我國商業健康保險發展的現狀及存在的問題

田美思，陳 飛

(廣西醫科大學人文社會科學學院，廣西 南寧 530021)

?聚焦醫改?

我國商業健康保險發展的現狀及存在的問題

田美思，陳 飛

(廣西醫科大學人文社會科學學院，廣西 南寧 530021)

分析了在醫療衛生體制改革背景下商業健康保險的現狀，指出在參與醫療市場的過程中，商業健康保險存在著角色定位模糊、醫療體制尚不完善、專業技術人才不足、風險控制力較弱等問題。通過明晰商業健康保險與社會醫療保險的關系，政府部門發揮主導作用，培養專業技術人才，提升專業經營水平和風險控制能力等方面的工作，使得商業保險能夠在醫療衛生體制改革情況下有更好的發展前景。

商業健康保險；醫療衛生體制；專業人才；風險控制

商業健康保險是指以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償的保險，包括疾病保險、醫療保險、收入保障保險和長期看護保險[1]。隨著醫療衛生事業的發展以及社會的不斷進步，商業健康保險已成為關注的焦點。本文主要從醫療衛生體制改革下商業健康保險的發展現狀、發展中出現的問題、對策建議以及未來的發展趨勢四個方面進行闡述，以期能對商業健康保險的發展提供裨益。

1 商業健康保險的發展現狀

1.1 相關政策

雖然我國經過不斷發展，構建了較為完善的醫療衛生服務體系，但是醫療衛生資源總量不足、結構與布局不合理、服務體系碎片化等問題仍較為突出。與此同時，商業健康保險開始走進更多人的視線。政府出臺了多項政策以鼓勵商業健康保險開拓創新。2014年10月27日國務院辦公廳正式印發《關于加快發展商業健康保險的若干意見》(簡稱《意見》)[2]。《意見》中對商業健康保險的內容進行了細化，并在原基礎上有了拓展和創新。2015年國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務》，文中提出了商業健康保險的重要性，在發展的同時要加強監管與管理[3]，商業健康保險再次被提上了新日程。

1.2 經營狀況

近年來已有100多家保險公司相繼開展商業健康保險業務，主要包括疾病險、醫療險、護理險和失能收入損失險四大類，約2200個產品，保費收入達1,123.5億元。商業健康險正在以年均25%左右的速度增長。以2015年為例，商業健康保險市場規模達2,410.47億元，較2014年增加51.87%，預計5-10年內將達到萬億級別。但是與整個保險保費相比，商業健康保險占比明顯較小，我國健康險在總保費中占比僅為8%，這很難滿足人民群眾日益增長的醫療保障需求。此外，健康險人均保費以及在醫療衛生總費用的占比都相對較低，保障規模較小。由此看出，我國商業健康保險的發展規模與速度仍然有待提高。

此外，不同于人身險凈收益率保持在70%～90%的穩定狀態，健康險凈收益率則有較大波動幅度，凈收益率相對較低，波動幅度基本在50%～70%。我國商業健康保險發展時間較短，波動率和業務風險較大，保費收入處于波動狀態，而且健康險的理賠管理操作頻次和成本高于壽險和人身意外傷害險，因此其利潤空間小，盈利能力較差，一直處于業績虧損狀態。2014年年報中的數據顯示，人保健康、平安健康、昆侖健康三家當期凈利潤全部處于負數狀態，為-3.87億元、-1.23億元和-0.63億元。和諧健康雖然沒有虧損，當期實現盈利33.77億元，但其投資收益就高達43.12億元。保險公司與醫院之間信息交流不順暢，無法及時獲得一些重大疾病的發生率、診療支出等數據。因此在保險費率的制訂方面缺少一定的理論基礎和科學依據，健康險產品盈利水平較差[4]。隨著醫療衛生體制改革的深化，現有商業健康險的服務業務與服務水平無法滿足保險人的需求。

2 商業健康保險發展中面臨的問題

由于商業健康保險本身具有非公益性特點，它的生存與發展并不只是為社會進行公益救助，作為醫療保險的第二層次[5]，它的存在本身具有一定的復雜性。因此市場經濟下商業健康保險的發展會遇到很多難以避免的復雜性問題。

2.1 自身角色定位模糊

商業健康保險參與我國醫療體制改革的外部環境較差，社會醫療保險和商業健康保險兩者對于自身的服務范圍以及角色定位仍然模糊不清。從發達國家的經驗看，無論一個國家發達與否，商業健康保險都有其存在的必要性，相關部門首先要做的就是如何將政府制度下的社會保險與市場經濟下的商業保險合理銜接與有機組合，其次要對兩者進行有效的分工與合理的角色定位，使得各方面有條不紊的進行。但就目前我國情況而言，商業健康保險如何在新醫改下借助政府和市場調查進行創新管理與發展、有效分工、提高效率還有待改進。

2.2 醫療衛生體制有待完善

雖然我國醫療衛生體制在不斷地完善，但是由于自身的環境局限性等原因，現階段它對商業健康保險有一定影響。首先，醫政不分、以藥養醫、以費養醫等此類情況仍未改善；一方面，相關的保險公司缺乏醫療服務定價權和對醫療衛生資源的有效利用實施權，因此在對商品的定價以及減少資源浪費等缺乏權威性。

