冠狀動脈狹窄的影像學功能評價

黃曉姍，孫艷秋

（青海大學，青海 西寧 810000）

冠狀動脈狹窄的影像學功能評價

黃曉姍，孫艷秋

（青海大學，青海 西寧 810000）

冠狀動脈狹窄；影像學；評價

隨著醫(yī)學影像技術的發(fā)展，冠狀動脈成像及評價技術越來越多，例如有創(chuàng)冠狀動脈造影（CAG）和無創(chuàng)冠狀動脈CT血管成像（CCTA）是目前診斷冠心病的最常用方法，但是缺陷是不能對狹窄進行功能評價。冠狀動脈狹窄導致心肌功能改變的程度決定患者是否需要血運重建，而冠狀動脈的狹窄與心肌功能的相關性較差，為了給予臨床更好的治療依據，心肌功能的影像評估是至關重要的。

1 FFR及CT-FFR顯像

1993年專家Nico pijls提出冠狀動脈血流儲備分數（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）的概念:狹窄冠狀動脈相應區(qū)域心肌的最大血流量與理論上同一支冠狀動脈正常時心肌所能獲得的最大血流量的比值，可簡化為冠狀動脈狹窄遠端壓力比狹窄近端壓力；FFR是冠狀動脈狹窄的功能學指標，狹窄冠狀動脈壓力的變化可以反映血流量的改變，但是測定前需要擴張血管，且需要有創(chuàng)性地進行操作，這樣安全方面有比較大的風險，所以推出了基于計算機血流動力學模擬的血流儲備分數測（CT-FFR），能同時評估狹窄冠狀動脈解剖及功能，無創(chuàng)廉價；CT-FFR基于靜息狀態(tài)下的CCTA影像數據，模擬冠狀動脈最大血流量狀態(tài)，接著按傳統(tǒng)方法重建冠狀動脈樹與心室肌結構的三維模型，進一步計算出冠狀動脈血流及壓力值[1]。經過模仿冠狀動脈血管壁的彈性、本身調節(jié)功能及血流量情況，通過腺苷使冠狀動脈達到最大血流量狀態(tài)，將各種融合來計算平均冠狀動脈狹窄遠端壓力壁平均主動脈壓力的值[2]即CT-FFR。CTFFR對冠狀動脈狹窄引起的缺血狀態(tài)非常敏感，它可以非常準確評價冠狀動脈臨界狹窄病變的缺血程度，對指導臨床的治療很有價值[3]。DeFACTO的研究資料顯示，CT-FFR評估冠心病患者臨界狹窄的嚴重程度比CCTA更準確，但是特異性沒有明顯差異。

2 心肌灌注核素顯像

Radionuclide myocardial perfusion SPECT 與CAG研究結果對比顯示，嚴重狹窄的冠狀動脈診斷一致率比較高，因為兩種成像原理不一樣，所以其成像結果也是有一些不一致的地方；冠狀動脈血管的內徑狹窄≥50%是診斷冠心病的重點[4]。Radionuclide myocardial perfusion SPECT提供給我們的信息就是心肌攝取99mTc-MIBI的能力和相應血管通暢情況及心肌活性狀態(tài)；而CAG主要提供冠狀動脈的解剖情況，兩者之間的影像信息可以相互補充[5]。陳浩等人的研究資料表明二者影像結果有較好的一致性。CAG主要就是反映冠狀動脈的解剖狹窄情況，就連毫米級冠狀動脈的解剖狹窄病變也能比較好的反映，但是它不能顯示心肌血流情況及心肌活性狀態(tài)，而狹窄不一定代表心肌灌注差，冠狀動脈狹窄并不一定導致患者嚴重的臨床癥狀及差的預后，所以我們需要了解其根本所在，也就是心肌灌注情況，而Radionuclide myocardial perfusion SPECT能讓我們了解冠狀動脈循環(huán)末端的心肌灌注狀況，真正反映冠狀動脈狹窄的血流動力及功能情況的顯像，這樣才是更好地給臨床提供了治療的根本依據[6]。

3 CT-MPI顯像

王潔等人行雙源CT冠狀動脈及心肌灌注一站式成像，CT-MPI檢查結果顯示，灌注正常與灌注減低節(jié)段MBF值差異有統(tǒng)計學意義。以核素顯像為標準，以血管節(jié)段為單位，CT-MPI檢測心肌缺血的敏感度、特異度為95%左右。以SPECT-MPI聯(lián)合ICA為參考標準，負荷CT-MPI及CCTA都有非常高的敏感性（＞95%），而特異性都是比較低，負荷CT-MPI聯(lián)合CCTA敏感性仍然是非常高，但是其特異性是大大地提高了，高達82.86%。其研究資料表明負荷動態(tài)CTMPI不僅可以檢查出心肌灌注的異常，而且能夠評估心肌血流動力學改變，聯(lián)合CCTA能提升冠心病的診斷價值；雖然CT-MPI聯(lián)合CCTA能夠滿足冠脈及心肌灌注一站式檢查，但還是會因為呼吸及運動容易產生偽影，盡管有一些偽影的矯正技術，但準確性還有待考證[7]。

4 CE-CMRA顯像

CE-CMRA近來也進入了評價冠脈及心肌功能的領域。有專家研究，對比分析CAG與CE-CMRA，CAG及CECMRA在冠心病的診斷率沒有明顯差異。以冠脈節(jié)段改變?yōu)樵u價單位，CE-CMRA診斷冠心病的敏感性、特異性、陰性預測值都比較高，但是其陽性預測值非常低，才53.2%；以患者為評價單位，CE-MRA診斷冠心病的敏感性、特異性，陽性預測值和陰性預測值其結果都比較理想。CE-CMRA 的優(yōu)勢就是無創(chuàng)性和無電離輻射，但另一重要特點就是在評估冠脈狹窄的同時通過延遲增強掃描評價心肌活性[8]。

目前，很多技術結合CCTA能夠提高診斷的正確率，結合上述技術對比分析，CT-FFR和CT-MPI是最有優(yōu)勢的。當然這些技術與FFR評估的準確程度來比較還是有一些差距的；CT-FFR和CT-MPI是現(xiàn)在被探索的比較熱門成像方式。CT-FFR及CT-MPI均能一站式完成形態(tài)及功能的評價，但CT-FFR不需藥物負荷就這一點來說是比CT-MPI更受患者青睞的。動態(tài)CT-MPI能夠提供更多的解剖及心肌功能信息，但是由于需要負荷，這樣對患者來說還是有一定風險的，所以其最優(yōu)越的掃描方式仍在摸索過程中，掃描技術方法的改進和迭代重建技術的應用將很大地彌補技術的不足。

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[3]Zarins CK,Taylor CA,Min JK.Computed fractional flow reserve(FFRCT) derived from coronary CT angiography [J].J CardiovascTrans,2013,6:708-714.

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[5]馮春光,駱秉栓,王躍濤,等.核素心肌灌注顯像和冠脈造影對心絞痛患者檢查結果不匹配分析[J].徐州醫(yī)學院學報,2000,20(5):366-367.

[6]Berman DS,Hayes SW,Shaw LJ,etal.Recent advances in myocardial perfusion imaging[J].Curr Prob in Card,2001,26:62-70.

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[8]陳 浩,江力勤,唐關敏,等.對比分析負荷核素心肌灌注斷層顯像與冠狀動脈造影結果在冠心病診斷中的作用[J].心腦血管防治,1009-816X(2008)01-0027-02.

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ISSN.2095-8242.2017.061.12077.02

本文編輯：吳 衛(wèi)