論氣血理論在中醫骨傷科中的地位

仇萬興?，鄭 軍，錢晉宇

（上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院骨傷科，上海 200437）

祖國醫學在治療骨傷科疾病時重視和強調人體氣血的變化，認為氣血是傷科辨治的關鍵所在，自《黃帝內經》以來，各代醫家根據自己的臨床實踐，結合前人經驗，不斷總結，不斷認識氣血在傷科疾病的辨證及治療中的作用，逐漸形成了比較完善的傷科辨證施治的方法。

1 氣與血是生命的基礎

氣與血是構成人體的物質基礎。如《靈樞?本藏》中說：“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命也。”《難經·八難》說：“氣者，人之根本也。”氣與血維持和推動著人體的生命活動。氣是人體內由精化生的運行不息的極精微物質，它的運行不息推動者人體的新陳代謝，維持著人體的生命活動。升、降、出、入是氣的四種運動形式，對人體起著推動與調控，溫煦與涼潤，防御外邪，固攝體液，傳遞生命信息的作用。

血由先天之精（腎精）和后天之精（水谷之精）共同化生而成，如《靈樞?決氣》中所說：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，《諸病源候論?虛勞精血出候》說：“腎藏精，精者，血之所成也。”血液周流全身，將精華物質輸送各臟腑器官及皮膚腠理，對全身的臟腑組織器官起著濡養和滋潤的作用。如《素問·五臟生成》說：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”

2 氣血理論在古代醫家理論中的地位及應用

《黃帝內經》是我國最早的一部醫學典籍，其中所載氣血理論奠定了中醫傷科的生理學、病理學的基礎[1]。《素問?調經論》中有：“人之所有者，血與氣耳”，指出人之根本在于氣與血。其中“血氣不和，百病乃變化而生”，說明血氣運行的異常是疾病生成及變化的根本，因此準確判斷氣血的運行狀態及氣血變化趨勢，把握病機，調和氣血，使氣血歸于平衡，運行流暢，疾病才能得到有效治療，正如《素問?至真要大論》所說：“謹守病機，各司其職屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其調達，而致和平，此之謂也。”

漢代張仲景在其所著的《經匱要略》中認為對金瘡、跌撲筋骨損傷，化瘀行血養氣為第一要義，在《內經》活血化瘀的基礎上繼續發展，建立了針對癥狀用藥與針對病因用藥相結合的治療原則。其所載王不留行散是現今發現最早的、配方較嚴謹的治傷專方。張仲景強調對于氣血俱虛的瘡家、亡血家，不可用汗法使氣血進一步耗損，提出“瘡家，雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙”，“亡血家不可發汗，汗出則寒悸而振”，在傷科飲食方面，提出“梨不可多食，令人寒中，金瘡產婦亦不宜食”、“櫻桃杏多食，傷筋骨”，提示人們外傷患者中焦運化滯緩，過食生冷、酸斂之品，易傷及脾胃，使中焦健運失司，精血無以化生，筋骨無以滋養[2]。

隋代巢元方在《諸病源候論》詳細記載了外傷、跌倒、墜墮、撞擊、碾壓、勞損等引起的各種損傷，并十分重視損傷導致的氣血損傷，尤其是失血易導致多種癥候。他認為失血后必致陰津耗傷，心血受損，元氣消耗，從而引起“經絡空竭，津液不足，腎臟虛燥”[3]。如其中記載：“金瘡失血多者必驚悸，以其損于心故也。心主血，血虛則心守不安”，“金瘡損傷血氣，經絡空虛則生熱，熱則煩痛不安也。”因此提出以補法治療開放傷失血多者。創傷后“傷血損氣”，人體正氣偏弱，易感受外邪而生他病，因而外傷患者應避風寒，慎起居。此外，還強調了對開放性創傷發生內出血的危險性更應引起警惕和重視：“凡金瘡通內，血多內漏，若腹脹滿，兩脅脹，不能食者死”。

