基于家庭社會經濟地位的兒童生存水平研究

章偉芳 陳定灣 周 歡 趙正言

(1.浙江大學醫學院附屬兒童醫院， 浙江 杭州 310052； 2.杭州醫學院 公共衛生學院， 浙江 杭州 310053)

家庭社會經濟地位決定了兒童所在的社會層級，為探索其與兒童死亡情況的關系，本研究對浙江省30個監測縣(市、區)2012—2014年5歲以下死亡兒童個案進行回顧性調查。研究發現，兒童死亡與家庭社會經濟地位密切相關，家庭社會經濟地位越高，其兒童死亡地點在醫院、死前接受住院治療、死因診斷級別為省市級醫院的可能性就越大，這表明兒童在死亡前接受了更為優質的衛生醫療服務，即家庭社會經濟地位對兒童健康起到了正向保護作用。政策制定者應多關注家庭社會經濟地位較低的兒童，提高衛生服務的可及性，并努力降低戶籍、文化程度、經濟地位等因素所導致的健康不平等現象，保障每位兒童享有同等的健康權益。

一、 研究方法及變量情況說明

社會分層研究是社會學領域的一個重要研究論題，通過結合社會經濟地位等因素對群體進行分層，可探索不平等產生的原因及嚴重程度[1-2]。我國正處于社會轉型期，社會分層起著非常重要的作用，不平等現象仍然存在，尤其是在健康領域，但相關研究尚不多見。本研究基于社會分層理論，利用實證資料，研究家庭社會經濟地位對兒童生存水平的影響，并探索社會經濟地位對兒童健康不平等的作用機制，旨在為兒童健康公平性研究提供一個新的研究視角。

(一) 問卷調查

本研究以浙江省30個監測縣(市、區)為樣本，自行設計《5歲以下兒童死亡情況調查問卷》，發放到死亡監測一線工作人員處，每發現1例5歲以下兒童死亡，即對該兒童家長或監護人進行回顧性問卷調查，調查周期為2012—2014年。通過建立logistic回歸模型，分析不同家庭社會經濟地位水平對5歲以下兒童死亡各變量的影響。

(二) 變量確定及測量

1.家庭社會經濟地位

本研究將家庭人均年收入、父母教育程度和職業作為衡量家庭社會經濟地位的三個主要指標。在職業分類上，主要借鑒李路路的中國職業分層方法[3]，將兒童父母的職業分為不同種類，并自下而上分為五個層級，分別是：半失業或無業人員、體力勞動者(生產設備操作人員、農林牧漁生產人員、農民工)、個體與商業服務者(個體工商戶、商業服務人員)、專業技術與辦事人員、權力優勢層(包括國家機關和事業單位負責人、私營企業負責人)。根據李強的中國大城市居民社會經濟地位量表[4]，設立社會經濟地位指數，對家庭社會經濟地位的各因素進行賦分(詳見表1)；然后將分數加和，5—7分為下層，8—10分為中下層，11—13為中層，14—17為中上層，18—23為上層。

表1 家庭社會經濟地位指數構建的賦分方法

2.兒童死亡情況

相關變量包括兒童死亡的年齡和地點、接受治療的地點和診斷級別。

3.兒童出生情況

相關變量包括母親孕周、剖宮產還是自然生產，兒童出生體重、地區(農村或城市人口)、戶籍(本地或流動人口)等。

二、 實證結果分析

(一) 調查樣本的基本情況

根據浙江省5歲以下兒童死亡監測系統的統計，30個監測縣2012—2014年共死亡兒童3 528人，得到有效問卷3 498份，有效率為99.15%。死亡兒童平均出生體重為2 660±887克，母親平均孕周為36.7±4.1周。其他情況詳見表2。

表2 2012—2014年監測區死亡兒童的情況

注： 團隊數據來源于章偉芳《兒童生存公平性研究》，浙江大學醫學院2015年博士學位論文；在問卷收集過程中，遵循自愿回答的原則，部分被調查者未回答個別問題而導致部分數據缺失。

(二) 死亡兒童的社會經濟地位

死亡兒童的社會經濟地位取決于父母。通過對死亡兒童父母的教育程度、職業分層、家庭收入賦分并分層，調查樣本中處于下層的有345人(9.8%)、中下層804人(23%)、中層1 445人(41.3%)、中上層574人(16.4%)、上層330人(9.4%)。

(三) 家庭社會經濟地位與兒童死亡地點的分析

以家庭社會經濟地位分層為自變量，兒童死亡地點為因變量，相對于死亡地點為醫院的兒童，死亡在送醫途中或家里的兒童未能享受到足夠的醫療服務，因此將其歸為一類，并構建二分類logistic回歸模型，結果見表3。死亡兒童家庭所處社會層級越高，其死亡地點為醫院的概率也越高(p<0.01)。此外，新生兒死亡地點在醫院的概率相對較高(非新生兒是新生兒的49.6%)。

