超肩反折石膏托外固定技術在兒童肱骨髁上骨折的應用

劉彥群，張保健

（延邊大學附屬醫院，吉林 延吉 133000）

針對一些不足，本院2010年5月～2015年3月，采用手法復位，應用超肩反折石膏托外固定技術，治療兒童肱骨髁上骨折36例患兒，取得滿意的療效，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年5月～2015年3月本院收治的行保守治療的肱骨髁上骨折患兒（GartlandⅠ、ⅡA型）36例，通過臨床查體與影像學檢查，確定肱骨髁上骨折診斷成立，其中男孩20例，女孩16例；骨折發生在左側19例，右側17例；年齡3-14歲，平均年齡7.3歲，所有患兒及家長均被告知本臨床觀察的必要性，均知情同意并愿意配合隨訪。

1.2 方法及石膏固定技術

骨折復位前予以利多卡因局部麻醉，待麻藥生效，術者憑臨床經驗復位，全過程注意手法輕柔，適可而止，不可使用暴力或過度推擠，避免鉸鏈結構遭受破壞，人為造成骨折分型改變，復位時遵循橈側嵌插，尺側分離，尺偏型矯枉過正成輕度橈偏，橈偏型不矯枉過正的原則[3]。復位后，助手將按照患兒健側長度測量好高分子石膏長度，內部墊石膏棉防止摩損患兒皮膚。依次用繃帶固定石膏，石膏遠端可以到患兒掌指關節，肘關節屈曲90°，前臂中立位，石膏近端從外側包繞肩關節并超過肩關節，向內延伸至肩胛岡和鎖骨近端皮膚處再向外反折2.0～3.0 cm，局部成角鉤狀，用繃帶經過角鉤石膏反折處將超肩部分石膏與健側腋下環繞固定，注意松緊適宜，注意肘關節處繃帶予以“8”字形纏繞給予肘關節腫脹的空間和穩定肘關節屈曲角度，預防骨筋膜氏綜合癥。繃帶通過石膏近端反折塑形的“角鉤”型為支點，與對側腋窩進行有效固定，防止石膏在固定過程中由于患兒多動和重力作用石膏近端松動、脫落，保證在治療期間起到長期穩定、舒適、固定在位。但要注意石膏通過患兒肩部后緣的塑形，應該平整舒適，盡量消除患兒平躺入睡時石膏所帶來的不適感。用膠布封閉石膏邊緣，以防磨傷皮膚。石膏固定到掌指關節處，不影響患兒的手指日常活動，增加了肌肉泵的收縮次數利于消腫和止痛。復位、固定后再次復查標準正、側位X線，如骨折復位不佳應及時調整，如位置滿意并詳細告知監護人密切注意患肢腫脹情況、傷肢末梢血循情況、手指膚溫、膚色以及感覺、活動情況及被動活動痛的情況，以防止和及時發現由于壓迫神經血管產生癥狀及嚴重的并發癥如Volkman攣縮等[4]。

2 結 果

36例患兒均隨訪1年以上，所有病例在門診定期隨訪期間，進行X線拍片后觀察骨折復位、固定、愈合情況。復位滿意標準：標準正位X線Baumann角小于81°，標準側位X線肱骨前緣線經過肱骨小頭中心。在手法復位石膏固定4～6周，達到骨性愈合標準后立即拆除超肩反折石膏托外固定，輔導監護人對患兒肘關節進行功能鍛煉。根據Flynn的臨床功能評定標準進行評價，其中優32例，良3例，可1例，差0例。優良率達到97.2%。

3 討 論

當前臨床上對兒童肱骨髁上骨折治療方案基本已達到共識，具體根據Gartland分型采取的治療方法大致可分為有手法復位石膏外固定、閉合復位經皮克氏針內固定外加石膏托外固定以及切開復位克氏針內固定外加石膏托或夾板外固定[5]。目前治療原則基本遵循盡量早期達到解剖復位、最大限度地減少創傷、避免并發癥和達到良好的關節功能。

