滑疝手術治療中誤傷膀胱5例臨床分析

陶洪飛，何建新

（江蘇省淮安市腫瘤醫院1.泌尿外科；2.普外科，江蘇 淮安 223200）

滑疝手術治療中誤傷膀胱5例臨床分析

陶洪飛1，何建新2

（江蘇省淮安市腫瘤醫院1.泌尿外科；2.普外科，江蘇 淮安 223200）

目的探討在滑疝手術治療中誤傷膀胱的原因，提出改進方案，提高診療水平。方法選取我院2010年1月～2017年1月收治的在滑疝手術治療中誤傷膀胱5例進行回顧性分析，其中3例術中僅切開膀胱，1例術中誤切膀胱壁約2/5，1例術中發現膀胱壁呈憩室樣改變，切除膀胱憩室；5例均行膀胱修補。結果5例均獲得滿意療效，膀胱貯尿量為180～420 mL，血電解質和Cre、BUN正常，無尿漏、尿外滲等并發癥的發生，無輸尿管返流，疝無復發。結論如果術前能夠重視對患者病史的采集，考慮到部分膀胱壁參與構成滑疝存在的可能，加強對滑疝解剖知識的理解和認識，能夠有效避免術中誤傷膀胱情況的發生。

疝；滑疝；損傷；膀胱

滑疝是疝的一種特殊類型，我院經手術證實為滑疝78例，其中膀胱壁參與構成滑疝19例，5例術中誤傷膀胱，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年1月～2017年1月收治的在滑疝手術治療中誤傷膀胱5例，男4例，女1例，年齡25～68歲，平均43歲。5例患者均以“右側腹股溝疝”入院，疝囊直徑約3～7 cm，平均4.2 cm，1例合并有膀胱結石，4例術前Cre、BUN正常，1例Cre、BUN稍高，所有患者均訴右側腹股溝區腫塊，平臥休息時腫塊消退不明顯，伴有尿頻、尿不盡癥狀，殘余尿量約0～70 mL，平均25 mL，術前B超檢查提示為腹股溝疝，囊壁不完整。

1.2 手術治療

所有患者在硬膜外麻醉下取腹股溝斜切口，于精索、輸精管內側分離疝囊，將疝囊打開后發現有澄清尿液流出，未見疝內容物（如腸管、網膜等）的存在，證實此疝為部分膀胱壁參與構成的滑疝。本組3例術中僅切開膀胱，1例術中誤切膀胱壁約2/5，術后測量殘余膀胱容量約有180 mL，1例術中發現參與構成疝囊的膀胱組織為膀胱憩室，合并膀胱結石，切除膀胱憩室，取出結石，5例均以2～0微喬線修補膀胱，以網塞補片填塞并以平補片覆蓋缺損區行無張力修補。術后均留置F20雙腔氣囊導尿管一根。

1.3 術后處理

術后均給予抗炎、止血、對癥等處理，生理鹽水持續低壓沖洗膀胱，保持導尿管的通暢，術后2天停膀胱沖洗，留置導尿管7天，拔除導尿管前3～5天，根據患者自身情況可適當配合舍尼亭、坦洛新緩釋片等藥物的使用，以緩解留置導尿管及手術對患者排尿的影響。

2 結 果

所有患者手術均獲成功，膀胱貯尿量為180～420 mL，無尿漏、尿外滲，無輸尿管返流等并發癥的發生，術后1月行B超及IVU造影檢查示腎臟無積液，輸尿管無梗阻、擴張，復查Cr、BUN均正常，尿頻、尿不盡癥狀明顯改善，隨訪10～36個月，疝無復發。

3 討 論

3.1 發病機制

滑疝是指部分位于腹膜外的器官（如：盲腸、升結腸、乙狀結腸、降結腸、膀胱）經疝孔脫出并構成疝囊壁的一部分者。多見于病程較久的巨型腹股溝斜疝[1]。中華外科學會疝和腹壁外科學組根據疝環缺損大小、疝環周圍組織完整性、腹股溝管后壁堅實程度，把滑疝納入Ⅳ型[2]。膀胱滑疝多見于腹股溝直疝，一般可分為疝囊旁型、疝囊外型及疝囊內型，尤以疝囊旁型為多見[3]。

3.2 膀胱滑疝的結構特點

（1）膀胱滑疝位于精索、輸精管的內側，但與精索、輸精管的關系并不密切。（2）膀胱滑疝由部分膀胱壁（或憩室）經疝孔脫出構成疝囊壁的一部分，因而不具有完整的疝囊。（3）膀胱滑疝多由腹壁較薄弱區域脫出形成，以Hesselbach，s triangle區為多見。

3.3 術中損傷膀胱的原因分析

術前對于患者的病史采集不充分。本組5例患者均以“右側腹股溝斜疝”入院，接受手術治療，詳細詢問病史，在疝出現后均有不同程度的尿頻、尿不盡感，部分老年男性患者因前列腺增生等原因存在排尿困難、尿頻、尿不盡癥狀時，在疝出現后上訴癥狀亦較前明顯加重，口服坦索羅辛等藥物后癥狀改善不明顯。手術后伴隨著疝囊的回納，尿頻、尿不盡癥狀得以減輕或消失，提示疝的出現和排尿癥狀存在著一定的關聯，應該考慮到膀胱滑動性疝的可能。

