髖膝關節置換術后預防下肢深靜脈血栓形成的方法及其效果與安全性

白 波，周 璞，陳國棟，牛增廣

髖膝關節置換術后預防下肢深靜脈血栓形成的方法及其效果與安全性

白 波1，周 璞2，陳國棟1，牛增廣1

目的探討間歇充氣加壓裝置(intermittent pneumatic compression，IPC)聯合低分子肝素(Low molecular weight heparin，LMWH)抗凝治療預防膝、髖關節置換術后下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)的效果和安全性。方法選取2015-01至2016-01于我科收治的膝髖關節置換患者80例，隨機分為兩組，一組單獨使用LMWH抗凝治療，另一組采用LMWH聯合IPC預防下肢深靜脈血栓形成。定期復查下肢靜脈超聲，可疑肺栓塞( pulmonary embolism，PE)患者行CT肺血管造影檢查(computer tomography pulmonary angiography, CTPA)以明確診斷，監測血小板計數和凝血指標。所有患者出院后3個月內均進行隨訪，統計DVT發生率。結果LMWH聯合IPC抗凝組術后DVT發生率明顯低于單獨使用LMWH組(P<0.05)，術后隨訪所有患者均未出現PE。所有患者INR均在2.5以內，血小板計數未減少。結論IPC聯合LMWH抗凝治療與單純應用LMWH抗凝治療相比能夠明顯降低膝、髖置換術后早期下肢DVT的發生率,且具有良好的安全性。

關節成形術；置換；靜脈血栓形成；肝素；低分子量；間歇充氣加壓裝置

深靜脈血栓形成是人工髖膝關節置換術后的主要并發癥之一。致死性肺血栓栓塞癥是深靜脈血栓形成最嚴重的后果[1,2]，也是人工關節置換術后最主要的致死原因，人工關節置換術后的死亡有68%歸因于肺血栓栓塞癥[3]。引起肺血栓栓塞癥主要來源于深靜脈血栓形成，尤其是下肢近端深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)。肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是DVT常見和嚴重的并發癥，也是導致死亡的主要原因[4-6]。

目前，對于下肢深靜脈血栓形成的干預措施主要分為兩大類，分別為藥物干預和物理干預，藥物干預目前應用較多的是低分子肝素(Low molecular weight heparin，LMWH)[7]，物理干預措施包括間歇充氣加壓裝置(intermittent pneumatic compression，IPC)，原理為通過加壓加速下肢血流運動，改變原有流速，其臨床作用已得到證實[8,9]。隨著人口老齡化，人工關節置換手術數量必將呈上升趨勢，因此，降低術后DVT的發生率，已成為擺在關節外科醫師面前的首要問題。本研究旨在通過隨機對照研究，探討能否通過聯合應用藥物和物理干預措施來降低人工關節置換術后下肢深靜脈血栓的發生率，并對其安全性進行研究。

1 對象與方法

1.1 對象 選取自2015-01至2016-01于我科初次行人工全膝、全髖關節置換患者80例，男32例，女48例，27～91歲，平均(55.6±3.2)歲；體重55.0～85.0 kg，平均(62.3±5.2)kg。所有入選患者知曉試驗方法和過程，并通過院倫理委員會備案審核，均簽署知情同意書。排除標準：嚴重心功能衰竭、腎功能不全，肝素過敏史、近期活動性出血史、確診血栓形成者。將80例隨機分為兩組，僅使用低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)組(以下簡稱藥物組)40例，男18例，女22例，年齡30～91歲，平均(52.6±5.2)歲；體重52.0～86.0 kg，平均(63.4±7.9)kg；聯合應用LMWH和IPC組(以下簡稱聯合組)40例，男14例，女26例，年齡27～86歲，平均(53.4±6.9)歲；體重52.0～81.0 kg，平均(65.5±6.7)kg。兩組患者性別、年齡、體重等指標均無統計學差異(P>0.05)。

