以家庭為中心的NICU早產兒出院指導對早產兒家庭護理的影響

李慧珠, 任義梅, 孫茂梅

(南京醫科大學第一附屬醫院, 江蘇 南京, 210036)

以家庭為中心的NICU早產兒出院指導對早產兒家庭護理的影響

李慧珠, 任義梅, 孫茂梅

(南京醫科大學第一附屬醫院, 江蘇 南京, 210036)

目的 探討以家庭為中心的NICU早產兒出院指導對早產兒家庭護理的影響。方法 選擇在NICU住院的極低及超低出生體質量早產兒174例，采用區組隨機化法分為研究組和對照組各87例。對照組采用常規出院指導；研究組采用以家庭為中心的出院指導計劃。觀察2組早產兒出院時、糾正胎齡2、4、6個月時的身高和體質量變化；觀察入NICU時和出院時早產兒母親護理知識、護理技能、焦慮評分(SAS)和抑郁評分(SDS)，比較2組早產兒6個月內母乳喂養率、再住院率、患病率和病死率。結果 2組出生時和糾正胎齡40周體質量、身長和頭圍差異均無統計學意義(P>0.05)；糾正胎齡2個月、4個月、6個月研究組體質量、身長和頭圍均顯著高于對照組(P<0.05)。研究組母乳喂養率顯著高于對照組(P<0.05), 患病率和再住院率顯著低于對照組(P<0.05), 2組病死率差異無統計學意義(P>0.05)。入NICU時，2組早產兒母親的護理知識和護理技能差異均無統計學意義(P>0.05), 出院2個月時較入NICU時顯著升高(P<0.05), 研究組提高更為顯著(P<0.05)。入NICU時, 2組早產兒母親的SAS和SDS評分差異均無統計學意義(P>0.05), 出院2個月時較入NICU時顯著下降(P<0.05), 研究組下降更顯著(P<0.05)。結論 對NICU早產兒實施以家庭為中心的出院指導，可促進患兒體格發育，降低患病率，改善家屬不良情緒，具有重要的臨床價值。

早產兒; 新生兒重癥監護病房; 家庭護理; 出院指導

早產兒指出生時胎齡低于37周的活產新生兒，占新生兒的5%～10%, 近年來該比例有逐年增加的趨勢[1-2]。和足月新生兒相比，早產兒各器官系統發育不成熟、功能不健全，尤其是極低出生體質量早產兒出生即需要接受全面的治療和護理措施，以提高成活率[3]。近年來，隨著新生兒重癥監護病房(NICU)監護技術及圍生期管理技術的提高，早產兒的存活率不斷提高[4]。短期的住院治療并不能滿足早產兒的需求，出院后家庭長期護理是減少和減輕后遺癥、提高遠期生存率和生活質量的重要保障[5]。有研究[6]顯示，家庭護理不當導致的呼吸、消化系統等問題是造成早產兒出院后生長發育不良的重要因素，因此加強對家屬的出院指導，提高早產兒家屬的護理能力，對于降低早產兒再就診率、再住院率有著重要意義。本研究對87例早產兒父母實施護理知識和技能出院指導計劃，探討以家庭為中心護理在早產兒護理中的積極作用，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2015年6月在本院NICU住院的極低及超低出生體質量早產兒174例，其中男嬰92例，女嬰82例，采用區組隨機化法分為研究組和對照組各87例。對照組中，男49例、女38例，孕周28～32周者74例、>32～36周者13例，平均出生體質量(1.32±0.21) kg, 平均出生身長(38.21±2.14) cm, 平均出生頭圍(26.35±1.43) cm, 順產47例、剖宮產40例，單胎81例、雙胎6例，平均Apagar評分(8.95±0.74)分，高膽紅素血癥10例，無創正壓通氣23例，母親平均年齡(29.17±5.43)歲，父親平均年齡(31.52±6.12)歲。研究組中，男43例、女44例，孕周28～32周者77例、>32～36周者10例，平均出生體質量(1.30±0.18) kg, 平均出生身長(38.16±2.05) cm, 平均出生頭圍(26.29±1.31) cm, 順產51例、剖宮產36例，單胎76例、雙胎11例，平均Apagar評分(8.91±0.93)分，高膽紅素血癥14例，無創正壓通氣28例，母親平均年齡(29.45±5.14)歲，父親平均年齡(31.99±5.87)歲。2組早產兒一般情況差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。納入標準: ① 出生胎齡<37周，體質量<1 500 g, 符合極低或超低出生體質量早產兒的診斷標準[7]; ② 所有早產兒的主要看護人為母親，并獲得患兒直系親屬的知情同意書。排除標準: ① 合并嚴重畸形的早產兒; ② 接受有創呼吸機治療或Apgar評分<4分; ③ 擬納入其他臨床研究者。

