脛骨平臺后髁骨折的手術入路與內固定的臨床研究

陳偉兵，戴 勇，曾麗雅

（東莞市清溪醫院，廣東 東莞 523660）

脛骨平臺后髁骨折的手術入路與內固定的臨床研究

陳偉兵，戴 勇，曾麗雅

（東莞市清溪醫院，廣東 東莞 523660）

目的通過對脛骨平臺后髁骨折的影像學檢查結果分析，研究治療脛骨平臺后髁骨折的入路手術與內固定的臨床效果。方法選取我院35例脛骨平臺后髁骨折病例，通過影像學計算出骨折線的角度、骨折塊的大小和半月板的損傷情況等等。其中15例后內髁骨折通過前內側切口復位內固定，15例后外髁骨折通過前外側入路手術與內固定，5例后內髁骨折與后外髁骨折合并綜合治療。結果35例通過手術，其中手術結果為優的有22例，手術結果為良的有9例，手術結果為差的有4例，優良率為88.6%。結論脛骨平臺后髁骨折有不同的骨折類型，需要針對具體情況采取合適的手術入路與內固定方法。

脛骨平臺后髁骨折；內固定；入路手術

1 資料與方法

1.1 一般資料

本實驗組資料共35例，其中男25例，女10例；年齡22～68歲，平均41歲。骨折原因：因為車禍而受傷26例，因為跳樓而受傷4例，因為打架而受傷5例。其中后內髁骨折15例，后外髁骨折15例，后內髁骨折與后外髁骨折合并骨折5例。

1.2 方法

僅后內髁骨折：在前側打開切口，切口的進入要通過脛骨內腓腸肌和半腱肌的內側間空隙進行分離并緩慢進入，逐層對脛骨平臺后內側側髁骨骨折的部分得以露出，根據影像學檢查所得出的骨折線角度和骨折塊的大小，在脛骨平臺從正面或側面放入螺釘用來固定，通常情況下是2～3枚。

僅后外髁骨折：在后外側打開切口，沿著脛骨的外側髂脛束前緣將骨膜分離，然后把外側髁骨復位，從脛骨外側半月板的下端開始縫合。固定方式同上，注意半月板撕裂者要先拉回再固定。

合并后內髁骨折與后外髁骨折：使患者仰臥，從脛骨的正面內側與正面外側同時入路，將內側和外側平臺充分暴露出來，由于內側的骨塊比較大，可以用空心釘固定脛骨后內側的骨折部分，再修復外側的骨關節。

1.3 觀察項目

根據影像學檢查，僅后內髁骨折在側位拍片時顯示為劈裂狀，基本移位的程度不明顯；在CT的橫斷面上骨折塊的面積占脛骨平臺面積的約占一半。

2 結 果

僅后外髁骨折大多是伴有脛骨外側平臺的劈裂骨折，由于骨折塊體積小，通常是以局部的缺損為主，與脛骨外側平臺骨折是有聯系的，可以看脛骨作是后外側壁骨折的一部分。合并后內髁骨折與后外髁骨折時，大部分脛骨后外側的骨折塊都是脛骨后內側劈裂骨折的繼續，由于骨折塊的體積較大，而且經常會發生脛骨外側平臺的壓縮粉碎性骨折。

3 討 論

3.1 脛骨平臺后髁骨折特點

脛骨平臺后髁骨折是骨科臨床上較為常見的一種骨折，通常是由于患者的膝關節屈曲位受到了翻轉的暴力作用導致的。當翻轉力通過股骨髁往下與脛骨平臺后側髁進行接觸之后，由于力的作用，可能導致脛骨平臺后髁的劈裂或缺損。如果力度較大還可能導致脛骨發生位移，從而造成韌帶損傷。

3.2 手術入路

由于脛骨平臺后髁骨折的位置在脛骨的后側，所以從前內側或者前外側的手術入路都不能很好地對骨折進行復位，所以現在臨床上一般都采取后側手術入路的方式。其中有一種是腘窩后中線“S”形的手術切口。從切開深筋膜之后，把腘窩周圍的各個肌腱分別拉開，從內側和外側的肌肉間隔處到達脛骨平臺的后端，露出骨折的部分。然而這種入路方式的切口造成的創傷比較大，而且還要解剖腘窩多處的神經及血管等等。這樣非常容易產生神經損傷和血管損傷。雖然腘窩后中線“S”形入路方式在骨折有很好的臨床效果，但是這種方法卻至適用于脛骨雙側后髁都骨折的病患，或者是脛骨后髁骨折而且需要以手術來探查神經和血管有無損傷的患者。

我國在脛骨平臺后髁骨折的手術入路中，選擇在不是大范圍地分離軟組織的前提下，同時還減少對血管神經的損傷，大部分的臨床治療都選擇采用脛骨后內側的入路方式。脛骨后內側的入路方式主要是在脛骨內腓腸肌和半腱肌的內側間的空隙進行分離并緩慢進入，逐層露出脛骨平臺后內側髁骨骨折的部分。這種脛骨平臺后內側髁骨手術入路的方式能夠較好地將內側髁的骨折部分暴露出來，使得主刀醫生能夠在直視骨折部分的條件下進行骨折的復位。同時，在手術能夠看得見的視野范圍之內，由于肌肉能夠很好地保護好脛骨內的血管和神經，所以在手術的進行過程中對血管和神經的損害就比較小，這樣也給手術的整體難度有了緩解。當脛骨后內髁骨折的切口露出之后，會增加脛骨平臺后骨折面的軟組織的張力，從而對于脛骨平臺后側的全部顯露造成了一定的困難，在這種情況下即使將手術的切口再加以延深也無力回天，這樣嚴重限制了手術的整體操作。所以，根據不同情況選擇不同的手術入路方式是非常有必要的。

3.3 內固定

因為脛骨平臺后髁骨的解剖學形態不夠規則，其總是和干骺端有微小的的后傾角，脛骨平臺后髁骨折的內固定通常都是選用T型鋼板或者L型鋼板。在這個實驗組中的35例病例的內固定均采用T型接骨板。對于特殊情況的合并后內髁骨折與后外髁骨折通常是在脛骨后內側使用T型接骨板，在脛骨后外側使用重建接骨板。在臨床操作過程中，脛骨后內側的手術入路時由于后內側的暴露較大，使得手術的操作空間變大，從而T型接骨板能夠很好地對其進行固定。而相反的是后內側的手術入路之后的操作空間比較小，因此使用T型接骨板難以達到預期的固定效果。經研究發現，后內側的固定還是使用T型接骨板能夠取得較好的效果。

根據上述研究結果顯示，通過脛骨后內側入路與固定的手術方式，能夠最大程度地露出脛骨平臺的后髁，使得手術的操作空間有保障，這不失為一種優選的手術入路方式。后期的內固定工作還需根據實際情況進行選擇。

[1]葉 方,褚旭峰,葉積飛,蘭樹華.脛骨平臺外后側髁骨折患者進行不同入路的內固定治療的臨床療效及預后情況[J].中國現代醫生,2017,(06):68-70+74.

R683.42

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ISSN.2095-8242.2017.061.11895.02

本文編輯：趙小龍