唐代藺道人所著《仙授理傷續斷秘方》是我國現存最早的骨科專著，創造性得發展了前人的氣血理論提出“凡腫是血作”的主張，認為瘀血是跌撲損傷引起腫痛的主要原因，因此在治療跌打損傷疾病時應以活血化瘀為主。在治療瘀血重癥時，不單純使用活血化瘀的方法，而是開創性地使用攻下逐瘀法，在化瘀的同時達到瀉下導滯的效果，使瘀血消除更為快速有效。藺氏治傷，還重視氣的調治。他說：“凡傷重者，未服損藥，先服氣藥，如勻氣散之類”，并提出“凡損藥必熱，便生血氣，以接骨耳”，提示骨折后用藥促使氣血生成助于骨折的愈合。藺氏還開創了后世傷科三期辯證用藥原則的理論源頭，即初期活血化瘀，消腫止痛，中期祛除未盡之瘀腫，接骨續筋，后期補肝腎、壯筋骨[4]。

明代醫家薛己對氣血理論傷有了進一步發展，他認為外在損傷不但可引起內在臟腑經絡氣血的病變，反過來臟腑功能變化又可影響局部創傷的愈合進程，如《正體類要》中所言：“肢體損于外，則氣血傷于內；營衛有所不貫，臟腑由之不和[5]。”他對損傷的認識以氣血為主，治法也多從氣血入手，并且將臟腑功能和氣血的盛衰及損傷的愈合緊密聯系起來，尤重肝脾腎。他認為：由于肝藏血、脾統血的關系，損傷后易出現肝木生火侮土，以致肝火熾，肝血傷，脾氣虛的病癥，故在治療上為使“瘀血不致凝滯，肌肉不致遍潰”，主張“宜先清肝養肝血”，“次壯脾健胃”。元氣陰血是由脾胃后天所化生的，而其本源又歸于腎與命門。腎與命門是元氣之根，水火之宅，五臟之陽氣非此不能發，五臟之陰氣非此不能滋養。因此，他在重視調治脾胃的同時，也不忘調攝腎與命門[6]。

明代醫家汪機強調損傷之后必然引起氣血的改變，氣血的變化又有虛實之分，不單有氣滯血瘀，也有氣血虧虛，瘀血之證，根據人的年齡、性別、體質不同，治療用藥時也應有別，不能一味活血祛瘀或者補益氣血，以防虛虛實實之禍，而影響損傷的修復。正如《外科理例》中說：“有諸中，然后形諸外，治外遺內，所謂不揣其本而齊其末，殆必己誤于人[7]。”

《正骨心法要旨》系統地總結了清代以前有關骨傷科的診治經驗，十分重視內外用藥。根據氣血的盛衰、變化，選用不同的內服方、外敷方或熏洗防。它認為外傷不僅傷及人體筋骨，同時也傷及人體氣血，造成氣滯血瘀或氣虛血瘀等證，治療時應“專從血論”[8]，但傷血需分清虛實。如書中所言：“須先辨或有瘀血停積，或為亡血過多，然后施以內治之法，庶不有誤也。夫皮不破而內損者，多有瘀血，破肉傷，每致亡血過多。二者治法不同，有瘀血者，宜攻利之；亡血者，宜補而行之。但出血不多，亦無瘀血者，以外治之法治之，更察其所傷上下輕重淺深之異，經絡氣血多少之殊，必先逐去瘀血，和榮止痛，然后調養氣血，自無不效。”同時，《正骨心法要旨》認為內傷之證，敗血必歸于肝，治療時常常針對肝經癥狀采用清肝降火、疏肝理氣等方法。