表3 家庭社會經濟地位對兒童死亡地點的影響

注： 社會經濟地位對照組為下層；性別對照組為女性；出生體重對照組為低體重兒；足月對照組為早產兒；死亡年齡28天以上對照組為死亡年齡0—28天；剖宮產對照組為順產；農村對照組為城市；流動人口對照組為本地。下同。

(四) 家庭社會經濟地位與兒童死亡前治療情況的分析

將“門診治療”或“未治療”歸為一類，將“住院治療”歸為一類，作為因變量構建logistic回歸模型。結果顯示，家庭社會經濟地位分層越高，其兒童死亡前接受住院治療的比例也越高。經檢驗，p<0.01，差異具有統計學意義。上層家庭兒童接受住院治療的比例是下層家庭的2.904倍；從死亡年齡看，非新生兒死前接受住院治療的比例遠比新生兒要低；從生產方式看，剖宮產兒童死前接受住院治療的比例是順產兒童的1.412倍；從戶籍比較來看，流動兒童死前接受住院治療的僅為本地兒童的57.3%(詳見表4)。

表4 家庭社會經濟地位對兒童死前治療方式的影響

(五) 家庭社會經濟地位與兒童死因診斷級別的分析

將診斷級別中的區縣和街道合并為一類，省市合并為一類，構建二分類logistic回歸模型。結果顯示，死亡兒童家庭所處的社會經濟地位越高，其死因診斷級別為省市級的可能性越高(上層是下層的3.233倍，p<0.01)。此外，死因診斷級別在生產方式、地域、戶籍上也存在差異(p<0.01)。剖宮產兒童死因診斷級別為省市級的是順產的1.377倍，農村兒童死因診斷級別為省市級的是城市的18.8%，流動兒童死因診斷級別為省市級的是本地的54.7%(詳見表5)。

表5 家庭社會經濟地位對兒童死因診斷級別的影響

三、 結論與建議

兒童死亡情況和死前治療情況可以體現出當地衛生服務配置情況和利用效率。2012—2014年間，浙江省死亡兒童的死亡地點、治療情況、診斷級別與國內其他地區相比，其衛生服務利用水平與湖南省較為接近[5]，略低于江蘇省[6]，顯著低于上海[7]和北京[8]，明顯高于經濟欠發達的甘肅省[9]。這種水平上的差異可能與死亡率、死因結構以及經濟因素的影響有關。在以家庭人均年收入、父母受教育程度和職業類別為指標的家庭社會經濟地位分層結果中，處中層以上的僅占25.8%，也就是說，死亡兒童家庭整體而言社會經濟地位相對較低。本研究顯示，死亡兒童家庭社會經濟地位的結構分布呈紡錘形，這與田虹等[10]的研究一致。

研究發現，兒童死亡情況與其家庭社會經濟地位有關，其所處家庭社會經濟地位越高，死前接受住院治療、診斷級別為省市級的可能性就越大。也就是說，家庭社會經濟地位對兒童健康起到了正向保護作用，但這也在一定程度上加劇了兒童健康的不公平性。家庭社會經濟地位影響兒童生存水平的原因主要包括：

1.社會經濟通過影響母親孕期的健康水平*參見陳藜《我國孕產婦與兒童衛生干預措施覆蓋率的現狀及公平性研究》，北京協和醫學院2013年博士學位論文，第110-113頁。和圍產期間的保健水平，使兒童在出生時生存水平就存在差異[11]。

2.兒童出生后，社會經濟地位通過家庭環境，例如父母的兒童保健意識、兒童早期發展、家庭內兒童安全保護和意外傷害防護知識和措施等[12-13]影響兒童生存水平。

3.社會經濟地位較低的家庭，所擁有的社會資本和社會資源相對較少，無法幫助兒童獲得足夠的醫療服務資源，也無法保證兒童能及時獲得醫療救治，從而影響兒童生存水平。政策制定者應考慮社會經濟因素對兒童健康的影響，對處于較低社會階層的家庭給予更多的重視，通過增加婦幼衛生投入、進一步提高衛生資源服務的可及性、加強孕產婦的產前保健、構建完善的社會支持體系等措施，提高兒童健康的公平性。

研究還發現，死因診斷級別存在城鄉差異和戶籍差異，死前治療方式也存在戶籍差異，說明兒童戶籍身份以及家庭為城市還是農村對其生存水平也有一定影響。雖然目前國內正大力推動戶籍制度改革，使流動人口也能夠享受到與城市本地居民相同的居住、教育等權利，加快城鄉一體化，縮小農村和城市間的差異，但在衛生健康領域，除了“醫聯體”建設和醫保制度改革，還需要投入更多的衛生資源，并給予更多的衛生優惠政策以保障兒童醫療衛生公平性。當然，由于研究的局限性，除了經濟因素和衛生服務可及性，在研究兒童衛生資源可及性和利用率時還要考慮傳統觀念、交通以及死因類別等因素的影響，例如死亡地點在家中的大部分為農村兒童，除了交通因素，可能還與農村地區的傳統觀念有關。

相對于成人，兒童對衛生服務資源的需求更大，其成本效益也更高，因此，探索兒童醫療衛生公平性對提升兒童整體生存水平具有重要意義。然而，縱觀國內研究，除了探索城鄉差異和關注流動兒童健康狀況，通過大樣本分析兒童生存水平和經濟地位相關性的研究還十分稀少，本研究為兒童群體健康研究提供了新的研究思路和方向。

[1]B.Wright，″Do Patients Have a Voice? The Social Stratification of Health Center Governing Boards，″HealthExpectations：AnInternationalJournalofPublicParticipationinHealthCare&HealthPolicy, Vol.18, No.3(2013)， pp.430-437.