1.2 研究方法

2組在患兒入院時均給予家長入院指導，每周定期安排2次探視。對照組患兒達到出院指標后，于出院當日實施常規出院指導，包括保暖、喂養、預防感染、撫觸等一般護理知識，囑家長定期隨訪并告知隨訪時間。研究組則成立出院指導小組，小組成員包括患兒主治醫師、患兒責任護士和其他成員，對早產兒家長實施以家庭為中心的出院指導計劃，分為4個階段: ① 醫生考慮近期出院可能。收集并總結出院時必須介紹的情況，根據早產兒病情特點制定符合患兒的出院指導計劃，并依據出院指導計劃培訓家長，使其掌握日常護理的基本技能。② 決定出院時期。對家長護理技能進行考核；指導用藥方法；確認家庭護理必備物品；評估照顧者能力；培訓嬰兒CPR及嗆奶時急救措施；宣教出院回家后注意事項(吃、睡、環境、急救術、預防感染、求助、心理支持)。③ 出院指導。收集所總結的情報制作成卡片給家長供其參考；確認出院后的喂養方式、育兒環境并進行針對性指導；對每位早產兒進行詳細的出院小結，為延續性護理提供參考；確認首次隨訪日期。④ 護理的延續性。建立QQ群和微信群，邀請早產兒家長加入，群主由有豐富護理經驗的主管護師擔任，及時對患兒情況進行隨訪，早產兒家長可通過QQ群或微信群及時獲得幫助，每周評選1個明星家庭，由其在群內分享家庭護理經驗；每2～4周早產兒來院復查或家訪，隨時關注患兒的生長動態，做到早干預和早治療。

1.3 觀察指標

① 觀察2組早產兒出院時、糾正胎齡2、4、6個月時的身高和體質量變化; ② 出院2個月時對2組早產兒母親的護理知識和技能進行評估，采用相同考試項目，護理知識和技能滿分均為100分; ③ 觀察2組早產兒母親入NICU時和出院2個月時的焦慮評分(SAS)和抑郁評分(SDS); ④ 觀察2組早產兒6個月內母乳喂養率、再住院率、患病率和病死率。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 2組早產兒體質量、身長和頭圍比較

2組出生時和糾正胎齡40周時的體質量、身長和頭圍差異均無統計學意義(P>0.05); 糾正胎齡2個月、4個月、6個月時研究組的體質量、身長和頭圍均顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組早產兒不同時間點體質量、身長和頭圍比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組母乳喂養率、患病率、再住院率和病死率比較

研究組的母乳喂養率顯著高于對照組(P<0.05), 患病率和再住院率顯著低于對照組(P<0.05); 2組病死率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組早產兒母乳喂養、患病、再住院和死亡情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 2組早產兒母親護理知識和護理技能評分比較

2組早產兒母親入NICU時的護理知識和護理技能評分差異均無統計學意義(P>0.05), 出院2個月時評分較入NICU時顯著升高(P<0.05), 且研究組提高更顯著(P<0.05)。見表3。

2.4 2組早產兒母親SDS和SAS評分比較

2組早產兒母親入NICU時的SAS和SDS評分差異均無統計學意義(P>0.05), 出院2個月時的評分較入NICU時顯著下降(P<0.05), 且研究組下降更顯著(P<0.05)。見表4。

組別護理知識入NICU時出院2個月時護理技能入NICU時出院2個月時對照組(n=87)36.54±23.0871.52±17.32*31.05±29.0569.75±16.35*研究組(n=87)35.14±19.0891.05±8.31*#33.74±25.1789.65±10.22*#

與入NICU時比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

組別SDS評分入NICU時出院2個月SAS評分入NICU時出院2個對照組(n=87)63.14±11.5452.14±5.42*64.76±12.7648.32±7.33*研究組(n=87)64.02±12.8541.38±6.35*#63.89±10.0939.05±8.24*#

與入NICU時比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

3 討 論

近年來，隨著圍產醫學、NICU監護技術的不斷進步，早產兒住院期間的搶救成功率和存活率顯著提高，但其出院后的生活質量仍不容樂觀。早產兒尤其是極低和超低體質量早產兒的各系統發育不成熟，身體免疫功能不完善，常存在不同程度腦癱、認知和視聽障礙[8]。早產兒出院后，如不能得到良好護理，可導致生長遲緩、智力落后等后遺癥[9]。因此現代護理提倡對早產兒采用“以患兒及其家庭為中心”的整體護理模式，將家庭護理作為醫院護理的延續[10]。研究[11]顯示，早產兒家長往往對早產兒缺乏正確認識、護理知識貧乏、經驗不足，缺乏早產兒生長發育、喂養、異常情況判定等知識，因此為使早產兒出院后獲得良好的家庭護理，醫院應做好院內和家庭護理的銜接，出院前將家庭護理的知識和技能傳授給家長，使家長盡快進入家庭護理角色，了解早產兒生長發育的特點，這對于改善早產兒生長發育情況和降低患病率、再住院率有著重要意義[12]。