1.2 儀器與試劑

1.2.1 低分子量肝素鈣注射液(萬脈舒) 4100AXaIU，河北常山生化藥業股份有限公司。

1.2.2 間歇充氣加壓裝置 Lympha-Tron(DL-1200K)，韓國( 株) 大星產業。

1.3 手術操作及術后處理 所有手術均由我科同一組高年資醫師完成。人工全膝關節置換術采用膝前正中切口髕旁入路顯露膝關節，充分松解，清除骨贅，脛骨近端采用髓外定位截骨，股骨遠端采用髓內定位截骨，選擇合適型號假體及墊片，所有患者未置換髕骨，均用電刀灼燒髕骨周緣以去神經化。術后檢查膝關節活動度及髕骨軌跡是否滿意。人工全髖關節置換術采用髖關節后外側入路，顯露臀大肌后，將其鈍性分離并輕度內旋髖關節，切斷外旋肌群，進入關節囊后，將髖關節脫位，以小粗隆上方1.5 cm 左右作為截骨參考，按照前傾10°～15°，外展約45°安裝髖臼假體，股骨擴髓后選取適當股骨柄假體打入股骨髓腔。對髖關節進行復位，并活動檢查假體位置是否滿意。48 h后拔除引流管，術后14 d拆線。藥物組術后8 h開始皮下注射低分子量肝素鈣注射液(4100 IU)，1/d。聯合組在皮下注射低分子量肝素鈣注射液同時，術后即開始使用間歇充氣加壓裝置8 h，從第2日至傷口拆線，每天使用兩次間歇充氣加壓裝置，每次持續1 h。

1.4 記錄指標 動態監測凝血指標，記錄手術前后血小板計數和國際標準化比值(International normalized ration，INR) ，并觀察雙下肢腫脹情況，其中包括皮溫增高、下肢脹痛、皮膚暗紅等DVT體征，如有發現，則立即行彩超檢查。術后3、5、7和14 d復查雙下肢靜脈超聲，可疑PE患者，立即行CT肺血管造影檢查(computer tomography pulmonary angiography, CTPA)。術后隨訪至12周。

2 結 果

所有患者均隨訪至術后3個月，藥物組發生下肢深靜脈血栓6例，其中人工全膝關節置換2例，人工全髖關節置換4例；院內3例，隨訪期間3例，血栓發生率為15%；聯合組共發現下肢血栓1例，為人工全髖關節置換術后患者，術后8周隨訪時發現，血栓發生率為2.5%。聯合組術后DVT發生率明顯低于藥物組(χ2=4.780，P=0.028)，差異有統計學意義(P<0.05)。聯合組術后DVT發生率明顯低于藥物組。所有確診DVT患者，立即停止使用IPC，囑患者臥床制動，避免揉捏患肢。所有患者手術前后血小板計數，未見減少，INR值均在2.5以內。

本次試驗未發現PE患者。

3 討 論

隨著關節外科手術技術的不斷進步與創新，外科醫師面臨的不僅是技術難題，DVT和PE也同樣擺在面前[10-12]。靜脈血栓的形成因素大概可分為三類：血流瘀滯、血管壁受損及血液的高凝狀態[13-16]。膝髖關節置換術后患者，術后臥床制動、運動量減少，都可以造成靜脈血流緩慢，導致血栓形成。關節置換術中，暴露牽拉、術中調整體位屈曲旋轉下肢的同時，可能造成血管壁受損，導致血液瘀滯，進一步形成血栓[17]。關節置換屬于骨科大手術，血小板應激狀態下，粘附性增大，血液處于高凝狀態[18-20]。據報道，髖膝關節置換術患者都屬于高危病例組，其中近端DVT發生率10%～20%，出現致命性PE 1%～5%[21]，DVT常發生在術后7 d內[22]，因此從手術開始就應該從改善靜脈瘀滯和控制高凝狀態入手預防。

薈萃分析顯示，LMWH作為預防骨科大手術后下肢DVT的臨床措施，術后6～9 h使用效果最佳，并且無出血風險，不會增加并發癥[23]，這也是本試驗中在術后8 h開始使用LMWH的原因，結果也與文獻報道一致，術后使用LMWH效果確實，未發現嚴重出血并發癥。

作為物理預防措施，IPC可對患肢進行序貫加壓，從而增加靜脈回流，減少血液滯留，以降低DVT的發生。同時，IPC治療還可增加血漿纖維蛋白溶解作用。資料顯示，IPC具有良好的預防DVT效果，能使膝關節置換術后DVT發生率從35%～45%下降到10%～15%，髖關節置換術后DVT發生率從45%～50%下降到10%～20%[24]。另有文獻報道，IPC相對于逐級加壓彈力襪，具有更好的預防下肢DVT的效果，術后早期使用，IPC可以替代下肢肌肉“靜脈泵”功能，刺激下肢靜脈回流，促進血液循環[25]。因此，我們采用IPC進行研究，也是基于上述因素考慮，沒有采用逐級加壓彈力襪。

單純應用物理措施對于預防骨科大手術后下肢DVT效果差于藥物預防，但可以避免單純使用藥物抗凝的一些并發癥，比如出血傾向等，可以單獨應用于有高危出血風險的患者[26]；傳統藥物抗凝的效果顯著，但是存在增加出血風險和一些并發癥。多位學者研究結果表明，不推薦單獨使用物理預防措施，可聯合藥物應用來提高預防效果。聯合應用可避免單純藥物抗凝的并發癥，并提高療效[27,28]。膝髖關節置換術后屬于高出血風險，當高出血風險下降時，推薦藥物聯合物理措施來預防DVT的形成。以此為依據，作為設計本試驗的理論基礎，聯合多種模式可以發揮最大抗凝效果的同時，避免不良并發癥。本研究結果顯示，藥物組DVT發生率為15%明顯高于聯合組的2.5%。LMWH聯合IPC在人工關節置換術后預防下肢DVT的效果更為顯著，能夠明顯降低膝、髖置換術后早期下肢DVT的發生率，具有統計學意義。所有患者手術前后血小板計數未見減少，INR值均在2.5以內，未發現PE患者，未發現出血并發癥。試驗結果表明，聯合應用IPC和LMWH是具有臨床安全性的。

