19例老年重癥中暑的搶救與護(hù)理

夏繼娟

（江蘇省高郵市人民醫(yī)院急診科，江蘇 揚(yáng)州 225600）

中暑是高濕、高溫環(huán)境中人體體溫調(diào)節(jié)中樞功能發(fā)生障礙、汗腺功能出現(xiàn)衰竭以及水、電解質(zhì)喪失過多而引起的以中樞神經(jīng)和（或）心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的急性臨床綜合癥。

重癥中暑有三種類型：熱痙攣、熱衰竭、熱射病。熱射病是中暑最嚴(yán)重的類型[1-2]。

重癥中暑患者起病急、病情變化快、預(yù)后差、若搶救不及時，死亡率較高，可達(dá)10%～50%。揚(yáng)州地區(qū)2017年7月7日入伏以來，持續(xù)高溫天氣，氣溫均高于37℃，最高達(dá)40℃，導(dǎo)致中暑患者驟增，特別是年老體弱者。2017年7月我院急診科共收治老年重度中暑患者19例，臨床表現(xiàn)有：昏迷、高熱、抽搐、心率失常、休克。現(xiàn)將搶救護(hù)理體會報告如下。

1 一般資料

此次研究目標(biāo)為收治的老年重度中暑病人19例，男性11例，女性8例，年齡61～96歲，平均77.5歲。

2 急救與處理

1）立即將患者送往搶救室，搶救室空調(diào)溫度設(shè)置為20～22℃，幫助患者脫去外衣，使其取平臥位臥床休息。

2）迅速降溫是搶救重度中暑患者的關(guān)鍵，降溫速度影響預(yù)后。一般于1 h之內(nèi)促使直腸溫度降低到38℃左右[3]。依據(jù)綜合降溫措施，具體如下。

（1）物理降溫：①將患者安置在20～22℃的空調(diào)室內(nèi)，促使輻射散熱增加；②用冰袋或冰帽放于患者頭部降溫；③使用電子冰毯全身降溫，設(shè)置水溫為4～15℃，用干毛巾保護(hù)皮膚，注意防止冰水浸濕床單元；④在患者頸部、腹股溝等大血管走行處放置冰袋，每隔20～30 min移動一次冰袋。注意保護(hù)男性患者的陰囊，觀察并記錄放置冰袋處的皮膚色澤及溫度，防止凍傷；⑤用冰水或30%的酒精擦拭患者全身皮膚；⑥在降溫的過程中，用力按摩患者的軀干和四肢，可以防止周圍血管收縮及血液淤積，可使血液循環(huán)加速，使散熱加速。

（2）藥物降溫：在對患者實(shí)施物理降溫基礎(chǔ)上予以藥物降溫。①氯丙嗪25～50 mg加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注1～2小時，氯丙嗪具有調(diào)節(jié)體溫中樞，使血管擴(kuò)張、松弛肌肉、降低機(jī)體耗氧量的作用，可用于協(xié)助物理降溫。因氯丙嗪擴(kuò)張血管的作用，故在用藥過程中應(yīng)注意監(jiān)測血壓，當(dāng)血壓下降應(yīng)減慢滴注速度或停藥，血壓明顯下降應(yīng)匯報醫(yī)生使用升壓藥。可將非那根25～50 mg與氯丙嗪一起合用；②激素類藥物的使用，激素降溫作用較快，還可維持血壓，并防止患者發(fā)生休克。可用地塞米松10 mg靜脈推注，根據(jù)病情30 min后可重復(fù)注射，也可用5%葡萄糖注射液加氫化可的松200 mg靜脈滴注；③納洛酮在搶救重度中暑時有明顯的降溫、促蘇醒、升血壓等效應(yīng)，可靜脈注射0.4～1.2 mg，30～60 min重復(fù)使用一次。

3）保持患者呼吸道的暢通，昏迷者使其頭偏向一側(cè)，及時清理其呼吸道分泌物，以防誤吸或嘔吐窒息，必要時予以吸痰，給患者吸氧4～6 L/分，對呼吸微弱者，通知麻醉科氣管插管，予機(jī)械輔助通氣，監(jiān)測動脈血?dú)庾兓鶕?jù)病情及時調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)。

4）維持患者循環(huán)功能，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。為患者建立靜脈通道1-3路，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液、擴(kuò)容、強(qiáng)心、糾正酸中毒等處理。這19例老年重度中暑患者，在擴(kuò)容的同時還需注意輸液滴速，因其年老體弱，中暑時心臟儲備能力更差，易發(fā)生急性心力衰竭或急性肺水腫，使用心電監(jiān)護(hù)儀動態(tài)監(jiān)測患者的血壓、心率、指脈氧和心電圖的變化，必要時監(jiān)測中心靜脈壓，留置有創(chuàng)動脈壓以指導(dǎo)補(bǔ)液，及時發(fā)現(xiàn)、匯報、處理病情變化。

