肝癌射頻消融術后的影像學評估

熊妍希，趙希鵬

（青海大學，青海 西寧 810000）

肝癌射頻消融術后的影像學評估

熊妍希，趙希鵬

（青海大學，青海 西寧 810000）

肝癌；射頻消融；超聲

肝癌是世界上惡性程度最高的腫瘤之一，我國的發(fā)病率及死亡率均局世界之首。肝癌常規(guī)的治療方法是外科手術切除，但手術局限性大，僅有15%～25%有手術指征，手術切除率在20%～30%，5年存活率可達25%～39%[1-2]。由于外科手術切除的局限性，使得射波消融（RFA）、射頻消融、已醇消融（EA）等經皮微創(chuàng)治療成為一種廣泛得到認可的微創(chuàng)、安全的治療方式。經皮射頻消融使用熱或化學方法治療早期肝癌，復發(fā)型肝癌，甚至一些晚期肝癌[3]。射頻消融術與外科常規(guī)切除腫瘤相比，腫瘤并沒有完全從身體上根除，而是通過高溫消融靶向治療使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，直接殺滅腫瘤細胞。因此評估這種治療的療效至關重要，關系到后期臨床治療方案的制定。現(xiàn)主要針對微波消融術后殘留腫瘤及肝癌復發(fā)進行影像評估，旨在為臨床提供幫助，通過對病灶術后的影像評價結果，制定下一步治療計劃和總結治療的經驗。本文將對肝癌微波消融術后的主要檢查影像學評價進行簡要綜述。

1 超聲影像

超聲作為腫瘤篩查及術后復查的常規(guī)檢查方法，能夠顯示消融區(qū)回聲、大小及邊界的變化。超聲造影（CEUS）對腫瘤范圍及周圍受侵情況顯示更加敏感。RFA術后主要判斷消融治療區(qū)的范圍及內部血供情況。完全壞死的腫瘤早期表現(xiàn)為回聲強弱不均，邊界欠清，范圍較原腫瘤區(qū)增大（消融早期術區(qū)組織水腫等原因導致），隨著時間延長逐漸趨于等回聲，范圍逐漸縮小或不增大， 彩色多普勒顯示腫瘤內部無明顯血流信號。當消融區(qū)邊緣出現(xiàn)回聲增強表示腫瘤局部復發(fā)或殘留。但是彩色多普勒對低流速的小血管敏感性較差，不能準確辨識是否有腫瘤殘存或復發(fā)。

對比增強超聲能夠提高發(fā)現(xiàn)殘存腫瘤的敏感性，發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲顯示敏感性差的微循環(huán)血流變化[4]。對于血供較豐富的病灶及其內血管的敏感性優(yōu)于CT。消融徹底的病灶周圍常表現(xiàn)為厚薄均勻的環(huán)形強化，實質期為等回聲，未見明顯強化[5]。消融不徹底或者復發(fā)的病灶常在消融區(qū)周圍出現(xiàn)結節(jié)樣強化。使用對比增強超聲成像技術檢測殘存或復發(fā)的病灶方式被廣泛接受，但是這種成像方法的基礎機制與腫瘤組織動脈血管充血（即：動脈血管擴張）有關。當消融病灶顯示血供不豐富時，其敏感性很差，影響了消融術后評估的準確性。其次對比增強超聲由于操作的局限性，只能選擇特定的部位和切面進行觀察，會造成一個視野盲區(qū)，產生漏診。

超聲對比與CT及MRI相比較，其優(yōu)勢在于對比劑不會擴散，能夠更加準確的反應消融病灶的血液供應及復發(fā)、轉移情況，加上其檢查方便、時間短、價格便宜成為肝癌射頻消融術后常規(guī)隨訪方法，但其易受操作者的手法、診斷水平局限性，并且不能反應循環(huán)血運較差的病灶。

2 CT影像

在肝癌微波消融術后的常規(guī)影像學評估中，CT檢查是非常重要的。可以觀察消融術后腫瘤大小變化、血液供應情況、復發(fā)轉移、并發(fā)癥的判斷等。CT平掃時顯示病灶消融區(qū)為低密度影，隨著時間延長消融病灶體積逐漸縮小，周圍水腫效應逐漸減輕。當病灶內出現(xiàn)出血或者周圍細胞水分缺失時會出現(xiàn)片狀的高密度影。

CT增強顯示消融病灶無強化，或者出現(xiàn)輕度、小片狀強化影，但無結節(jié)樣強化，在消融早期病灶周圍有時會出現(xiàn)環(huán)形、均勻的強化密度影[6]，為病灶周圍正常肝組織的炎癥充血反應，隨著時間延長，此現(xiàn)象逐漸消失。有研究認為，消融術后1個月應與術前腫瘤病灶對比，判斷消融是否徹底。病灶壞死區(qū)域表現(xiàn)為低密度無強化，強化的部分表示可能存在殘存腫瘤組織。當腫瘤體積較大時，常出現(xiàn)消融不徹底，隨著時間延長，腫瘤復發(fā)，體積變大，增強掃描時強化明顯；有時腫瘤邊界不清晰，與周圍血管及組織關系較密切時，常不能精確定位，也會導致腫瘤殘存；有時腫瘤內壞死液化部分較多，或出現(xiàn)較多鈣化時，會影響熱傳導，從而使消融不徹底，腫瘤殘存復發(fā)[7]。但是增強CT對判斷消融區(qū)周圍強化的良惡性存在困難，隨著時間延長，炎性強化會逐漸消失；殘存腫瘤的強化方式常呈現(xiàn)出“快進快出”，炎性強化動脈期強化則不明顯，通常在門脈期及延遲期出現(xiàn)強化，稱為延遲強化。