IPC和LMWH在臨床中的選擇，需要根據患者病情制定進一步診療方案。如果術前已形成DVT，術后IPC治療可能引起血栓脫落，導致PE，危及生命。另外，如患者存在凝血機制異常、有出血傾向及近期有顱內或消化道出血史，則不建議使用LMWH，而此時IPC可作為預防措施應用。因此，根據患者情況，合理使用藥物及物理預防措施來控制血栓形成，值得臨床推廣應用。本試驗入選患者僅80例，因此，建立更大樣本量、多中心、隨機對照研究更具臨床價值。

綜上所述，IPC聯合LMWH抗凝治療與單純應用LMWH抗凝治療相比能夠明顯降低膝、髖置換術后早期下肢DVT的發生率,且具有良好的安全性。

[1] Turpie A G,Levine M N,Hirsh J,etal.A randomized controlled trial of a low-molecular-weight heparin(enoxaparin) to prevent deep-vein thrombosis in patients undergoing elective hip surgery[J].N Engl J Med,1986,315(15):925-929.

[2] Hull R D,Raskob G E,Gent M,etal.Effectiveness of intermittent pneumatic leg compression for preventing deep vein thrombosis after total hip replacement[J].JAMA,1990,263(17):2313-2317.

[3] Stone M H,Limb D,Campbell P,etal.A comparison of intermittent calf compression and enoxaparin for thromboprophylaxis in total hip replacement: A pilot study[J].Int Orthop,1996,20(6):367-369.

[4] Chin P L,Amin M S,Yang K Y,etal.Thromboembolic prophylaxis for total knee arthroplasty in Asian patients:a randomised controlled trial[J].J Orthop Surg(Hong Kong),2009,17(1):1-5.

[5] Warwick D,Harrison J,Glew D,etal.Comparison of the use of a foot pump with the use of low-molecular-weight heparin for the prevention of deep-vein thrombosis after total hip replacement. A prospective, randomized trial[J].J Bone Joint Surg Am,1998,80(8):1158-1166.

[6] Hoek J A,Nurmohamed M T,Hamelynck K J,etal.Prevention of deep vein thrombosis following total hip replacement by low molecular weight heparinoid[J].Thromb Haemost,1992,67(1):28-32.

[7] Lurie F,Awaya D J,Kistner R L,etal.Hemodynamic effect of intermittent pneumatic compression and the position of the body[J].J Vasc Surg,2003,37(1):137-142.

[8] Geerts W H, Pineo G F, Heit J A,etal. Prevention of venous thromboembolism:the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic andThrombolytic Therapy[J]. Chest, 2004, 126 (3 Suppl): 338-400.

[9] Lynch A F,Bourne R B,Rorabeck C H,etal.Deep-vein thrombosis and continuous passive motion after total knee arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am,1988,70(1):11-14.

[10] Francis C W.Prevention of VTE in patients having major orthopedic surgery[J].J Thromb Thrombolysis,2013,35(3):359-367.

[11] Eriksson B I,K?lebo P,Anthymyr B A,etal.Prevention of deepvein thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement. Comparison of lowmolecular-weight heparin and unfractionated heparin[J].J Bone Joint Surg Am,1991,73(4):484-493.

[12] Mohr D N,Silverstein M D,Ilstrup D M,etal.Venous thromboembolism associated with hip and knee arthroplasty:current prophylactic practices and outcomes[J].Mayo Clin Proc,1992,67(9):861-870.

[13] Warwick D.New concepts in orthopaedic thromboprophylaxis[J].J Bone Joint Surg Br,2004,86(6):788-792.

[14] 呂厚山，徐 斌.人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成[J].中華骨科雜志，1999，19(3)：155-160.

[15] Eriksson B I,Kakkar A K,Turpie A G,etal.Oral rivaroxaban for the prevention of symptomatic venous thromboembolism after elective hip and knee replacement[J].J Bone Joint Surg Br,2009,91(5):636-644.

[16] Silbersack Y，Taute B M，Hein W，etal. Prevention of deep-veinthrombosis after total hip and knee replacement: Low-molecular-weightheparin in combination with intermittent pneumatic compression[J]. J Bone Joint Surg( Br) ，2004，86( 6) : 809-812.