對膀胱滑疝疾病認識不足，僅僅滿足于腹股溝斜疝的診斷。膀胱滑疝與腹股溝斜疝的一個主要區別在于膀胱滑疝一旦形成則不易回納，咳嗽時沖擊感不明顯；腹股溝斜疝多可回納，咳嗽時沖擊感明顯。B超提示腹股溝疝，疝囊壁不完整。術前如能詳細查體同時結合B超等輔助檢查多能區別兩者。

對膀胱滑疝的結構辨認不清，導致術中誤傷。在手術中對無完整疝囊結構的可疑疝塊未仔細辨認即切開，切開后見疝塊內僅有澄清尿液流出，并無疝內容物（如腸管、網膜等）的存在，證實可疑疝塊實為膀胱部分。嚴重者將膀胱脫出部分視為疝囊予以高位結扎后切除，本組1例術中切除了膀胱組織約2/5，修補膀胱后測量殘余膀胱容量，約有180 mL，未予特殊處理。

3.4 手術治療中的注意點

鑒于膀胱滑疝在手術前明確診斷存在一定的困難，通過對多例術中誤傷膀胱病案經驗教訓的總結，我們認為以下幾點在對今后的手術治療中有指導意義。

術中如發現可疑疝塊無完整的疝囊結構，疝塊表面及其周圍有較多的脂肪組織及較多的粗大靜脈，或分離時遇到較厚的柱狀肌肉，應懷疑是膀胱的可能，不可冒然當作疝囊切開，可行診斷性穿刺，或經尿道插入導尿管，注入鹽水使膀胱充盈，以助診斷[4]。也可先從疝環處著手，松解疝環狹窄部后先將疝囊回納，然后仔細辨別疝囊與精索、輸精管的關系，此時可發現疝囊位于精索、輸精管的內側，但與精索、輸精管的關系并不密切，且膀胱滑疝的疝囊結構不完整，不易回納，結合術前B超所示可明確診斷為膀胱滑疝，從而避免手術中盲目切開疝囊引起膀胱的誤傷。

滑疝與非滑疝在手術中對疝囊的處理方案不同。非滑疝的疝囊需要完整剝離，高位結扎；滑疝則不需要完整剝離、結扎，僅需回納即可。術中如遇到疝囊回納后對于是否滑疝的判別還有困難時，可經腹腔路徑探查。非滑疝經腹腔內可見腹壁有缺損（即疝環口），有疝囊結構；滑疝經腹腔內探查見腹壁完整，無缺損，無疝囊結構。

對于術中損傷膀胱時的處理，應先吸去尿液、止血徹底，局部生理鹽水沖洗創面。如僅切開膀胱者，可用2～0可吸收線縫合關閉膀胱并加強縫合一層，回納疝囊，網塞補片填塞加平補片修補；如已誤切部分膀胱，應術中充分評估現有膀胱容量的多少決定下一步處理方案。具體做法是：夾閉膀胱破口，經尿道插入導尿管，注入生理鹽水使膀胱充盈，以膀胱充盈時的注水量為膀胱容量。如膀胱容量能夠滿足患者的日常需要，則按上述方案處理；如膀胱容量較小，必要時可考慮相應的膀胱擴大手術或替代手術。

如術中發現膀胱疝出部分呈憩室樣改變，我們建議切除憩室修補膀胱，遇有結石時一并取出，所切標本應常規送病理檢查，以排除其它病變的可能。本組1例術中發現所切開疝囊實為膀胱壁一部分，但疝囊壁內肌層與膀胱壁其它部位肌層相比明顯薄弱，呈憩室樣改變，實施憩室切除修補膀胱后，再行疝的無張力修補，效果滿意。

綜上所述，誤傷膀胱是滑疝手術治療中應引起重視的并發癥，特別是再次手術的復發的滑疝，局部解剖很不清楚。因為技術問題或手術者經驗和水平不高在術中或術后產生不應發生的并發癥，延長了恢復期或造成后遺癥甚至復發都會給病人帶來痛苦[5]。如果術前能夠重視對患者病史的采集，考慮到膀胱滑疝存在的可能，加強對膀胱滑疝的理解和認識能夠有效的避免術中誤傷膀胱。

[1] 黃志強,黎 鰲,張肇祥主編.外科手術學(第二版)[M].北京:人民衛生出版社,1997.664～666.

[2] 陳國玉,吳宏飛主編.實用外科診療規范[M].南京:江蘇科學技術出版社,2003.356.

[3] 黃莚庭主編.腹部外科手術并發癥[M].北京:人民衛生出版社,2000.262.

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ISSN.2095-8242.2017.48.9392.02

本文編輯：趙小龍