急性腦梗死溶栓治療進(jìn)展

梁育敏

（柳鋼醫(yī)院，廣西 柳州 545002）

急性腦梗死又名急性缺血性腦卒中，致病原因?yàn)槟X部血液供應(yīng)異常，導(dǎo)致局限性腦組織缺血壞死。該病急性期的劃分存在分歧，通常為發(fā)病后的2個(gè)星期內(nèi)[1]。治療關(guān)鍵為盡快診斷、盡快治療。

1 溶栓治療急性腦梗死的機(jī)制

急性腦梗死病灶組成區(qū)域?yàn)槿毖行膮^(qū)與附近的缺血半暗帶。該部位的腦血流閾值為10 mL/100 g/min，神經(jīng)細(xì)胞膜離子泵出現(xiàn)衰竭，給腦組織造成不可逆轉(zhuǎn)的傷害。缺血半暗帶位置腦電流在電衰竭與能量衰竭之間，有些腦組織中仍然有存活的神經(jīng)元[2]。因此，若能在盡量短的時(shí)間中將缺血半暗帶血流迅速恢復(fù)，能夠逆轉(zhuǎn)該部分腦組織的功能，恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞功能。溶栓治療方式包括靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓、機(jī)械溶栓等。應(yīng)用該種治療方式，能夠溶解血栓中纖維蛋白，纖溶酶不僅具有降解纖維蛋白與纖維蛋白原的作用，還能將多重血漿蛋白降解。當(dāng)腦血管被堵塞后，機(jī)體的纖溶系統(tǒng)能夠起到作用，疏通血管45%至75%的閉塞[3]。靜脈溶栓治療方式即為靜推或靜滴溶栓藥物，使血栓被溶解，疏通已經(jīng)發(fā)生閉塞的血管，恢復(fù)缺血半暗帶灌注功能，防止出現(xiàn)壞死，從而改變臨床結(jié)局。該種治療方式在現(xiàn)階段應(yīng)用率很高，并且多項(xiàng)研究認(rèn)為在患者發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)，溶栓治療是最有效的方式[4-5]。

2 常用溶栓藥物

溶栓藥物的作用并不是直接將血栓溶解，而是將纖溶酶原形激活，轉(zhuǎn)化成纖溶栓藥物。溶酶，從而達(dá)到將血栓中纖維蛋白降解的目的。經(jīng)過幾十年探索，逐漸出現(xiàn)三代

2.1 第一代溶栓藥物

SK（鏈激酶）。該藥物是臨床上最早應(yīng)用的藥物，屬于非酶單鏈糖蛋白。在血漿中游離的SK半衰期大概為80分鐘，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)高熱與其他變態(tài)反應(yīng)，因此已經(jīng)逐漸被淘汰；UK。該藥物從人體尿液與人體胚胎腎上皮細(xì)胞中提取與制備，使用重組DNA技術(shù)制備。我國生產(chǎn)該藥物時(shí)從尿液中提取，成本相對(duì)便宜。國外生產(chǎn)時(shí)從人體胚胎腎細(xì)胞培養(yǎng)中提取，成本相對(duì)高。UK半衰期大概為（14±6）分鐘，能夠直接作用在纖溶酶原上，發(fā)揮溶栓作用。由于該藥物在發(fā)揮降解作用時(shí)不具有選擇性，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的出血問題[6-7]。

2.2 第二代溶栓藥物

主要有t-PA（組織型纖維酶原激活劑）與rt-PA（重組組織型纖維酶原激活劑），在溶解纖維蛋白時(shí)具有選擇性。t-PA，為絲氨酸蛋白酶，由血管內(nèi)皮細(xì)胞及其組織合成，在纖溶系統(tǒng)中是重要的激活劑。其半衰期為4～5分鐘，在短時(shí)間內(nèi)需要使用大量藥物，可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血；rt-PA，使用DNA重組技術(shù)體外制造。該藥物最大的優(yōu)勢在于能夠特異選擇纖維蛋白，最先激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，不會(huì)對(duì)血液中纖維蛋白原產(chǎn)生纖溶作用，不會(huì)對(duì)全身纖溶系統(tǒng)產(chǎn)生影響，出現(xiàn)纖溶狀態(tài)。rt-PA藥效持久，通常在3小時(shí)以上[8]。

