膝關節鏡術后并發癥分析及診治

杜宏亮，畢樹雄

（1.山西醫科大學，山西 太原 030001；2.山西醫學科學院山西大醫院關節科，山西 太原 030032）

?綜 述?

膝關節鏡術后并發癥分析及診治

杜宏亮1，畢樹雄2*

（1.山西醫科大學，山西 太原 030001；2.山西醫學科學院山西大醫院關節科，山西 太原 030032）

近年來，膝關節鏡微創手術技術已在臨床得到普及，其術后并發癥的發生也備受關注，針對此手術并發癥的預防和診治措施也不斷為臨床工作者探討和改進。然而，目前有關此并發癥的預防和診治國內外尚無統一認識，本文針對該問題進行綜述。

膝關節，關節鏡手術；并發癥；診治

關節鏡手術因其創傷小、術后關節功能恢復快等優點而成為骨科領域內的常規手術技術之一，其在關節（尤其是膝關節）損傷和疾病診治中發揮重要的作用。盡管關節鏡手術是微創手術，其并發癥的發生率（0.56%～2%）[1,5,21]亦明顯低于常規切開手術，但隨著該技術的不斷普及、手術量的不斷增加（目前全世界已超過100余萬臺/年[5]）以及患者對手術方式要求的提高，手術并發癥成為臨床工作中非常重要且不容忽視的問題，有關其預防和治療措施也成為關乎手術療效及患者滿意度的又一關鍵問題。

關節鏡手術常見的并發癥包括：關節積液及血腫、下肢深靜脈血栓形成、關節感染、醫源性損傷（包括韌帶、血管、神經、脂肪墊、半月板、關節軟骨面損傷以及意外骨折）、器械斷裂、切口痛、關節彈響、軟組織水腫及筋膜間室綜合征等。隨著醫療技術的不斷提高，關節鏡手術并發癥的發生率已較前已有較大程度降低，但仍然是臨床工作中需要盡力預防及積極處置的。

關節鏡手術并發癥發生的原因分析及相應處理如下：

1 關節積液及血腫形成

1.1 原因

此并發癥的出現多與患者原發疾病及術中血管損傷有關。某些需廣泛切除滑膜組織的疾病，如色素沉著絨毛結節性滑膜炎以及患者凝血功能異常等疾病均可導致術后關節內滲血并形成血腫[4]；術中膝上動脈、半月板邊緣血管及髕下脂肪墊血管等損傷均可導致術后關節內出血增加。

1.2 處理

術前常規的凝血系統檢查是必須的；關節內有少量積液、積血?？赏ㄟ^局部加壓包扎、關節制動及藥物灌注（腎上腺素等）等方法處理；嚴重者需進行關節穿刺引流，甚至需要再次手術探查止血。因此，術中操作應謹慎，避免誤傷血管，避免過度刨削滑膜及脂肪墊等非病變組織。

2 關節疼痛

2.1 原因

術后關節疼痛的發生常與關節疾病本身及手術復雜程度有關，另外術后滑膜炎癥、關節粘連形成等也可造成術后關節疼痛，蔣濤[24]等研究認為膝關節鏡術后疼痛與術后過早負重、軟骨損傷有關。

2.2 處理

術后早期鎮痛是必要的。術后鎮痛方法有多種，如口服非甾體類抗炎藥物、關節腔注射（包括局麻藥物）、冰敷以及硬膜外神經阻滯等。彭亮等[15]曾報道，術后膝關節腔注射嗎啡能起到良好的鎮痛效果。必要的鎮痛治療有利于術后關節功能鍛煉，防止關節粘連，獲得良好手術效果。

3 關節活動受限

3.1 原因

術后膝關節活動度與關節疾病本身、術后鎮痛效果以及患者依從性有關。關節鏡手術作為微創手術，其術后早期活動是保證關節功能的關鍵因素，但疾病本身如進行了韌帶重建或半月板修復等手術后等，需行關節制動，以保證重建或修復后的韌帶及半月板等組織有穩定的愈合條件，會推遲關節功能鍛煉時間[3]；患者依從性不佳，不能有效配合進行功能鍛煉也是引起關節活動受限的重要原因；另外，術后鎮痛效果不好，也會加重患者恐懼感，進而延緩了功能鍛煉的進度。張益宏等[12]指出，膝關節伸直活動受限者常存在髕下脂肪墊的纖維化或鈣化，并進而引起腘繩肌及后關節囊的攣縮和粘連，引起伸直活動受限；屈曲活動受限者常存在股四頭肌攣縮、股中間肌粘連及攣縮、髕骨及其內外側支持帶粘連等，可造成屈曲活動受限。

3.2 處理

關節鏡術后良好的鎮痛效果及合理而有效的功能康復計劃是術后關節功能恢復的重要保證。如早期不能進行有效的功能康復鍛煉，致使關節僵硬時間過久，則常需進行手法松解甚至通過手術切除粘連的纖維組織及纖維化的滑膜及脂肪墊組織，以徹底解除引起關節活動受限的機械阻礙。