2.3 專業技術人才與領域不足

人才發展是重點，保險行業不乏優秀人才，但是復合型專業人才資源卻相當匱乏。專業人才的缺乏使得保險公司進行醫療險相關工作進度滯后。此外，商業健康保險的技術與專業化經營領域較差，技術落后于需求的步伐，而且目前我國只有人保健康、平安健康、昆侖健康及和諧健康4家專業的健康保險公司，2010年這4家專業健康保險公司保費收入為96.68億元，僅占健康保險總保費的14.27%[6]。由于我國尚未有比較成熟的經營模式與經驗教訓可以借鑒，專業健康保險公司不得不自己摸索與探索。專屬經營領域的缺乏與本身經驗不足使得他們在市場拓展方面難度加大。有些商業保險公司雖然經營健康保險，但是在公司發展過程中不暢，不得不轉向主營其他種類保險。而大多數商業保險公司在經營主要保險業務時，會連帶將健康保險作為附加保險經營，并不是將其作為一種單獨的保險推薦給顧客。專業人才的匱乏、技術的更新換代落后、專業領域與水平的不足導致商業健康保險發展受阻。

2.4 風險控制力較弱

由于多個商業保險公司進行跨界并購，并且開展多個新業務，戰略風險以及操作風險隨著時間的推移及不可預測因素的增多在不斷加大。首先兩者相對應的談判機制建立還處在孕育狀態，且我國醫療資源南與北、東與西分布不平衡，諸多大醫院病源充足，不易建立影響醫院醫療行為和醫藥費用的深層次合作機制。其次，大多數保險公司支付方式較為單一，只是按照服務項目付費，而在具體的理賠環節也簡單地按照被保險人的醫療單據，并非是直接將醫療所需費用提供給相應醫院，使得相關部門難以對其進行有效的監督和控制。這樣會使得民眾需求增多，不容易控制醫療費用。此外，財險公司、壽險公司、再保險公司基本上都是在監管資本平衡線之下[7]，這說明部分保險公司在風險控制能力方面能力不足，影響業務發展要求。在新醫改形勢下，商業健康保險在控制風險的能力方面亟待提高。

3 加快商業健康保險發展的對策

商業健康保險作為社會醫療保險的一種補充，要明確自己的角色定位以及相對應的管轄范圍。政府也應完善相應體制與法律法規，在規范商業健康保險的同時為其發展創造良好的外部環境。同時，提高對專業人才和領域的支持力度，為其創造良好的內部環境。此外，還要加大商業健康保險風險控制能力，充分發揮其在構建國民健康保障體系中的獨特作用。

3.1 明晰社會醫療保險與商業健康保險的關系

社會醫療保險是醫療保障體制的基礎，而商業健康保險是社會醫療保險的重要補充，社會醫療保險具有一定的強制性與非營利性特點，主要表現為低保障與廣覆蓋。而商業健康保險則具有自愿性與盈利性特點，主要表現為較高的保障水平和較廣的保障范圍。二者在保障職工和居民方面的健康方面都做出了積極貢獻。

中國商業健康保險作為社會保障的第三支柱，一直從屬與服務于社會醫療保險。美國對于居民醫療主要采用私營健康保險，例如商業健康保險，德國則主要采取依賴企業籌資的社會保險模式或者完全依賴政府的稅收模式。未來我國城鄉居民醫療保障問題應該是德、美中間模式，它不僅需要社會醫療保險作為最基本的保險，而且需要商業健康保險等更高水平的保障。因此一定要準確合理的定位商業健康保險在我國保障中所處的地位，要明確分工社會醫療保險和商業健康保險的具體業務與經營范圍[8]，使它們各司其職，提高兩者效率，才能更完善、更高水平的保障人民的身體健康。

3.2 進一步完善醫療體制與法律法規

醫療衛生體制改革中政府在扮演自身行政監督工作角色時，應鼓勵商業健康保險積極穩妥的參與進來。國內外多種實踐與經驗表明，商業健康保險不僅能在政府構建與完善醫療服務體系中有效的發揮行政作用，減少資源浪費，防止道德風險，而且能在保險合同簽訂后利用自己的特殊性，發揮自身的商業價值，使得醫療險市場化成為可能。商業健康保險在創造良好的經濟效益的同時，也取得了一定的社會效益。因此政府應該多鼓勵商業健康保險加入新醫改中，并進行大膽創新。

政府部門要適度行使自身行政權力，適度介入醫療衛生體制改革，使得商業健康保險有一定的發展與創新服務的空間。其次，政府部門應當合理定義商業健康保險的地位與意義，將其融入多層次的醫療保障體系[9]。此外，由于商業健康保險在具體操作中與壽險等商業性醫療保險有所差異，因此在具體的規劃以及實施階段，相關部門應給予一定的政策支持與稅收優惠。政府要完善我國醫療保障制度、醫藥流通體制，使得醫政不分等情況得到深層次的改善；要完善相關法律法規，使得商業保險公司擁有一定的法律權利，在商品的定價以及資源的合理利用方面有一定的權威性。