清代著名醫家王清任在其所著的《醫林改錯》中非常重視瘀血理論，他在《醫林改錯·氣血合脈說》中指出：“治病之要訣，在明白氣血。無論外感內傷，要知初病傷人何物，……所傷者無非氣血。”進而提出“氣有虛實”、“血有虧瘀”的論斷，并說明氣血相關，“氣行則血行，氣滯則血瘀”的道理。同時，他強調氣在人的機體中的決定作用：“人行坐動轉，全仗元氣。若元氣足，則有力；元氣衰，則無力；元氣絕，則死矣。”“元氣既虛，必不能達于血管，血管無力，必停留而瘀”說明氣虛是導致血瘀的主要原因。以此為理論基礎，他將活血化瘀同補氣、理氣相結合，結合病位的不同，創制出多首治瘀方劑，并沿用至今[9]。

《血證論》在對傷科進行論述時，指出外傷和內傷有別，外傷出血，“無偏陰偏陽之病”，而內傷出血則“出于偏陰偏陽之病氣”，故治法自然有異，若跌打、刀傷出血則“一味止血為主，或以熱藥敷上，或以涼藥敷上”，而內傷出血則“必治主病”，后又提出“刀傷三日后，則與吐衄略同”，出血過多損及陰份以致陰陽失調，故病機和治法又有類似。外傷出血多，必致陰傷，證見心煩、口渴，是因為“破其皮膚，氣先漏瀉”，而后有陰傷，故治宜補氣生血。此外，作者還說“跌打最危險者，則有血攻心肺之癥”，指出血攻心肺為外傷危癥，以補肺氣為主要治法，氣得補則可攝血歸經，次則行血，血溢于脈道之外，停留于體內，必成為瘀，故宜輔以行血之法[10]。

3 氣血理論在現代傷科中的地位及應用

平樂正骨是一個理論體系完整的中醫骨傷科學術流派，它的第七代傳人郭艷錦、郭艷幸構建了平樂正骨“平衡理論”體系，而其中的氣血平衡理論正是平樂正骨理論體系的核心。平樂正骨理論認為，氣血是人體之至寶，是人生命過程的根本。人體內的氣血運行保持著動態平衡關系，既對立制約，又相互依存，氣血平衡關系遭到破壞則是疾病產生的原因。外部暴力受限損傷人體氣血，因此治療傷科疾病，必須首先恢復氣血動態平衡關系，氣血通暢，筋骨自然能夠得到滋養，使疾病得以治愈。平樂正骨認為損傷后可分為早、中、后三期，人體氣血在三期中各有特點，因此治療時有“破”、“和”、“補”等方法，其核心思想就是早期行氣祛瘀，中期調氣和血，晚期補益氣血，同時強調慢性勞損以行氣為主，急性損傷則活血為先，用藥上強調氣血互根，活血藥與行氣藥并用，治療手法上強調運用手法后配合功能鍛煉，旨在使筋骨放松，氣血流通[11]。

顧氏傷科為浙江著名傷科，其推崇“氣為血之帥”、“氣行則血行”，治療核心思想為“行氣為先”。顧氏后人認為： 跌打損傷造成瘀血內停，雖然理當活血祛瘀，但要使瘀祛，必先使用行氣藥，氣行則瘀自祛，單用活血祛瘀藥所得療效遠不及行氣藥配伍活血藥所得療效。且顧氏用藥以和為貴，選用血藥十分平和，極少使用地鱉蟲、三棱、莪術等破血藥。在三期辯證用藥上，初期善“祛瘀”，中期宜“和血”，后期常“補骨”[12]。

湖南岳陽張氏正骨的理論核心是“以氣為先”[13]，基本原則是理氣活血，重視全身和局部統籌兼顧及內外結合用藥。張氏認為傷科疾病中氣機失調是導致血運失常的原因，因此不論病在何處，治療重首先需理氣，使氣機歸于調暢，陰陽歸于平衡，其次才為活血，所以張氏治病以理氣活血為治療大法。