4 深靜脈血栓形成

4.1 原因

深靜脈血栓形成是術后潛在的最危險的并發癥，發生率約為9.9%[27]。膝關節鏡手術雖為微創手術，術后能早期下地進行下肢功能鍛煉，達到減小下肢深靜脈血栓形成風險的目的，但是膝關節損傷本身及患者自身合并的其他相關疾病常會增加血栓形成的風險。并且，相對較復雜的手術如韌帶重建等術后常不能早期下地活動，由此下肢深靜脈血栓形成的風險也將大大增加。Poulsen[28]等認為，止血帶充氣時間過長、年齡較大及既往有深靜脈血栓病史者等均是術后易發生深靜脈血栓形成的危險因素[29、30、31]，Tyson等[26]研究后發現海拔高度亦與膝關節鏡術后下肢深靜脈血栓發生率有關。

4.2 處理

目前認為，對于下肢深靜脈血栓形成的高危患者，常于術后給予相應抗凝血藥物治療[10,22]，并在病情允許情況下鼓勵盡早下地活動，以預防該并發癥的發生。

5 切口痛

5.1 原因

關節鏡手術后切口痛并發癥的發生原因尚不明確。張經緯等[14]曾報道，膝關節鏡手術后切口痛（尤其是內側切口痛）的發生可能與手術中損傷隱神經髕下支有關，并且除疼痛癥狀外，還合并有髕前內側皮膚麻木、感覺減退等癥狀。但是，仍會有一部分患者僅表現為切口（尤其是內側切口）處的疼痛，而無其他神經損傷表現（如髕前內側皮膚麻木、感覺減退等）。徐曉峰等[13]認為，切口痛并發癥是由于切口處瘢痕組織形成及局部髕下脂肪墊纖維化所致。筆者經過臨床觀察后發現，切口痛并發癥的發生及嚴重程度常與手術時間長短有密切關系，即手術時間越長，術后切口痛發生的機率就越大，且內側入口（操作切口）常較外側入口（窺鏡入口）更易出現切口痛，考慮切口痛可能與手術操作過程中手術器械反復進出、刺激切口局部有關。

5.2 處理

患者術后切口疼痛經過口服藥物、理療或切除局部神經纖維瘤等后常能好轉。另外，筆者在術后給予切口皮下組織局部封閉治療后發現，術后切口痛的發生明顯減少。

6 醫源性損傷

主要包括血管神經損傷、關節軟骨損傷、韌帶及半月板損傷、骨折等。

6.1 血管損傷

6.1.1 原因

血管損傷可能是膝關節鏡手術最嚴重的并發癥，其中又以腘動靜脈的損傷最為嚴重。關節鏡手術發生血管損傷常是由于銳器（如刀片）直接刺傷、撕裂傷導致；另外，沖洗液過高的液體壓力也可導致血管損傷，并可繼發動靜脈瘺或假性動脈瘤。Mufty等[9]曾報道有膝關節鏡術后并發假性動脈瘤的病例。

6.1.2 處理

首先，手術醫生要熟悉解剖結構，手術中要時刻警惕有損傷大血管的可能性是很重要的；其次，保證在直視下操作是避免損傷血管的有效方法。當發生血管損傷時，需要及時進行切開探查血管并修補。

6.2 神經損傷

6.2.1 原因

銳器直接損傷、過度牽拉或壓迫、止血帶時間過長或壓力過大、灌注液體壓力過大等都是關節鏡手術造成神經損傷的原因。常易受損的神經有隱神經髕下支[2、3、11]、股神經縫匠肌支，另外，還有腓神經損傷的報道。此外，由于皮神經的分布區域常有變異，因此有時神經損傷無法完全避免。神經損傷后常會表現為支配區域的皮膚感覺減退、麻木，也可能會形成痛性神經瘤，引起局部疼痛，但大多數神經損傷后癥狀比較輕微。

6.2.2 處理

神經損傷后很少需要手術修復，但是痛性神經瘤的切除是緩解疼痛的有效方法。另外，患肢合適的體位及外固定、手術切口的選擇、止血帶壓力及充氣時間等都是能否避免神經損傷的重要因素。

6.3 關節軟骨損傷

6.3.1 原因

關節間隙狹窄、手術切口選擇不合適、手術復雜或者手術時間過長等均可在手術操作中損傷關節軟骨。由于關節鏡手術過程中手術器械是在關節腔內進行操作，無法完全避免其與關節軟骨的接觸或碰撞，如遇關節間隙狹窄時更易損傷軟骨，造成軟骨劃傷，甚至剝脫；切口定位不準確會使切口手術刀及關節鏡手術器械進出不順暢，增加軟骨損傷的可能；另外，手術器械反復接觸和碰撞會使輕微的軟骨損傷累積成為不可忽視的嚴重損傷。關節軟骨損傷會加重關節退行性變，從而使患者過早出現關節疼痛癥狀。

