基于案例+循證思維驅動的研究生醫學統計學教學改革*

濱州醫學院公共衛生與管理學院衛生統計學教研室(264003) 王 玖 韓春蕾 孫紅衛 胡乃寶

基于案例+循證思維驅動的研究生醫學統計學教學改革*

濱州醫學院公共衛生與管理學院衛生統計學教研室(264003) 王 玖△韓春蕾 孫紅衛 胡乃寶

目前，醫學研究生特別是專業學位研究生的醫學統計學教學面臨兩大問題：一是學習時間短、學時數少。根據國務院學位委員會《關于印發臨床醫學、口腔醫學和中醫碩士專業學位研究生指導性培養方案的通知》要求[1]，臨床輪轉培訓時間應不少于33個月，即研究生實際課程學習時間最多2個月；而且通知要求研究生階段必須進行專業基礎課、專業課和選修課的教學，內容應涵蓋人文素養、臨床科研方法、公共衛生、法律法規等類別課程，其中重要一環是醫學統計學知識的學習。二是學生大學階段雖學習過醫學統計學基礎，但掌握程度參差不齊。研究生醫學統計學教育既不能重復本科階段教學內容，也不能完全脫離本科階段教育。如何在這種形勢下進行教學是很大的挑戰。筆者在這種新形勢下進行了基于案例+循證思維驅動的研究生醫學統計學教學改革初步嘗試，現報告如下。

循證思維觀

循證思維觀即遵循證據的思維觀念，循證的思想自古便有之。隨著醫學科學的發展，不斷賦予醫學循證以新的內容和方式，以加快醫學科學的發展[2]。一切科學研究皆因問題而產生，循證科研要求充分利用當前可得到的此前所有最好的外部證據，若無合適可得的證據可通過進一步研究創造證據，并充分結合研究者的經驗、學識和研究對象的特性幫助解決問題，并對解決效果進行評價，評價的結果又可作為新的證據去完善解決問題的過程，如此反復循環，最終近乎圓滿地解決好問題，止于至善。

科研過程中的循證思維

科研基本程序包括選題、設計、實踐、統計分析、總結概括等5個基本環節，而一個完整的醫學研究課題設計，又必須包括如下內容：擬探索和解決的醫學問題以及明確而具體的目標、科學假說及其依據、設計方案和技術路線、人員和經費、必要的信息及條件保障。整個研究設計就是圍繞著如何驗證假說而進行的，整個研究過程也是尋找證據證明假設的過程。如何保證證據的科學性和合理性，循證醫學的循證思想為我們提供了良好的思維方式。下面分別從觀察性研究和干預性研究兩方面舉例分析循證思維在醫學科研過程的重要作用。

1.觀察性研究的循證實例—吸煙與肺癌的關系研究

第二次世界大戰后不久，英國的Doll和Hill 兩位爵士領導了關于吸煙與肺癌的創新性研究[3]。1948年4月與1949年10月期間，他們向倫敦20所醫院的709位肺癌住院病人詢問有關他們吸煙的問題；與此同時，針對每一位肺癌病人，他們在同一所醫院尋找一位同性別、年齡差別不超過5歲的非癌癥病人作為對照，詢問同樣的問題。通過病例組與對照組吸煙量的比較，發現病例組吸煙量較大。這是流行病學上所謂的病例對照研究。因為既往的信息是通過回憶得到的，不可避免存在回憶偏倚，這樣證據力度就較低。為排除這一點，1951年11月，Doll 和 Hill又進行了一項更大規模的前瞻性隊列研究。他們向所有注冊的英國醫生約60000人發出關于吸煙的問卷，收回約40000份。然后，通過死亡登記獲取他們的死亡和死亡原因等信息。1964年，他們報告了10年追蹤的結果：對應于從未吸煙、每天1～4支、5～24支和25支或更多的吸煙數量，英國男性醫生的肺癌死亡率分別為0.07‰、0.57‰、1.39‰和2.27‰。從而得出吸煙是肺癌的危險因素的結論。

但該結論遭到了兩位著名統計學家 Fisher和Berkson的反對。Berkson認為，吸煙能提高多種死因的死亡率，這一點不可理解。除非有證據說明吸煙對整體健康有害或加速老化，不然，可懷疑這類研究中對照組的選擇、吸煙資料的搜集等可能存在偏倚，從而導致吸煙提高多種死亡率的假象。Fisher認為，已有的大量研究不能排除遺傳因素。也許具有某種遺傳因素者既愛吸煙，又易患癌，而無此遺傳因素者既討厭吸煙，又難以患癌。若果真如此，戒煙并不能擺脫癌癥。

為回答上述問題，需要進行尋求證據的深入研究。為排除遺傳因素的影響，瑞典進行了雙生對研究，他們調查了一方吸煙、另一方不吸煙的雙生對。結果表明，排除了遺傳因素，吸煙是慢性支氣管炎危險因素。但是，慢性支氣管炎畢竟不是肺癌，證據力度還不夠；瑞士進行的21年的雙生對隊列研究中[4]，吸煙和不吸煙發生肺癌的相對危險度RR男女分別為19.7(95%CI9.1～42.7),5.1(95%CI3.0～8.7)；芬蘭[5]12年的雙生對隊列研究吸煙與不吸煙死亡相對危險度RR=13.0(P<0.01)。