2.3 第三代溶栓藥物

在醫(yī)療技術(shù)推動(dòng)下，基因功能與克隆技術(shù)逐漸應(yīng)用到溶栓藥物改造中，藥物特異性、半衰期、用藥方式等被逐漸改進(jìn)。該類藥物主要包括替奈普酶、去氨普酶等。替奈普酶，在集體中半衰期為18～22分鐘，對(duì)高纖維蛋白具有特異性，不會(huì)促進(jìn)血液的凝固，纖溶酶原下降不明顯。該藥物能夠單次靜推使用，使溶栓給藥流程大大簡化；去氨普酶，是新型的纖維溶酶原激活物，具有更高的特異性、更長的半衰期，對(duì)神經(jīng)沒有毒性，并且不會(huì)提高β淀粉樣蛋白的活性[10-11]。資料顯示，對(duì)于發(fā)病時(shí)間在3～9小時(shí)以后的患者、rt-PA治療已經(jīng)不適用的患者使用去氨普酶，能夠取得較好的溶栓效果[12-13]。

3 溶栓治療給藥方式

3.1 靜脈溶栓

靜脈溶栓將溶栓藥物通過靜推或靜滴的方式輸送到機(jī)體中，當(dāng)前應(yīng)用范圍最廣。該種方式對(duì)技術(shù)與設(shè)備要求不高，操作方便，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，花費(fèi)時(shí)間內(nèi)少、成本低，因此在患者中接受度高[14-15]。但是，靜脈溶栓需要使用較大劑量的藥物，給纖溶系統(tǒng)造成較大影響，容易出血，特別是應(yīng)用到大血管中時(shí)效果不佳，很難疏通血管。臨床研究認(rèn)為，在靜脈溶栓中使用UK與rt-PA臨床效果相似，但是UK成本更低，可以優(yōu)先使用[16-17]。

3.2 動(dòng)脈溶栓

動(dòng)脈溶栓即為從股動(dòng)脈或頸動(dòng)脈進(jìn)行插管，使用DSA（數(shù)字減影血管造影）技術(shù)，對(duì)閉塞部位進(jìn)行確定，把導(dǎo)管或微導(dǎo)管放到閉塞腦血管中，將溶栓藥物直接灌注到血栓位置。研究證實(shí)，動(dòng)脈溶栓比靜脈溶栓安全性與有效性更高[18]。

3.3 動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓

靜脈溶栓應(yīng)用到大腦中大血管時(shí)效果不佳，動(dòng)脈溶栓操作復(fù)雜、花費(fèi)時(shí)間長，容易延誤溶栓最佳時(shí)機(jī)，因此當(dāng)前將動(dòng)靜脈聯(lián)合起來的呼聲越來越高[19]。即為首先盡快進(jìn)行靜脈溶栓，然后使用腦血管造影技術(shù)將血栓梗阻位置確定出來，進(jìn)行動(dòng)脈溶栓。王勤鷹，詹青等對(duì)動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓與靜脈溶栓方式的臨床效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓在改善NIHSS評(píng)分上效果明顯[20]。

在臨床治療中，根據(jù)發(fā)病時(shí)間、適應(yīng)癥等判斷患是否可以使用溶栓治療。在選擇溶栓藥物與溶栓方式時(shí)需要根據(jù)患者的具體情況、溶栓藥物與溶栓方式的特征，確定最優(yōu)的治療方式。另外，治療時(shí)要堅(jiān)持整體綜合性，保證治療能夠系統(tǒng)、科學(xué)地進(jìn)行，最大限度提升治療效果。

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