6.3.2 處理

輕微的軟骨損傷一般不需要特殊處理，關節軟骨深度損傷甚至剝脫需進行軟骨面清創或軟骨下骨微骨折術[23、25]，必要時需行關節軟骨移植等治療。

6.4 韌帶損傷、骨折

6.4.1 原因

膝關節鏡手術中，韌帶損傷也較常見。如通過前方入口操作的關節清理術及半月板切除術時均可能會損傷前交叉韌帶。大腿外側支架的使用及過度外展膝關節均易造成內側副韌帶損傷[6]，在老年患者甚至易造成骨折。此外，術者手術技術的熟練程度也是造成醫源性損傷的重要原因。

6.4.2 處理

術前需要客觀、準確判斷手術適應證，術中操作要輕柔，避免暴力。韌帶損傷后需及時進行修復，嚴重損傷如交叉韌帶損斷裂則需進行韌帶重建。另外，術后一定時間的關節制動也是促進損傷修復的關鍵。術中發生骨折是嚴重的手術并發癥，需進行X線檢查確診，并通過石膏外固定或內固定手術治療。

7 關節感染

7.1 原因

關節鏡術后關節感染發生率極低。常與術前術區皮膚準備欠佳、術中無菌操作不嚴格、手術時間過長、使用內植物、既往有手術史或者感染史等有關。另外，患者年齡過大（大于50歲）也是術后發生關節感染的危險因素之一。

7.2 處理

盡管該并發癥發生率極低，但是由于發生后后果常常是災難性的，因此，預防此并發癥的發生顯得尤為關鍵。術前我們常需要通過血液細胞學等檢查，嚴格篩查全身情況及可能導致術后感染的危險因素，盡量在排除各種危險因素后再行手術治療，必要時可術前預防性使用抗生素。另外，術中嚴格無菌操作及術后切口管理亦同等重要。而感染一旦發生，及時做出診斷，合理使用抗生素以及必要時行關節清理也是重要的。

8 器械斷裂

8.1 原因

關節鏡手術器械斷裂的發生率約0.1%[19]，多是因為器械老化、暴力操作等造成。常發生在用籃鉗咬除較厚或者鈣化的半月板時。另外，一次性刀片脫落或者折斷情況也常發生。

8.2 處理

該并發癥發生后應立即關閉出水管，保持進水管打開，使關節腔保持擴張，避免形成湍流，以保持斷片靜止于視野內，在直視下取出。另外，斷片常會由于重力作用進入內外側溝內，必要時可通過X線檢查確定其位置，盡力取出斷裂的異物，防止其遺留于關節腔內。若無法順利取出異物或取出會造成無法承受的更大損傷，則應及時評估預后，并積極隨訪。若遺留異物可能造成嚴重后果，則需積極手術取出。Haluk H.Oztekin[4]曾報道過一例病例在器械斷裂后未能同期取出，后斷片轉移至腓腸肌上端，最終通過手術取出。

9 止血帶麻痹

9.1 原因

關節鏡手術中出現止血帶麻痹常由于止血帶壓力過大或止血帶時間過長引起。另外，患者年齡大亦是獨立的危險因素[18]。止血帶麻痹表現為一過性的患肢皮膚感覺過敏、麻木，一般不影響術后下肢功能鍛煉?；贾つw感覺過敏或麻木常能在術后幾天至幾周內自行恢復[17]。必要時可通過局部理療及營養神經藥物等治療。

9.2 處理

一些學者建議，術中止血帶使用時間不能超過2 h，并且要保證止血帶的壓力恒定不變。目前，我們采用的下肢止血帶壓力為0.03～0.04MPa，時間少于90 min，尚未發現有此并發癥發生。

10 其他少見并發癥

10.1 反射性交感神經萎縮

目前，對此并發癥的認識尚不清楚。徐曉峰等[13]認為，其可能與精神因素有關，并指出通過精神干預可有效預防和改善。另外，縮短手術時間以及早期的物理治療也是對此并發癥有效的治療方法。

10.2 滑膜疝及竇道形成

術后形成滑膜疝是指關節鏡手術后關節內的脂肪或滑膜組織經關節入路切口疝出。一般癥狀較輕，且幾周內能夠自行消失。但大的疝出或者持續無法緩解的癥狀，需要通過手術切除疝出物進行治療。筆者認為，膝關節鏡手術切口可通過常規縫合來避免此并發癥的發生?；じ]道形成的發生率更低，亦可通過對手術切口的縫合而避免。另外，還需避免繼發關節內感染。

綜上可見，目前對于膝關節鏡術后并發癥的發生已經有了較為深刻的認識，相應的預防和治療措施仍在不斷地總結探討。而筆者認為，充分認識關節鏡技術的適應證、不斷提高手術技術水平以及相關器械設備的不斷創新和改進是關節鏡技術得以繼續發展的重要保證。另外，術后積極合理的功能康復鍛煉亦應是不可忽視的重要環節?；诖耍P節鏡手術技術這一微創的檢查治療手段將更好地詮釋目前快速康復的微創外科理念，為患者提供更快速、有效的治療。

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本文編輯：趙小龍

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