兒童肱骨髁上骨折較嚴重的并發癥就是肘關節內翻畸形。通過臨床觀察研究，發現復位后的固定方式與肘內翻關系密切，并指出有效的石膏外固定可以有效預防肘內翻的發生。他認為可能的原因是：（1）前臂旋前時，肘外側肌肉及韌帶緊張，使得肘部平衡力傾向外側，從而改變骨折斷端合力向內的不利情況；（2）旋前時橈骨交叉于尺骨上，橈骨頭位置略被抬高，壓迫尺骨而使尺偏得到部分糾正。盡管如此，Ullah等[6]則認為，旋后位更符合生物力學特性，旋后時橈骨頭與肱骨小頭兩者相互作用，阻止再度尺偏。王國平等[7]利用微力傳感器進行力學測試時發現，前臂旋前位固定時，伸肌的張力增高，使得壓力聚集于肘部橈側，穩定的石膏托固定有利于避免肘關節內翻畸形。通過研究發現，兒童肱骨髁上骨折旋前位固定和旋后位固定肘內翻發生率和提攜角減小角度均無差異，可能與石膏托外固定有關。

常規石膏托固定為了達到治療效果，要求石膏托通過并固定骨折端的遠、近關節。肱骨髁上骨折其近端關節為肩關節，但由于傳統石膏固定技術所限，石膏近端固定常只能達到肱骨近端，即肩關節遠端，因此常規石膏托很難達到固定要求，同時又由于患者年幼，治療配合性較成人差，進而在一定程度上影響固定效果。本組應用作者改進的超肩反折石膏托外固定技術，石膏能夠通過肱骨髁上的近端肩關節，并達到有效固定。本組36例患兒，根據Flynn的臨床功能評定標準進行評價，其中優32例，良3例，可1例，差0例。優良率達到97.2%，臨床效果滿意。

本組采用超肩反折石膏托外固定技術治療兒童肱骨髁上骨折，是依據物理力學原理、骨折固定原理和石膏外固定原理，在傳統石膏托外固定技術基礎上進行技術改進，從而增加了兩個技術要點：1、將石膏托近端延長超過肩關節。2、把近端超肩部分反折形成一個鉤狀的固定力學支點。本技術克服了以往兒童肱骨髁上骨折石膏固定范圍不夠、固定不牢固、固定方式繁瑣不舒適的弊端和不足。同時本技術具有操作簡便，易普及、安全有效等特點。超肩反折石膏托外固定技術是在掌握臨床各種類型骨折的診斷、治療基礎之上總結、積累而成，已在我院范圍內應用研究，取得一定的臨床研究效果。

綜上所述，超肩反折石膏托外固定技術是在傳統石膏外固定基礎之上改進而成，符合固定原理和固定要求，本項技術操作安全、簡便、有效，值得在臨床上繼續推廣、研究。

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[2]何思君,宋迎紅.中醫正骨手法治療小兒肱骨髁上骨折臨床分析[J].中國實用醫藥,2014,9(25):109-110.

[3]樂國平,張 明.兒童肱骨髁上骨折治療方法與預后結構及功能重建的關系[J].中國組織工程研究與臨床康復,2008,12(7):1209-1212.

[4]葉永亮,尚如國,王廣偉,等.手法復位小夾板與石膏固定兒童伸直型肱骨髁上骨折療效的meta分析[J].山西中醫,2015,31(10):7-10,16.

[5]楊德盛,李忠偉,金格勒,等.切開復位多針內固定治療兒童骨痂形成晚期Ⅲ型肱骨髁上骨折[J].中華創傷雜志,2013,29(10):966-969.

[6]Ullah I,Khan LA. Results of conservative treatment of displaced extension type supracondylar fractures of humerus in children[J].2011,148(1):60-65.

[7]王國平,張玉柱,王人彥,等.屈肘前臂旋前位整復固定治療肱骨髁上骨折120例[J].中國骨與關節損傷雜志,2002,17(2):150-151.