處理。學(xué)生在病例分析與處理的過程中，逐漸提升其臨床診斷思維、實際操作與處理能力。美國高等醫(yī)學(xué)教學(xué)改革歷經(jīng)了以學(xué)科為中心、以“器官-系統(tǒng)”為基礎(chǔ)、以問題為中心(PBL)、以臨床病例表現(xiàn)為基礎(chǔ)的五種模式[5]。國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校應(yīng)參考學(xué)習(xí)國外醫(yī)學(xué)教育改革經(jīng)驗，結(jié)合實際情況，優(yōu)化教學(xué)模式。此外，教學(xué)過程中應(yīng)明確臨床操作具體內(nèi)容和量化標(biāo)準(zhǔn)，建立起基于SP、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)的臨床技能考核評級體系[6]，從而有效提升學(xué)生參與臨床技能培訓(xùn)的積極性。

3.2.2 增加學(xué)生實踐機會，規(guī)范臨床實習(xí)

實踐活動對于提升臨床技能的重要性不言而喻，學(xué)生在實踐活動中將理論知識還原至具體操作，從而獲得更深的印象與理解，同時還能鍛煉其實際動手能力、臨床思維以及團隊協(xié)作能力。目前大多數(shù)的醫(yī)學(xué)院校提供學(xué)生的實踐機會并不多，且主要以后期的臨床見習(xí)、實習(xí)等方式進行，但是由于近年來醫(yī)患關(guān)系的緊張，科室教學(xué)管理的不規(guī)范、學(xué)生考研找工作的沖突等原因[2，7]，學(xué)生后期的實習(xí)時間不充足，效果大打折扣。醫(yī)學(xué)是實踐性很強的學(xué)科，缺乏實踐必然影響到臨床技能的提升，不利于學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，因此，增加學(xué)生實踐機會顯得尤為重要。醫(yī)學(xué)院校應(yīng)充分挖掘校園、社區(qū)、醫(yī)院科室資源，建立實踐基地，開設(shè)早期接觸臨床、貫穿全程的實踐課程，比如開展校園技能大賽、學(xué)術(shù)辯論會、專題講座等活動，幫助學(xué)生掌握體格檢查、外科操作、心肺復(fù)蘇等基本的臨床技能；開展社區(qū)義診、醫(yī)院志愿者等活動，讓學(xué)生提前體驗臨床診療，或以志愿者身份參與醫(yī)院醫(yī)護服務(wù)工作，增加感性知識與人文關(guān)懷；在后期的臨床見習(xí)實習(xí)中，應(yīng)要求嚴格的輪轉(zhuǎn)制度，規(guī)范科室管理，并通過開展形式多樣的科室活動，如模擬患者、教學(xué)查房、病例討論等激發(fā)學(xué)生實習(xí)的積極性。

3.2.3 培養(yǎng)過程中注意規(guī)避誤區(qū)

臨床技能及臨床習(xí)慣養(yǎng)成過程的常見誤區(qū)統(tǒng)計中，“懶于思考”在學(xué)生與教師調(diào)查中均排第一位，其次為“忽視基礎(chǔ)操作”、“熱衷操作而忽視臨床思辨培養(yǎng)”、“忽視醫(yī)患交流”等。針對以上誤區(qū)，臨床技能培養(yǎng)中應(yīng)特別注意以下幾點：第一，臨床技能培養(yǎng)過程中，應(yīng)鼓勵學(xué)生多看、多想、獨立思考，帶著問題去學(xué)習(xí)；教師應(yīng)充分扮演好“引導(dǎo)者”身份，避免對學(xué)生進行知識灌輸，注意培養(yǎng)學(xué)生發(fā)散性臨床思維、創(chuàng)新意識以及發(fā)現(xiàn)、分析問題的能力。第二，培養(yǎng)過程應(yīng)循序漸進，從基礎(chǔ)操作訓(xùn)練開始，不能好高騖遠，對一些基礎(chǔ)操作要求熟練、精確掌握。第三，注意人文素質(zhì)教育，通過增設(shè)人文社科課程，強化醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德與醫(yī)患溝通能力，培養(yǎng)學(xué)生關(guān)愛患者、尊重生命的職業(yè)操守。

總之，加強醫(yī)學(xué)生臨床技能教育符合“卓越計劃”下現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育改革的需要，也是培養(yǎng)“卓越醫(yī)生”過程中的關(guān)鍵一環(huán)，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)從改革教學(xué)模式，優(yōu)化課程設(shè)置，創(chuàng)造實踐機會等多方面著手，同時注意規(guī)避誤區(qū)，全力打造新時期下具備良好臨床技能的卓越醫(yī)生。

[1]馬靜，楊麗莎，梁志清.淺析“卓越醫(yī)師”的教育培養(yǎng)[J].科教文匯，2012(2)：138-160.

[2]谷依學(xué)，王漢群，康穎，等.加強醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)的探索與實踐[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2007，15(3)：534-535.

[3]楊棉華，何萍，鄭少燕，等.國際化視野下卓越醫(yī)生培養(yǎng)的探索與實踐[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013(1)：1-4.

[4]張艷榮.20世紀后半葉美國高等醫(yī)學(xué)教育改革歷程[J].中華醫(yī)史雜志，2006，36(1)：33-37.

[5]黃蕾，蔡巧玲.影響醫(yī)學(xué)生臨床技能提高的因素分析及解決方法探討[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2008，16(3)：565-567.

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2017-06-17

(本文編輯：張榮梅)

Investigationandresearchonthetrainingofclinicalskillsofmedicalstudentsunderthe"ExcellentPlan"

MENG Caixia，GAO Ying，WANG Qi，GUO Yaqin，HOU Lijuan

(The Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China)

Objective：To explore the effective ways of training clinical skills of excellent doctors and the common misunderstandings in training process，find out a set of effective，scientific and standardized "excellence"education model.Methods：Based on the study of relevant references，60 students and 140 teachers of "Excellent doctor training test class" from Shanxi Medical University were investigated and interviewed with a self-designed questionnaire，the result was got after statistic analysis.Results：About "excellent doctor should promote the teaching mode"，the degrees in "throughout the whole course of clinical skills courses" of the students and teachers ranked first.About "the important factors of the clinical skills training of medical students"，students argued more practice opportunities should be created for medical students (48%)，and more teachers suggested case teaching was more important for clinical skill training (30%).As to the common errors in the process of clinical skills and clinical habits，the results of students and teachers are similar.Conclusion：The clinical skills training during medical students period is the key for cultivating excellent doctors.The improvement of clinical skills should be realized through reforming the teaching mode，optimizing the curriculum，increasing the practical opportunities and so on.More attention should be paid to avoid misunderstandings during the training process at the same time.

excellent doctor；clinical skills；teaching model；misunderstanding

R642

B

1671-8631(2017)12-0965-03

〔1〕本課題為山西省教育廳立項項目

孟彩霞(1963— )，女，山西省太原市人，碩士學(xué)位，高級經(jīng)濟師，主要從事教學(xué)管理工作。