右美托咪定在圍手術期應用進展

王田喬

（浙江大學醫學院附屬第四醫院，浙江 金華 322000）

右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）是一種高選擇性α2-受體激動劑，作用于中樞及脊髓的α2受體，具有良好的鎮靜鎮痛作用，幾乎沒有呼吸抑制[1]。在圍手術期及有創操作過程中鎮靜鎮痛效果滿意，血流動力學穩定。最新研究發現，DEX在改善患者的認知功能、腦保護、降低機體炎性反應及急性肺損傷的肺保護等方面也發揮著巨大的作用。本文就DEX在圍手術期應用的最新研究進展做一綜述。

1 右美托咪定的作用機制

1.1 鎮靜鎮痛機制

α2受體廣泛分布于中樞神經及周圍神經系統，是一種G蛋白偶聯受體，主要作用是調節去甲腎上腺素的釋放和神經元的興奮。α2受體在中樞神經系統集中于藍斑區，負責調節覺醒與睡眠，發揮鎮靜抗焦慮作用[2]。DEX通過激動藍斑突觸前膜的α2受體，來抑制大腦皮層的覺醒反應，產生類似自然睡眠的鎮靜催眠作用。DEX的鎮痛作用，則是通過作用于脊髓內突觸后膜的α2受體來實現的[3]。

1.2 抑制炎癥反應機制

動物實驗發現膿毒血癥模型大鼠應用DEX后，其血漿中的炎癥因子如IL-1β、IL-6和TNF-α等表達水平降低，證實DEX可以通過膽堿能受體興奮迷走神經，抑制促炎因子釋放，發揮抗炎作用[4]。另有研究發現DEX能夠抑制巨噬細胞或單核細胞NF-κB的表達，減輕炎癥因子對機體組織器官的損傷[5-6]。進一步研究證實DEX可通過作用于α2受體及NF-κB信號通路，抑制高遷移率蛋白族1（HMGB1）的轉移以及HMGB1信使RNA的表達，發揮抗炎作用[7]。

1.3 神經保護機制

近年來對于DEX在神經保護方面的研究越來越深入。Luo[8]等研究發現在大腦中動脈短暫閉塞的老鼠模型使用DEX可以減少腦梗死的范圍，改善神經系統缺陷。DEX通過抑制神經元的自噬作用，促進低氧誘導因子-1α（hif-1α）的表達，減少大腦的缺血再灌注損傷，發揮腦保護作用。Ding[9]等的雙盲對照研究發現在接受機器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術治療的患者中，術后應用DEX組較空白對照組精神錯亂發生率低，且DEX組TNF、NSE及IL-6水平低于對照組。證實DEX對患者麻醉恢復期及術后有神經保護作用，這可能與DEX抑制炎癥反應有關。

1.4 肺損傷保護機制

近年來DEX的肺保護作用越來越受到重視。Jiang YX等[10]發現DEX對水通道蛋白1（AQP1）和AQP5的表達產生影響，從而減輕大鼠ALI引起的水腫。Wu Y[11]的研究顯示，DEX可以降低CLP誘導膿毒癥小鼠血漿及肺組織中IL-6及TNF-α的水平，通過抑制TLR4/MyD88的表達及NF-κB的活化，抑制肺部炎癥，降低死亡率。國內外動物實驗證實，DEX通過抑制活性氧過度生成，抑制炎癥遞質、細胞因子的生成，對急性肺損傷產生肺保護作用[12-13]。

2 右美托咪定在的圍手術期的應用

2.1 麻醉前用藥

術前患者由于受心理及周圍環境的影響，常常會表現出緊張焦慮，血壓升高、心率加快、機體高代謝等交感興奮的癥狀。麻醉前適當的鎮靜催眠，可以減少此類應激。諸多研究證實術前應用DEX能有效穩定圍手術期血流動力學，同時降低氧耗，緩解焦慮。Cho[14]等研究通過分組對比了芬太尼及不同劑量的DEX對血流動力學的影響。結果證實，DEX能夠降低氣管插管引起的血流動力學波動，減少心律失常的發生率。同時，對于困難氣道，應用DEX相比咪達唑侖及丙泊酚，在達到滿意鎮靜效果的同時，血流動力學更穩定[15-16]。Le等[17]研究證實在麻醉誘導前應用DEX，可以明顯減少誘導所需的丙泊酚和瑞芬太尼的用量。因此，麻醉前應用DEX，能夠起到良好的麻醉誘導作用，可以預防喉鏡及支氣管鏡檢查引起心律失常和心肌缺血等心血管事件的發生率，同時減少其他麻醉藥物的用量。

