骨盆骨折的多發(fā)傷患者圍術(shù)期麻醉死亡風(fēng)險因素分析

(許昌市中心醫(yī)院，河南 許昌 461000)

近年來，多發(fā)性損傷成為急診手術(shù)常見的創(chuàng)傷，患者發(fā)病急，傷情嚴(yán)重，治療難度較大，圍術(shù)期病死率高。合并骨盆骨折的多發(fā)性損傷患者多由強(qiáng)大的外力所致，常伴有危及生命的大出血、休克以及顱腦、胸腹腔臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，后期繼發(fā)感染、多器官功能衰竭以及由于靜脈血栓脫落導(dǎo)致的肺栓塞等。本研究回顧性分析了多發(fā)性損傷合并骨盆骨折患者的臨床資料，探討死亡相關(guān)危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲得院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，查閱病歷系統(tǒng)，收集許昌市中心醫(yī)院自2013～2016年收治的139例多發(fā)性損傷合并骨盆骨折患者，入院后仍有生命體征，既往無臟器功能不全。按照患者轉(zhuǎn)歸將其分為2組：存活組(n=119)和死亡組(n=20)。

1.2 方法

收集的資料：a)受傷原因；b)性別、年齡等人口學(xué)資料；c)住院時間；d)入院后基本生命體征；e)既往心腦血管病史；f)損傷嚴(yán)重程度評分(injury severity scale,ISS)；g)格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)；h)急性生理和慢性健康狀況評分(acute physiologic and chronic health evaluation,APACHE)；i)合并損傷情況；j)入院時血紅蛋白濃度、休克程度以及住院期間接受輸血情況；k)所接受的治療，包括骨盆外固定術(shù)、骨盆內(nèi)固定術(shù)、腹腔內(nèi)臟器修復(fù)(包括肝臟、脾臟、腸管、腎臟以及膀胱)、下腔靜脈濾器置入術(shù)、截肢術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)和(或)肺葉切除術(shù)等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

本研究共搜集了多發(fā)性損傷合并骨盆骨折患者139例，存活組119(85.6%)例，死亡組20(14.4%)例，其中入院48 h內(nèi)死亡7(35.0%)例。車禍傷73(52.5%)例，高空墜落傷38(27.3%)例，重物砸傷11(7.9%)例，其他或記錄不明17(12.2%)例。存活組年齡、既往心腦血管病史、合并休克、合并頭部損傷、合并胸部損傷、GCS評分<9分、APACHE評分>10分明顯低于死亡組(P<0.05)(見表1)。存活組行骨盆內(nèi)固定術(shù)的患者明顯高于死亡組(P<0.05)(見表2)。

表1 多發(fā)性損傷合并骨盆骨折患者術(shù)前情況比較 例

表2 多發(fā)性損傷合并骨盆骨折患者術(shù)中情況比較 例

使用Logistic回歸分析上述指標(biāo)顯示，合并休克、合并頭部損傷、合并胸部損傷、GCS評分<9分、ISS評分>25分、既往心腦血管病史是死亡相關(guān)的危險因素(見表3)。

表3 Logistic回歸分析死亡相關(guān)危險因素

3 討論

外傷是導(dǎo)致國內(nèi)老年人死亡的第五大常見原因[1]。有報道提出，年齡是創(chuàng)傷后發(fā)生ARDS、MODS和死亡的獨(dú)立危險因素[2]，兩組患者年齡相差明顯，存活組平均(39.97±17.0)歲明顯小于死亡組平均(59.50±15.9)歲(P<0.05)，老年創(chuàng)傷患者由于年齡較大，生理功能處于退化狀態(tài)[3]，機(jī)體自我修復(fù)能力降低，一旦出現(xiàn)創(chuàng)傷，死亡率較高。

隨著年齡的增加，合并基礎(chǔ)疾病且存在既往心腦血管病史是多發(fā)傷合并骨盆骨折患者死亡的相關(guān)危險因素。Skandsen等[4]在報道中提到基礎(chǔ)疾病是影響患者預(yù)后的危險因素。本研究中124例合并不同程度的貧血，35例合并有失血性休克，7例未手術(shù)直接死于休克，112例接受了全身麻醉下的急診手術(shù)。該類患者實(shí)施液體復(fù)蘇很重要，應(yīng)以血壓為參考，若無顱腦損傷，收縮壓可控制在≤90mmHg，若有顱腦損傷，應(yīng)把收縮壓控制在100 mmHg。早期快速輸入羥乙基淀粉溶液后能改善微循環(huán)，提高動脈壓。文愛清等[5]指出嚴(yán)重創(chuàng)傷病人輸血需根據(jù)失血速度、血容量、臨床表現(xiàn)肺功能等綜合考慮，推薦以堿缺失值和血清乳酸濃度評估失血及休克程度，并指導(dǎo)液體復(fù)蘇。

病情嚴(yán)重程度是影響患者預(yù)后的危險因素，目前臨床常用的評分有GCS評分和ISS評分，湯可等[6]研究發(fā)現(xiàn)患者ISS評分越高、GCS評分越低。GCS評分能客觀的將患者顱腦損傷程度進(jìn)行數(shù)字量化，根據(jù)患者對刺激的睜眼、應(yīng)答、肢體運(yùn)動的反應(yīng)程度進(jìn)行綜合評分，是評判病情嚴(yán)重程度的靈敏指標(biāo)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，GCS評分<9分是多發(fā)性損傷合并骨盆骨折患者的死亡相關(guān)危險因素，此類患者需要及時滴注甘露醇或過度通氣降顱壓，必要時行氣管插管。

多發(fā)性損傷合并骨盆骨折的患者傷后往往需要較長時間的制動和臥床，容易發(fā)生深靜脈血栓。本研究中5例發(fā)生深靜脈血栓，4例行下腔靜脈濾器置入術(shù)，1例發(fā)生肺栓塞并搶救成功。長期臥床、高齡、術(shù)后感染、D-二聚體水平升高、超重、術(shù)后高凝狀態(tài)是下肢深靜脈血栓形成的重要危險因素。

綜上所述，合并休克、合并頭部損傷、合并胸部損傷、GCS評分<9分、ISS評分>25分、既往心腦血管病史是多發(fā)性損傷合并骨盆骨折患者死亡相關(guān)的相關(guān)危險因素。

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