重視腹外疝的臨床診治進展

楊 武

（南寧市武鳴區婦幼保健院，廣西 南寧 530100）

疝是比較常見的外科疾病，多發生于腹部，以腹外疝較為常見。自1884年巴西尼明確解剖關系后，疝修補術至今已經有120多年的歷史，其治療方式經歷了漫長的過程[1]。腹外疝指的是腹腔內的臟器或組織連同腹壁，經過腹壁的薄弱點或空隙向外凸出[2]。腹外疝的治療以及修補薄弱點或孔隙，而疝修補術是最常見、最基本的外科手術[3]。疝修補術有很多種類，從傳統疝修補術式到無張力疝修補術式，到現在的腹腔鏡疝修補術，無論采用哪種手術類型，嚴格按照正確的解剖進行操作都是保證手術成功的關鍵[4]。

1 傳統疝修補術

意大利學者在1887年完成了首個腹股溝疝修補術，即高位結扎疝囊后提起精索，將腹內斜肌下緣與聯合腱縫于腹股溝韌帶上，加強腹股管[5]。這例手術一直被奉為腹股溝疝修補的經典，且被沿用至今。此后，人們在此基礎上，演變出多種腹股溝疝修補方法[6]。經典的手術盡管沿用多年，但仍有一定缺陷。傳統的疝修補術使用的材料均取決于患者自身，將存在一定距離且來源不同的堅韌組織進行強行縫合，張力比較大，術后組織愈合效果差，患者會有明顯的牽扯感和慢性疼痛。正因如此，傳統疝修補術的術后并發癥發生率一直很高。

2 有張力修補術

1884年，國外學者巴西尼首次提出了高位結扎修補腹股溝疝的理念，操作后取得巨大成功，該方式操作簡單，符合正常的生理解剖結構，面世后受到極大認可，一度成為修補腹股溝疝的金標準[7]。后來經過Furguson、Shouldice等人的研究發展，疝修補術也有更好的發展[8]。臨床上修補腹股溝區管壁的方式有兩種，分別是加強前壁和后壁。疝囊高位結扎是選擇疝周圍的組織牽拉，加強薄弱或缺損的管壁[9]。就大部分的成年腹股溝疝患者都存在不同程度的腹橫筋膜薄弱或缺損，Shouldice的手術就是針對這一特點進行的，將腹橫筋膜于內環口至股骨結節切開，重新塑造內環，能夠充分保留括約肌的生理功能，然后按照巴西尼的方法縫合[10]。高位疝囊結扎術雖然能夠縫合缺損，但是由于牽拉周圍的鄰近組織，改變了腹股溝本身的解剖就結構，對組織的牽拉大，受到的縫合張力也大，術后有嚴重的牽拉感和疼痛，組織愈合效果差[11]。另外，傳統疝修補術無法治療復發疝，復發疝相對而言，局部的瘢痕組織粘連非常嚴重，橫筋膜也受到了二次損傷，其受損程度較大，此時使用傳統高位疝囊結扎術的治療效果比較差[12]。

3 無張力疝修補術

無張力疝修補術經過多年的發展，其技術已經得到了逐步的完善，效果已經被臨床醫師認同。無張力疝修補術的發展受益于材料學和解剖學的發展，現在臨床上更推薦在無張力情況下開展疝修補[13]。特別是上個世紀50年代后聚丙烯材料的出現，讓疝修補術進入了新的階段[14]。造成疝發生的主要原因實際上就是局部組織和管壁受損，發生退行性病變，出現薄弱或缺損處。傳統的高位結扎疝修補術需要牽拉周圍組織，縫合張力相對較大。而無張力疝修補術具有疼痛小、手術時間短、手術指征寬泛以及復發率低的優點[15]。正因如此，無張力疝修修補術已經逐漸取代了傳統手術?，F代材料學的發展史無張力疝修補術的重要保證，現臨床上使用的修補材料主要為合成纖維網，易于獲得且使用方便[16]。

4 腹腔鏡疝修補術

腹腔鏡的應用讓疝修補術進入了微創時代，20世紀90年代，Ger首次使用了經腹腔鏡下金屬夾關閉疝囊頸口術，該技術歷經了20年多年的發展，已經逐漸走向成熟[17]。目前臨床上使用該手術主要有四種方式，分別是內環口關閉術、腹腔內網片覆蓋法、腹腔鏡腹膜前疝修補術以及完全腹膜外腹腔鏡修補術[18]。內環口關閉術僅適用于兒童腹外疝及修補中，剩余3種方法多用于成人腹股溝疝的修補，腹腔內網片法的術后并發癥和復發率相對較高，已經逐漸淡出視野[19]。經腹腔鏡腹膜前疝修補術是通過切開腹膜后橫斷疝囊內環，將內環與Haselbach三角分離，然后于腹腔內送入合適的網片，將網片平鋪覆蓋于內環口，縫合腹膜后避免發生腸黏連[20]。完全腹膜外腹腔鏡疝修補術與其方式的手術入路不同，整個手術需要在腹膜外操作，于鞘前間隙進入腹膜前間隙，處理疝囊后使用網片覆蓋固定，使用網片修補腹膜外的缺損。能夠避免發生腸黏連，是目前臨床上治療腹股溝疝最有效的方法。腹腔鏡下手術的優點是直觀、全面，能夠避免遺漏腸管，且張力低，術后并發癥較少。

綜上所述，現代疝修補術進行過程中應注意規范手術，避免過度治療，嚴格把握手術的適應征，根據疝的類型選擇合適的手術方式，熟練操作，減少不必要的分離及暴露，促進患者快速恢復。

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