2.2 術中用藥

任曉卉[18]等研究探討DEX在全麻患兒手術中的應用，結果顯示DEX組患者在手術過程各個時間節點收縮壓、舒張壓及心率的變化較空白對照組低。七氟烷用量減少，躁動、惡心嘔吐發生率降低。吳新民等[19]的RCT研究選取了212例患者，隨機分為兩組（對照組104例、DEX組108例）。DEX組給予DEX1μg/kg靜脈注射，對照組給予生理鹽水，記錄麻醉誘導期間異丙酚的用量、術中芬太尼及異氟烷的用量，同時觀察心率血壓的變化。結果顯示，DEX組異丙酚、芬太尼用量及異氟烷MAC曲線下面積明顯少于對照組，且血流動力學穩定，無不良事件發生，過程平穩。

2.3 術后用藥

2.3.1 術后躁動

全麻蘇醒期患者躁動的處理是麻醉術后管理的難題。麻醉恢復期，由于切口疼痛，以及拔管、吸痰等操作，常常引起患者躁動，引起患者血壓、心率波動，導致不良事件的發生。丁登峰[20]等對DEX抑制老年人功能性鼻鏡鼻竇術后不良反應的效果進行評價，結果顯示DEX能夠明顯改善患者躁動評分，減輕拔管期的嗆咳反應及躁動。眾多研究同樣證實，DEX能夠有效減少患者術后躁動，從而降低非計劃拔管、墜床等不良事件的發生率。

2.3.2 術后寒戰

寒戰是術后常見的并發癥，臨床發生率高，嚴重的寒戰可加重切口疼痛，甚至誘發心腦血管不良事件。胡楚文等[21]研究發現DEX可有效預防長時間、大創傷術后寒戰的發生。近期一篇Meta分析[22]納入14篇RCT共880例患者（DEX組及對照組各440例）。結果顯示DEX組寒戰發生率明顯低于對照組。采用Wrench標準對寒戰進行分級，DEX組1、2級寒戰發生率均低于對照組，無3、4級寒戰者。有研究表明，當DEX靶血漿濃度為0.4 ng/mL時，能夠使寒戰閾值降低2℃[23]。因此，DEX可能是目前預防寒戰最好的藥物之一。

2.4 神經外科術中的應用

顱內手術常常需要術中喚醒，以便對大腦功能區進行定位，判斷神經功能損傷情況，對鎮靜深度及患者配合度提出了很高要求。鐘寶琳[24]等對DEX在顱腦手術中喚醒麻醉的臨床效果進行了研究，結果顯示DEX組術中喚醒持續時間及配合程度均高于丙泊分組，嗆咳及體動次數均低于丙泊酚組。相比于傳統鎮靜藥物，DEX既能夠提供足夠的鎮靜、鎮痛，減少病人焦慮，同時易于喚醒。因此在神經外科手術，特別是皮層定位、癲癇灶定位等手術中發揮出良好的作用。

2.5 眼科手術中的應用

DEX非常適合部分眼科手術，可有效的降低眼壓，減少眼底出血，同時減少病人躁動，無呼吸抑制。Ashraf[25]等證實白內障手術前應用右美托咪定，能夠使術中眼壓降低，增強患者手術耐受性，且不會影響血流動力學穩定。

3 結 語

右美托咪定作為一種高選擇性α2受體激動劑，具有良好的鎮靜鎮痛及抗焦慮作用，呼吸抑制作用弱，對心、腦和肺等器官功能具有一定的保護特性?？捎糜诼樽砬罢T導、麻醉中合并用藥及術后鎮靜鎮痛，能夠有效改善患者圍手術期的焦慮狀態，使麻醉過程平穩，降低血流動力學波動，減少患者術后躁動、寒戰等發生率，同時在神經外科及眼科手術中發揮獨特的作用。

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