[2]D.Carr，″The Social Stratification of Older Adults’ Preparations for End-of-life Health Care，″JournalofHealth&SocialBehavior, Vol.53, No.3(2012), pp.297-312.

[3]李路路: 《制度轉型與分層結構的變遷——階層相對關系模式的“雙重再生產”》，《中國社會科學》2002年第6期，第105-118頁。[Li Lulu，″Institutional Transformation and Changes in Stratification Structure: Dual Reproduction of the Pattern of Relative Inter-strata Relations，″SocialSciencesinChina, No.6(2002), pp.105-118.]

[4]李強： 《當代中國社會分層：測量與分析》，北京：北京師范大學出版社，2010年。[Li Qiang，CurrentSocialStratificationinMainlandChina:MeasurementandAnalysis， Beijing： Beijing Normal University Press, 2010.]

[5]劉智昱、黃廣文： 《湖南省5歲以下兒童死亡前服務利用的研究》，《中國婦幼保健》2014年第7期，第996-998頁。[Liu Zhiyu & Huang Guangwen，″A Research on Utilization of Health Care Services before Death in Children under 5 Years Old in Hunan Province，″MaternalandChildHealthCareofChina， No.7(2014)， pp.996-998.]

[6]王菁、徐蓉、吳倩嵐： 《2005—2013年蘇州市5歲以下兒童死亡監測分析》，《江蘇預防醫學》2014年第4期，第83-85頁。[Wang Jing, Xu Rong & Wu Qianlan，″Monitoring and Analysis of Death of Children under 5 Years Old in Suzhou in 2005-2013，″JiangsuJournalofPreventiveMedicine, No.4 (2014), pp.83-85.]

[7]姚亦、康淑蓉、顧偉娟： 《2010—2012 年上海市閔行區5歲以下兒童死亡監測結果分析》，《中國初級衛生保健》2014年第4期，第40-42頁。[Yao Yi， Kang Shurong & Gu Weijuan，″An Analysis of Monitoring Results in the Death of Children below 5 Years Old in Minhang District of Shanghai from 2010 to 2012，″ChinesePrimaryHealthCare， No.4(2014)， pp.40-42.]

[8]袁雪、王惠珊、盧秀英等： 《北京市5歲以下兒童死亡率的變化及保健服務狀況分析》，《中國兒童保健》2000年第3期,第162-164頁。[Yuan Xue， Wang Huishan & Lu Xiuying et al.，″The Change of U5MR in Beijing and the Analysis of Situation Utilized Health Care Services，″ChineseJournalofChildHealthCare， No.3(2000), pp.162-164.]

[9]王衛凱、白巖、何文華等： 《甘肅省5歲以下兒童死亡監測結果分析》，《甘肅科學學報》2014年第4期,第50-53頁。[Wang Weikai， Bai Yan & He Wenhua et al.，″An Analysis of Monitoring Results of Deaths of Children under Age of 5 in Gansu，″JournalofGansuSciences， No.4(2014)， pp.50-53.]

[10]田虹、楊洋、劉英： 《5大社會階層體育消費意愿和行為的比較研究》，《北京體育大學學報》2014年第10期，第51-55頁。[Tian Hong， Yang Yang & Liu Ying，″A Comparative Study of Sports Consumption Willingness and Behavior in Five Different Social Classes，″JournalofBeijingSportUniversity， No.10(2014)， pp.51-55.]

[11]郭巖、唐愛蘭： 《發展中國家5歲以下兒童健康公平性分析》，《中國初級衛生保健》2001年第1期，第64-65頁。[Guo Yan & Tang Ailan，″A Health Equity Analysis for Children under 5 in the Developing Countries，″ChinesePrimaryHealthCare， No.1(2001)， pp.64-65.]

[12]王亞軍、李利： 《家庭因素與兒童急性中毒發生的相關性研究》，《現代預防醫學》2012年第9期，第2179-2182頁。[Wang Yajun & Li Li，″A Study of Family Factors for Children with Acute Poisoning，″ModernPreventiveMedicine， No.9(2012)， pp.2179-2182.]

[13]楊培東、葉章宇、孫劍： 《十堰市5歲以下死亡兒童家庭社會環境調查分析》，《中國婦幼保健》2015年第16期，第2610-2613頁。[Yang Peidong， Ye Zhangyu & Sun Jian et al.，″An Investigation and Analysis on Family and Social Environment of Death of Children under 5 Years Old in Shiyan City，″MaternalandChildHealthCareofChina， No.16(2015)， pp.2610-2613.]