研究[13-14]顯示，完整的出院指導計劃應包括以下4部分內容: ① 客觀評估早產兒身體狀況和特殊生理需求，由醫護人員共同參與制訂合適的出院護理計劃，明確家庭護理的需要; ② 促進積極的親子關系; ③ 通過有計劃性、針對性和專業性的培訓，使早產兒家長較好地掌握護理知識和技能，增強照顧早產兒的能力和信心; ④ 出院后早產兒家長需接受充足、有效的支持。本研究在醫生考慮近期有出院可行性的同時即開始著手準備出院指導計劃，由主治醫生和責任護士完成早產兒評估，明確家庭護理需求，對家長護理知識和技能進行培訓，患兒確定出院日期后對家長的護理知識和技能進行考核，對不合格者再次進行重復培訓，確保出院時早產兒家長掌握吃、睡、環境、急救術、預防感染、求助、心理支持等家庭護理知識與技能，可熟練完成早產兒的家庭護理工作。

延續性護理和家庭護理相結合的方式已證實對早產兒的家庭護理有著積極作用[15]。隨著互聯網的普及，與電話隨訪相比，家長更易接受微信平臺和QQ群等現代化通訊方式的交流，通過微信平臺和QQ群，醫生護士與家長可突破時間、地域限制，還可通過視頻對家長進行指導，溝通方式靈活多樣，已成為家長-醫務人員、家長-家長等交流的有效平臺[16]。本研究邀請研究組的87名早產兒家長加入微信平臺，定期發送早產兒護理知識，家長也可通過微信平臺咨詢家庭護理中遇到的問題，問題的解答和解決過程對于其他家長也具有很好的指導意義，保證了延續性護理效果[17-19]。

本研究發現，以家庭為中心的NICU出院指導具有以下優勢: ① 有利于早產兒體格發育。研究組患兒在糾正胎齡2個月、4個月、6個月時的體質量、頭圍、身長均高于對照組，表明有效的出院指導保證了早產兒能從醫院環境安全轉換到家庭環境中，研究組早產兒家長在出院2個月時的護理知識和操作技能平均得分均很高，說明早產兒在家也可接受到良好的護理干預，全面周到的護理有利于患兒的體格發育。② 有利于降低患兒的患病率。研究組患兒的患病率和再住院率均低于對照組，說明有計劃的出院指導可使早產兒家長獲得養育和護理早產兒的護理技能以及哺育知識、疾病救護知識與技能，進而降低患兒的患病率和再住院率[20-21]。③ 減輕早產兒家長的心理負擔，提高家長養育早產兒的自信心。早產兒出生后發育差于足月兒，住院時間長、花費高，有存在后遺癥的風險，早產兒在NICU接受監護和治療的同時，家長也承受著巨大的心理和經濟壓力，本研究中入住NICU時2組早產兒家長的SAS和SDS評分均超過60分，說明早產兒家長存在抑郁、焦慮等不良情緒。研究組實施出院指導計劃后，增加了家長的護理知識，提高了家長的護理技能，經細致的家庭護理后，患兒良好的體格發育和較低的患病率與再住院率，均可增強家長的護理信心，減輕其不良情緒，結果顯示出院2個月時研究組家長的SAS和SDS評分均顯著低于對照組。

綜上所述，對NICU早產兒實施以家庭為中心的出院指導，可促進患兒體格發育，降低患病率，改善家屬不良情緒，值得在臨床推廣應用。

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Effect of family-centered discharge guidance on family care of premature infants in NICU

LI Huizhu, REN Yimei, SUN Maomei

(FirstAffiliatedHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210036)

Objective To explore effect of family-centered discharge guidance on family care of premature infants in NICU. Methods A total of 174 premature infants with extremely low birth weight in NICU were studied and were randomly divided into study group and control group, with 87 cases per group. Control group received conventional discharge guidance while the study group received family-centered discharge planning. Height and weight changes of neonates at discharge, and at correct gestational age of 2, 4, 6 months were observed. Nursing knowledge and nursing skills, Self-rating Anxiety Scale (SAS) and Self-rating Depression Scale (SDS) scores of puerperae were observed in two groups on admission and at discharge. Breastfeeding rate, re-hospitalization rate, morbidity and mortality within 6 months were compared. Results The body weight, body length and head circumference were not statistically significant of two groups at birth and at corrected gestational age of 40 weeks (P>0.05), and they were heavier, and larger than those of the control group at corrected gestational age of 2, 4 and 6 months (P<0.05). Breastfeeding rate in the study group was higher, morbidity rate and readmission rate were lower than that of the control group (P<0.05), but there was no significant difference in mortality of two groups(P>0.05). At discharge of NICU, mothers of premature infants had no statistically significant difference in nursing knowledge and skills (P>0.05), but they commanded more after 2 monthsof discharge (P<0.05), and study group improved more significantly (P<0.05). At discharge of NICU, SAS and SDS scores of infants′mothers were not statistically significant (P>0.05), but it was significantly decreased at 2 months of discharge (P<0.05), and study group decreased more (P<0.05). Conclusion Family-centered discharge guidance can increase the physical development of children, reduce the morbidity rate, and improve the family's bad mood, so it is worthy of clinical promotion.

premature infants; neonatal intensive care unit; family nursing; discharge guidance

2016-09-25

任義梅

R 473.72

A

1672-2353(2017)02-117-05

10.7619/jcmp.201702037