3.3 培養專業技術人才，提升專業經營水平

保險公司要注重培養對口的優秀人才，提升自身業務水平的專業化程度，加大商業健康保險產品創新的力度與信息化建設，提高服務的質量，滿足時代與人群需求。保險公司要創造條件加入醫療體制改革的管理工作中，在一定的盈利基礎上，遵循社會性特點以及自身第三支柱的角色，服務社會與大眾。核心技術與人才是一個集體的核心與靈魂，決定著集體的走向與發展。因此，公司要加大技術創新與專業人才培養，積極引進國外先進經驗與專業技術人才，為商業健康保險的發展做好鋪墊。

商業健康保險行業由于自身的特殊性與專業性，核心競爭力的打造非常重要。首先，要建立專業化經營機構。目前大多數保險公司都以健康保險作為附加保險，并無專門的健康保險部門，而且專營健康保險的公司也寥寥可數。所以有必要構建專業化的經營部門和組織結構。其次，是建立專業化經營體系。依據國內外保險行業的經驗與發展規律，產品開發、精算定價、營銷渠道、核保核賠和風險控制等都可以納入專業化經營體系當中[10]。三是建立專業化人才體系。公司應引進或者培養優秀的專業人才，建立專門的專業化人才培養基地，劃撥充分的人才培養資源，逐步培養一批專業化的健康保險人才隊伍。

3.4 提高風險控制能力

政府應該建立社會醫療保險與商業保險之間相對應的談判機制與深層次合作機制，加大對商業健康保險的稅收優惠政策，以提升其經濟能力。保險企業應采取多種支付方式，而不是單一的按服務項目付費，加大第三方支付方對醫療服務過程監督和約束力度，減少資源浪費，降低服務費用，防止道德風險的發生。

保險公司要結合自身的專業化經營水平和文化素質，制定專業的精算體系、核保核賠體系和準備金計算提取制度，預先做好風險評估和風險防范計劃，防止在定價與賠付過程中發生的風險。要采取多種支付方式，而不是單一的按服務項目付費，實現對醫院、社區等服務提供方的直接供款，降低中間多余的費用。另外，在醫療衛生體制改革鼓勵社會力量辦醫的前提下，商業健康保險應吸取國內外各種經驗教訓，摒棄傳統的健康保險市場份額占有率，采取與醫療機構“利益共享、風險共擔”的管理式醫療經營模式，不斷提高健康保險的市場份額。

[1] 程 鑫.試論醫療保險適用損失補償原則之合理性[J].中國保險，2013，(10)：19-21.

[2] 張羨岷.根治“審批依賴癥”[J].中國人力資源社會保障，2014，(12)：4.

[3] 國家衛生計生委.國家衛生計生委關于印發2015年衛生計生工作要點的通知[J].中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會公報，2015，(1)：12-17.

[4] 中國保監會.2014年人身保險公司年報[EB/OL].[2015-1-28].http：//www.circ.gov.cn/web/site0/.

[5] 鄭功成，趙曉強.社保與商保應在分工明確前提下實現共贏[J].中國醫療保險，2014，(9)：9-12，15.

[6] 李文中.入世十年與中國保險業輝煌發展[J].中國保險，2012，(1)：27-31.

[7] 姜 菲.我國財產保險公司再保險需求的微觀影響因素研究[D].青島：中國海洋大學，2014.

[8] 杜佳琳.我國商業健康保險需求影響因素研究[D].青島：中國海洋大學，2014.

[9] 張仲芳.制度定位、稅收激勵與商業健康保險發展：國際經驗及啟示[J].江西財經大學學報，2012，(1)：52-59.

[10] 嚴曉玲，王洪國，陳紅敬，等.新醫改環境下我國商業健康保險發展的現狀、問題與對策[J].中國衛生政策研究，2013，6(5)：50-54.

(本文編輯：鄒 鈺)

Research on the status and problem of commercial health insurance development in China

TIAN Mei-si，CHEN Fei

(HumanisticandSocialScienceofGuangxiMedicalUniversity，NananingGuangxi530021，China)

It analyzes the status of commercial health insurance under the background of medical health system reform. It points out that in the process of participating in medical market，there are some problems such as role definition is dim，medical system is not perfect，professional and technical personnel is shortage and risk control ability is weak. Through clearing the relationship between commercial health insurance and social medical insurance. Government should play leading role，train professional and technical personnel，enhance professional management level and risk control ability，so as to have better development prospect for commercial health insurance under the background of medical health system reform.

commercial health insurance，medical health system，professional and technical personnel，risk control

2016-12-03

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.03.001

田美思(1990-)，女，河北邢臺人，碩士，主要從事醫療衛生管理與養老保障方面的研究。

陳 飛(1969-)，男，廣西博白人，博士，教授，碩士生導師，主要從事社會保障方面的研究。

R197

A

1003-2800(2017)03-0003-03