浙江勞氏傷科的治療核心是“活血祛瘀為先”，其認為損傷造成人體血瘀，血瘀阻礙骨折的愈合，治療必須以活血之法祛瘀，瘀祛則新骨能生，斷骨能接，其創立了以活血化瘀為中心，分期論治的理論體系，其損傷的內治法可歸納為“四期八法”，四期為損傷期、修復期、功能恢復期、后遺癥期，損傷期采用攻下破瘀法、順氣活血法；修復期采用清熱涼血法、益胃和血法；功能恢復期采用接骨續筋法、舒筋通絡法；后遺癥期則采用氣血雙補法、補肝益腎法[14]。

上海石氏傷科認為傷科疾病無論在臟腑、經絡，或在皮肉筋骨，歸根結底都離不開氣血。氣屬陽而血屬陰，故氣血是陰陽的物質基礎，氣血不和，即是陰陽不平而有偏勝，所以因損傷而致的疾病亦關乎氣血陰陽之變。因此形成了“以氣為主，以血為先”的治療理念。通常治傷用藥多為活血化瘀藥，石氏治傷“氣血兼顧而不偏廢”[15]。石氏認為形體之抗拒外力，百節得以能屈伸活動，氣之充也；血的化液濡筋，成髓養骨，也是依靠氣的作用，所以氣血兼顧而宜“以氣為主”。不過積瘀阻道，妨礙氣行，又當祛瘀，則應“以血為先”。以新傷來說，一般的內傷，有時發作緩慢，受傷后，有時或不覺得什么，過后乃發作，對此類病情，治法多“以氣為主”而與以通氣、利氣。倘為嚴重一些的外傷，如骨折、傷筋、脫臼等，其病態出現，其治就需“以血為先”而予以祛瘀、化瘀。“以氣為主”是常法，“以血為先”是變法。

4 結 語

氣血作為構成人體及維持生命活動的基本物質，外部因素傷及人體必然損及氣血，而氣有虛實，血有虧瘀，氣滯血瘀者可出現肢體腫、痛、局部瘀斑等癥狀，氣血虧虛者可出現神疲乏力，愈合困難等癥狀，甚至失血過多者氣血亡脫，危及生命。且氣血不單純為虛為實，亦可虛實夾雜，隨著病程的進展，氣血關系亦隨之變動，初期以實證為主，故當以祛瘀為主，中后期漸轉為虛證，故治法當逐漸偏重于補，同時需考慮患者的年齡、性別、工作及生活等相關影響因素，關鍵在于準確辨明患者的氣血運行狀態及相互關系，針對用藥。氣為血之帥，血為氣之母，氣能生血，血能載氣，氣血可以相互影響，因此祛瘀的同時可添加補氣行氣的藥物使祛瘀而不傷正，亦能增強祛瘀的功效，補血的同時亦可添加補氣的藥物，增強生血的能力。氣血受損又易傷及臟腑經絡，臟腑經絡受損亦會影響氣血及病情的進展。敗血歸肝，可引起肝經郁火之胸脅作痛、瘀血泛注、作嘔及少腹引陰莖作痛等癥，肝木生火侮土，可造成脾虛，脾統血，脾虛則氣血失攝，引起出血過多，脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則氣血生化乏源，影響愈合，腎與命門乃元氣之根，且腎主骨生髓，腎氣虧虛則骨生長緩慢，骨生而不堅，故治病時需看清氣血與臟腑的關系，選擇合適的藥物，使氣血生化有源，行而有力，筋骨肌肉才能得以較快較好的愈合。自《黃帝內經》以來，歷代醫家結合臨床實踐對傷科的氣血理論進行不斷的發展及完善，有以氣為重，有以血為重，然皆以氣血為立論依據，對氣血盛衰及關系進行辨證論治，補氣、行氣、理氣、活血、化瘀、補血等各治療方式靈活運用，且形成了骨傷科三期辯證治療的共識，即初期活血化瘀、消腫止痛，中期和營止痛，續筋接骨，后期補益氣血。由此可以看出，氣血理論骨傷科的辨證施治及病情轉歸上有者不可取代的重要地位。

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