[17] Molloy D O，Archbold H A，Ogonda L，etal.Comparison of topical fibrin spray and tranexamic acid on blood loss after total knee replacement: a prospective, randomised controlled trial[J].J Bone Joint Surg(Br)，2007，89(3):306-309.

[18] Kohro S，Yamakage M，Sato K，etal. Intermittent pneumatic footcompression can activate blood fibrinolysis without changes in bloodcoagulability and platelet activation[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2005，49( 5) : 660-664.

[19] Turpie A G,Lassen M R,Davidson B L,etal.Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty(RECORD4):a randomised trial[J].Lancet,2009,373(9676):1673-1680.

[20] Westrich G H，Specht L M，Sharrock N E，etal. Venous haemodynamicsafter total knee arthroplasty: evaluation of active d orsal to plantar flexion and several mec hanical compression devices[J]. J Bone JointSurg( Br) , 1998, 80( 6) : 1057-1066.

[21] Scaduto A A, Gamradt S C, Warren D Y,etal. Perioperative complicationsof threaded cylindrical lumbar interbody fusion devices:anterior versus posterior approach[J]. J Spinal Disord Tech, 2003, 16( 6) : 502-507.

[22] Ogbemudia A E,Yee S Y,MacPherson G J,etal.Preoperative predictors for allogenic blood transfusion in hip and knee arthroplasty for rheumatoid arthritis[J].Arch Orthop Trauma Surg,2013,133(9):1315-1320.

[23] Kumar S, Walker M A. The effects of intermittent pneumatic compression on the arterial and venous system of the lower limb:a review[J].J Tissue Viability,2002,12(2):58-60, 62-66.

[24] Johansson T,Pettersson L G,Lisander B.Tranexamic acid in total hip arthroplasty saves blood and money: a randomized, double-blind study in 100 patients[J].Acta Orthop,2005,76(3):314-319.

[25] Roberts V C,Cotton L T.Failure of low-dose heparin to improve efficacy of peroperative intermittent calf compression in preventing postoperative deep vein thrombosis[J].Br Med J,1975,3(5981):458-460.

[26] Ryu J，Sakamoto A，Honda T，etal.The postoperative drain - clamping method for hemostasis in total knee arthroplasty.Reducing postoperative bleeding in total knee arthroplasty[J].Bull Hosp Jt Dis，1997，56(4):251-254.

[27] Durasek J，Dovzak-Bajs I，Saric V.Factors affecting blood loss in total knee arthroplasty patients[J].Acta Med Croatica，2010，64(3):209-214.

[28] Goodman S M,Figgie M.Lower extremity arthroplasty in patients with inflammatory arthritis: preoperative and perioperative management[J].J Am Acad Orthop Surg,2013,21(6):355-363.

EffectivenessofLow-molecular-weightheparinincombinationwithintermittentpneumaticcompressionagainstdeepvenousthrombosisfollowingarthroplasty

BAI Bo1,ZHOU Pu2，CHEN Guodong1, and NIU Zengguang1.
1.Department of Orthopedics, The First Hospital of Qinhuangdao Qinhuangdao 066000, China；2.Zibo Vocational Institute Electric And Electronic Engineering，Zibo 255000,China

ObjectiveTo investigate the effectiveness of intermittent pneumatic compression (IPC) device combined with low molecular weight heparin (LMWH) for the prevention of deep venous thrombosis(DVT) after joint replacement surgery.Methods80 cases with hip or knee joint peripheral fractures and artificial joint replacements who were admitted to our hospital between January 2015 and January 2016 were randomly divided into two groups. The observation group was treated with low molecular heparin by subcutaneous injection and intermittent pneumatic compression to both lower limbs alternately, while the control group was treated with low molecular heparin alone after operation. The clinical symptoms of venous thromboembolism were observeded, deep venous thrombosis of both lower limbs examined by colour duplex ultrasonography ,and platelet count and blood coagulation were monitored after operation to check the presence of DVT.ResultsThe incidence rates of venous thromboembolism in lower limbs after operation were significantly lower in the observation group than in the control group,so was the amount of bleeding. Pulmonary embolism did not occur in any of the cases. International normalized ratio( INR) did not exceed 2.5 and platelet count did not decrease.ConclusionsLMWH in combination with IPC can significantly reduce the incidence of VTE after hip or knee surgery, and is quite safe.

arthroplasty; replacement; venous thrombosis; heparin; low-molecular-weight; intermittent pneumatic compression

白 波，碩士，主治醫師。

1.066000，秦皇島市第一醫院骨一科；2.255000，淄博職業學院電子電氣工程學院

陳國棟，E-mail:chenguodongspine@163.com

R687.4

(2017-05-05收稿 2017-07-15修回)

(責任編輯 梁秋野)