5）控制血糖：無論患者是否患有糖尿病，重癥中暑患者血糖增高十分常見，需動態(tài)監(jiān)測血糖，減少波動，維持血糖在合理范圍內(nèi)。

6）密切觀察病情變化

（1）降溫效果的觀察：①密切監(jiān)測患者的體溫，因直腸溫度穩(wěn)定而且準(zhǔn)確，故每隔10～15 min測量一次肛溫，根據(jù)體溫的變化調(diào)整降溫措施；②注意觀察患者的末梢循環(huán)情況，以確定降溫效果；③患者發(fā)生呼吸抑制、血壓下降、深昏迷時停用藥物降溫；④當(dāng)患者體溫降至38℃時，即可終止降溫措施，但要繼續(xù)監(jiān)測，防止體溫再次回升。

（2）加強(qiáng)并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)與觀察：①密切監(jiān)測患者的神志、瞳孔、生命體征的變化，盡早發(fā)現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、急性心力衰竭、呼吸衰竭、急性肺水腫、腦水腫、DIC等征象；②監(jiān)測水、電解質(zhì)、酸堿失衡情況。③監(jiān)測血常規(guī)、凝血酶原時間等生化指標(biāo)。

7）做好基礎(chǔ)護(hù)理：（1）皮膚護(hù)理：昏迷或采用冬眠療法的患者，因其不能自主翻身活動，且物理降溫易導(dǎo)致床鋪潮濕，老年患者皮膚彈性差、抗壓能力降低，使患者受壓部位易發(fā)生壓瘡，因此應(yīng)保持床鋪清潔、干燥、平整，定時為患者翻身，對受壓部位局部按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡發(fā)生；（2）口腔護(hù)理：昏迷患者每日口腔護(hù)理四次，清醒者協(xié)助其刷牙、漱口；（3）會陰護(hù)理：每日清洗會陰部bid，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生。

8）心理護(hù)理：實(shí)施呼喚療法[4]。老年人對親情的依賴尤其強(qiáng)烈，護(hù)士進(jìn)行各項治療、護(hù)理操作時，均呼喚病人，向其解釋操作目的等，指導(dǎo)鼓勵家屬多與病人溝通交流，以刺激病人意識，感受親人的關(guān)懷，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)早日康復(fù)。

3 結(jié) 果

19例老年重癥中暑患者成功救治17例，死亡1例，放棄治療1例，救治成功率89.5%。

4 討 論

本文19例患者，平均年齡77.5歲，有14例合并有不同程度的慢性疾病，其中合并高血壓病5例，合并腦梗死5例，合并心功能不全2例，合并糖尿病1例，合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例，既往體健5例。夏季氣溫高，濕度大，而老年人體弱多病，患有心、肝、腎等慢性基礎(chǔ)病，對高熱的適應(yīng)能力差，極易發(fā)生中暑。對于老年中暑患者需注意：（1）以預(yù)防為主，夏季需要做好防暑衛(wèi)生宣傳教育工作，對老年人進(jìn)行防暑降溫知識的普及；改善年老體弱患者以及慢性病患者的居住環(huán)境；對于存在年老體弱者、慢性心血管病患者盡可能不進(jìn)行高溫作業(yè)，避免在烈日下進(jìn)行活動，防止正午外出活動，及時補(bǔ)充液體，用含鎂、鉀、鈣鹽防暑飲料進(jìn)行合理飲用[5]。（2）入院之后醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確了解老年重癥中暑患者病史以及意識長度，快速排除昏迷情況。對重癥中暑患者采取及時有效的搶救護(hù)理措施是緩解患者病情、促進(jìn)康復(fù)的關(guān)鍵。所有重癥中暑患者均進(jìn)入急診綠色通道，大大縮短就診時間，盡早接受多種聯(lián)合治療方法。中暑病人體溫越高，持續(xù)時間越長，對機(jī)體的損害越重，因此早期快速降溫是搶救重癥中暑患者的首要任務(wù)。迅速采用多種降溫措施將患者中心體溫盡快降低，及時實(shí)施補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、擴(kuò)容以及多臟器功能支持等護(hù)理，盡可能降低器官的損害，可以提高搶救成功率，達(dá)到改善預(yù)后的目的。

[1] 劉淑紅,王文娟,亢宏山,等.重癥中暑并發(fā)多器官功能障礙綜合征預(yù)后影響因素的分析[J].臨床肺科雜志,2012,17(6):971-973.

[2] 蔣國欽,李 明,邢 超,等.2008至2014年紹興市高溫中暑流行病學(xué)特征[J].中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志,2016,34(2):131-133.

[3] 沈鳳娟,張建玲.重癥中暑19例救治體會[C].山東病理生理學(xué)會危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會第九屆學(xué)術(shù)大會暨山東省醫(yī)師協(xié)會急救醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會第四屆學(xué)術(shù)大會論文集.2013:485-486.

[4] 任 屹,張 雷,周 新,等.老年中毒性菌痢誤診為中暑1例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2012,12(15):3792.

[5] 胡 強(qiáng),汪宏云,段民屹,等.熱毒寧注射液治療老年熱射病的療效觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2017,21(13):171-173.