3 MRI影像

MRI較超聲及CT相比，其空間分辨率和時間分辨率都較好，在顯示組織解剖結構及組織分辨方面優(yōu)勢突出。在RFA預后及療效評估中作用明顯，能夠更好的監(jiān)測腫瘤復發(fā)及微循環(huán)變化。由于RFA手術原理，消融區(qū)凝固壞死不同時期轉變，使消融區(qū)在T1WI、T2WI上信號混雜，增強掃描一般無強化，或出現(xiàn)環(huán)形均勻薄層強化，是由于炎癥激化反映造成[8]。動脈期消融病灶無強化，但在消融病灶周邊正常肝組織可能出現(xiàn)窄帶狀強化信號，是由于手術熱損失導致的動靜脈分流，這種良性強化，通常隨著時間延長，會逐漸消失，并且在T1WI、T2WI相上常無明顯顯示，要區(qū)別于殘存腫瘤復發(fā)強化。當T2WI出現(xiàn)高信號及T1WI增強掃描出現(xiàn)“快進快出”的結節(jié)樣強化，提示殘留腫瘤。MRI對病灶大學的評估較CT更加敏感，與病理誤差常小于2 mm[9]。但由于其費用較高，檢查時間較長，有金屬支架患者不能適用。

擴散加權成像（DWI）成像物質基礎取決于組織內部

綜上所訴，影像學檢查是評估肝癌射頻消融術后療效的重要方法，但單一影像學檢查不能全面評估，常出現(xiàn)漏診、誤診等，需要多種影像學檢查相結合。超聲、CT、MRI都應作為常規(guī)隨訪檢查方法，可以更加全面的對肝癌微波消融術后的療效進行監(jiān)測，準確及時發(fā)展殘存及復發(fā)腫瘤，提高患者生存率。

[1]an Waarde A,Jager PL,Ishiwata K,et al.Comparison of sigmaligands and metabolic PET tracers for differentiating tumor from inflammation.Nucl Med,2016,(20):4835-4847.

[2]Lin-NaLiu,Hui-XiongXu,Yi-FengZhang,Jun-MeiXu.Hepatocellula rcarcinomaafterablation:Theimagingfollow-upscheme[J].WorldJou rnalofGastroenterology,2013,(06):797-801.

[3]高軍喜,王穎鑫,楊 磊,等.超聲造影與增強 CT 對肝癌射頻消融效果的一致性評價[J].中國腫瘤臨床,2013,40:1179-1183.

[4]吳 鉞.CT鑒別兔肝Vx2腫瘤射頻消融后殘余瘤與炎癥反應.實用肝臟病雜志,2010,13:203-205.

[5]周 碩,林美福,陳文新,等.18F-FDG PET/CT 在肝細胞癌治療后不明原因 AFP 升高者中的臨床應用價值.中國臨床醫(yī)學影像雜志,2010,21:629-631.

[6]呂嘉玲.肝癌栓塞化療后的影像學評價進展[J].影像診斷與介入放射學,2011,20:147-150.

[7]Kele PG,van der Jagt EJ.Diffusion weighted imaging in the liver[J].World J Gastroenterol,2010,16:1567-1576.

[8]Park MH,RhimH,KimYS,etal.Spectrum of CT findings afterradiofrequency ablation of hepatic tumors[J].Radiographics,2008,28:379-390.

[9]徐元昌,顧 明,關 靜.CT、MRI 及超聲對經皮射頻消融治療肝癌療效的評價.西南國防醫(yī)藥,2010,20:405-407.

[10]廖錦堂,潘瑞喆,劉 艷,等.超聲造影評價肝癌射頻消融治療近期療效[J].中國普外基礎與臨床雜志,2009,16:265-268.

R445

A

ISSN.2095-8242.2017.061.12057.02

熊妍希（1992-），女，漢族，湖北，在讀研究生，研究方向：影像醫(yī)學與核醫(yī)學熱量變化造成的微觀水分子運動，ADC值（即擴散系數(shù)）反應不同組織的擴散特征。所以組織內水分子變化影響DWI成像。RFA術后消融區(qū)病灶及周圍水分子運動狀態(tài)及含量變化顯著，DWI能夠清楚顯示這些變化。消融徹底組織完全壞死時DWI呈低信號影，表示壞死腫瘤細胞的細胞膜遭到破壞，水分子運動不受限，ADC值增高。在殘存及復發(fā)腫瘤時常表現(xiàn)為高信號，因為殘存或復發(fā)的腫瘤組織細胞的細胞膜沒有被破壞，包膜完整，水分子運動受限，ADC值減低。在微小轉移瘤及小肝癌中，DWI具有較高的敏感性，但良惡心病變的擴散系數(shù)有時相同，不具有很高的鑒別點[10]，所以DWI常結合T1WI、T2WI、T1WI增強掃描進一步明確診斷。

本文編輯：趙小龍