高齡老年房顫患者植入心臟起搏器抗凝治療1例

付靜靜，劉亞東，趙文萍*，賈辛未，劉小青

（1.河北大學，河北 保定 071000；2.河北大學附屬醫院心內科，河北 保定 071000；3.河北省保定市第一中心醫院，河北 保定 071000）

高齡老年房顫患者植入心臟起搏器抗凝治療1例

付靜靜1，劉亞東1，趙文萍2*，賈辛未2，劉小青3

（1.河北大學，河北 保定 071000；2.河北大學附屬醫院心內科，河北 保定 071000；3.河北省保定市第一中心醫院，河北 保定 071000）

起搏器；心房顫動；抗凝治療

心房顫動是臨床上最常見的心律失常之一，其發病率隨著年齡增加和伴隨的心臟疾病而急劇上升，研究表明，房顫患者發生血栓栓塞性事件的風險是竇性心律者的5.6倍[1]。同時，當房顫合并ACS或PCI時，使抗凝治療變得更加復雜，對于需植入永久起搏器的房顫患者圍手術期需面臨出血和血栓栓塞事件的雙重風險將增加，如何在其中尋求平橫一直是爭論的熱點，現對1例心臟支架植入術后合并房顫的患者植入永久起搏器抗凝藥物的選擇進行報告?，F報告如下。

1 臨床資料

患者女，77歲，既往“高血壓病史”5年，“腦梗死”病史4年，“陳舊性下壁、右室心肌梗死”病史1年，“冠脈支架植入”術后1年，“房顫”病史1年。患者長期口服“阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷、阿托伐他汀、螺內酯片、托拉塞米片”等藥物。此次主因發作性胸悶、氣短1年，加重3天于2016年08月23日入院。入院心電圖:異位心律、房顫、III、aVF導聯呈qR型、V3R-V5R導聯呈QS型，多導聯T波低平，心室率58次/分?；颊呷朐浩陂g心室率偏慢，最慢29次/分。24 h動態心電圖示：異位心律、心房顫動、室性早搏可見ST-T改變，最長RR間歇3.9 s；心臟彩超示：心房顫動、節段性室壁運動異常、左心增大、二尖瓣輕度返流、主動脈瓣輕度返流、左室舒張功能減低EDD5.0 cm、EF 54.3%。頭顱核磁示（1）左側額顳葉及半暖圓中心多發早期缺血性及腔隙性腦梗死。（2）腦干、左側放射冠多發腔隙性腦梗死，右側額顳葉軟化灶。（3）腦萎縮。初步診斷：1.冠狀動脈性心臟病、陳舊性下壁、右室心肌梗死、PCI術后、心律失常、房顫伴高度房室傳導阻滯。2.高血壓病2級、極高危。3.腦梗死。入院后停用抗血小板藥物，給予低分子抗凝、營養心肌、抑酸保護胃粘膜、改善循環等治療?；颊哂蓄^暈、暈厥發作，結合Hotter結果，患者有起搏器置入指征。經家屬及患者同意，于2016年08月31日行永久起搏器置入術，術前24 h停用低分子抗凝。術后臥床24～48 h，術后沙袋壓迫6 h，常規應用抗生素抗感染治療，定時換藥和拆線。術后48～72 h應用華法林鈉抗凝治療，3天后開始監測INR值，并調整華法林鈉劑量。

2 討 論

目前房顫治療的主要在于選擇安全有效的抗凝、抗心律失常及控制心室率。預防房顫引起的血栓栓塞事件，是房顫治療策略中重要的一環?？偹苤?，抗凝治療是一把雙刃劍，其最大的挑戰是出血，合理評估出血風險與對策尤為重要。此患者，CHA2DS2-VASc評分為6分，腦卒中的年發生率為9.8%?；颊逪AS-BLED出血評分為4分，具有高血栓栓塞和高出血風險。

而此例患者因病情需植入心臟起搏器，對于正在接受抗栓治療的房顫患者擬行外科手術或介入操作前，可能暫時中斷抗栓治療。停用抗栓藥物增加血栓栓塞風險，持續應用則可能導致囊袋血腫的并發癥。在2014年房顫管理指南[1]指出，對具有較高血栓栓塞風險的患者（CHA2DS2-VASc≥2）通常采用橋接治療。多數患者術前5d停用華法林，當INR＜2.0時（通常為術前2天），開始全劑量普通肝素或低分子肝素治療。術前持續靜脈內應用普通肝素，至術前6 h停藥，或皮下注射普通肝素或低分子肝素，術前24 h停用。根據手術出血的情況，在術后12～24 h重新開始肝素抗凝治療，出血風險高的手術，可延遲到術后48～72 h再重新開始抗凝治療，并重新開始華法林治療。同時，對于冠心病行PCI術后的房顫患者，CHA2DS2-VASC評分≥1分、HAS-BLED評分≥3分的高出血風險，可選擇應用華法林聯合氯吡格雷的兩聯或三聯抗栓治療4周，然后單用華法林或應用華法林聯合氯吡格雷的兩聯抗栓治療至12個月。結合患者高齡且合并高危的栓塞風險、出血風險，應術后48～72 h開始華法林治療，盡量保證INR在有效治療窗內的穩定性（INR1.8～2.5）[2]?？傊瑢τ诟啐g老年房顫患者，應嚴格根據患者血栓危險分層、出血危險分層制定抗栓治療方案。

[1]January CT,Wann LS,Alpert JS,et al.2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J].J Am Coll Cardiol,2014,64(21):2305-2307.Rd W M,Daoud E.

[2]姜運秋,田 穎,等.長期抗凝者植入心臟植入裝置圍手術期抗凝策略,心血管病學進展,2016,37(1)298-300.

本文編輯：趙小龍

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ISSN.2095-8242.2017.029.5719.01

付靜靜（1989-），女，河北邯鄲人，在讀碩士，主要從事心力衰竭研究

趙文萍