從吸煙與肺癌關系的研究過程可以看出，循證思維一直貫穿其中，而且證據質量在不斷提升，證據力度在不斷加大。另外，為排除環境、生活行為等因素的影響，將logistic回歸分析方法引入雙生對研究排除混雜因素影響，結果將更可靠。

2.干預性研究循證實例—胃潰瘍方劑是否有效

某醫生稱自己的一方劑能有效治療胃潰瘍。證據是曾給某胃潰瘍病人用這種藥物，一年半后痊愈。該方劑對胃潰瘍是否真的有效？顯然，僅僅給某一胃潰瘍病人用這種藥物有效不能說明該藥有效，因為例數太少，無法排除偶然性而導致證據不足；但是例數增多，比如治療20人，16人有效，依然不能證明藥物的有效性，因為無法排除機體自我修復等因素。導致患胃潰瘍的因素很多，生活習慣是不可忽視的因素。胃潰瘍病人得病前可能生活飲食不規律、酗酒等等；得胃潰瘍之后因胃難受，可能會迫使患者改變生活習慣。一年多后，胃潰瘍減輕乃至痊愈是藥的作用還是人體的自我修復功能引起，說不清楚。本問題的核心是缺少標準常規藥物的對照，由此處可引出醫學科研設計的講解學習。

假如分別用該試驗方劑與標準胃潰瘍藥物治療，依據科研設計的對照、隨機、重復(樣本量)基本原則，遵循研究的基本要素問題如病人入選標準等等，試驗得到的結果如表1所示，能否說明試驗方劑療效優于標準治療藥物？

表1 兩種藥物治療胃潰瘍患者的療效情況

還不能，還得看證據！即使按照對照、隨機、重復(樣本量)原則進行設計，也未必一定能保證試驗時兩組影響治療結局的因素如病情、病型、年齡、性別等一致，需要進行基線水平的考察，檢驗他們是否具有可比性。若基線一致，得到表1的結果還不能得出試驗方劑優于標準胃潰瘍治療藥的結論，因為還要看是否存在偶然性(隨機誤差)，還需要統計處理，由此可引出假設檢驗等一系列知識的講解學習。從該案例中可以體會到循證思維，為了得到更好的證據，設計、實施的嚴密性在不斷提高。另外，還不能僅僅看療效，還需要考察兩種治療方式的安全性，由此引申出安全性評價問題。

案例+循證思維驅動的教學效果

醫學統計學是獲取醫學科學研究最佳證據的必要工具，研究生對這門課程均表現出了較為濃厚的學習興趣和應用需求[6]。但近幾年因各種原因致使我校研究生醫學統計學課時設置比較少，僅有36學時。在學時如此少的情況下，我們積極探索研究生教學的新途徑，如案例+任務驅動法的醫學統計軟件教學等[7]。近年來我們嘗試采用基于案例+循證思維驅動的醫學統計學教學方式，設置了醫學統計學概論、醫學科研設計、統計描述、正態分布及其應用、參數估計與假設檢驗、SPSS軟件基礎、兩樣本定量資料的比較、多獨立樣本定量資料的比較、定性資料的比較、直線相關與回歸、多重線性回歸、隨機區組設計資料分析、析因設計資料分析、交叉設計資料分析、重復測量設計資料分析、logistic回歸分析、生存分析、meta分析、多元統計分析方法簡介等內容。采取多種教學方式和手段，以基于案例+循證思維驅動，在教學過程中挑選實際案例應用于整個教學過程，在循證思維驅動下步步深入進行統計分析，從而完成統計工作的設計、收集資料、整理資料、分析資料乃至結果表達的整個過程。課程結束后，通過課程考核、研究生座談會及課程問卷調查，反映出學生掌握較好、滿意度高、效果好。

總之，加強循證思維下的教學可使學生形成良好的辨證思維方式，建立重證據的科學思維方法。通過該教學方式的初步嘗試，可在學時較少的情況下提高學生統計理論與方法的系統化和統計分析的實戰能力，培養研究生良好的循證思維觀，強化科研的嚴謹性和科學性。

[1] 關于印發臨床.醫學、口腔醫學和中醫碩士專業學位研究生指導性培養方案的通知.學位[2015]9號.http://www.gov.cn/xinwen/2015-06/18/content_2881396.htm

[2] 孫榮國.我國循證醫學發展應特別注意的幾個問題.現代預防醫學,2007,34(13):2527-2529.

[3] 方積乾主編.醫學統計學與電腦實驗.第3版.上海：上海科學技術出版社，2006.3

[4] Floderus B,Cederrlof R,Friberg L.Smoking and mortality:a 21-year follow-up based on the Swedish Twin Registry.Int J Epidemiol.1988,17(2):332-340.

[5] Jaakko Kaprio,Markku Koskenvuo.Twins,smoking and mortality:a 12-year prospective study of smoking-discordant twin pairs.Soc Sci Med.1989,29(9):1083-1089.

[6]王陵,李嬋娟,夏結來,等.醫學研究生對醫學統計學的認知態度、教學感受和應用需求調查分析.中國衛生統計，2015，32(3)：396-400.

[7]王玖,孫紅衛,韓春蕾,等.案例+任務驅動法在醫學生統計軟件教學中的應用.中國衛生統計，2012，29(1)：153-154.

(責任編輯:鄧 妍)

2014山東省研究生教育創新計劃立項課題(項目編號： SDYC14002)；中華醫學會教育分會和中國高等醫學教育專業委員會醫學教育研究立項課題(2016B-KC029)

△通信作者：王玖，E-mail:mswj@163.com