肺癌誤漏診原因分析

魏西翠，王惠霞

肺癌誤漏診原因分析

魏西翠，王惠霞

目的 探討肺癌誤漏診原因及防范措施。方法 對2015年1月—2016年5月寶雞市人民醫院收治的曾誤漏診的肺癌15例的臨床資料進行回顧性分析。結果 15例均于我院首診，就診初期誤診為肺源性心臟病并抗利尿激素(ADH)分泌過多性低滲血癥1例，肺結核5例，慢性膽囊炎3例，支氣管炎4例，診斷慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease， COPD)急性發作漏診肺癌2例；誤漏診時間7 d～3個月。經纖維支氣管鏡活組織病理檢查及胸腔積液細胞學檢查確診肺癌各5例；經胸部CT檢查診斷為肺癌，擇期手術后病理檢查確診肺癌3例；行經皮肺活組織病理檢查確診肺癌2例。病理診斷鱗癌、腺癌及小細胞癌各5例。本組確診后行手術治療12例，予化學治療2例，保守治療1例；14例予相應治療后病情好轉出院，1例術后治療無效死亡。結論 臨床醫生應加強對肺癌臨床及影像學表現的認識，提高對肺癌警惕性，遇及類似本文患者時應仔細詢問病史、全方位體格檢查、合理利用醫技檢查，并綜合分析病情變化，以及早排除或確診肺癌，降低肺癌誤漏診率。

肺腫瘤；誤診；漏診；結核,肺；支氣管炎

隨著我國現代工業不斷發展，肺癌患病率逐年上升[1-4]。有研究表明，肺癌患病率居男性腫瘤患病率的首位[5]。在我國肺癌病死率已居惡性腫瘤病死率的第2位，總5年生存率為30%～40%[6]。因此，肺癌已成為一個嚴重危害居民健康生活的重要衛生問題[7-10]。肺癌是指起源于支氣管黏膜上皮的惡性腫瘤，又稱原發性支氣管肺癌，是目前最常見、進展較快的惡性腫瘤[11]。肺癌按TNM分類，約有50%患者失去手術機會[12]。其原因除患者就診時間過晚以外，不少因臨床醫生對肺癌特殊表現認識不足或不重視，加之肺癌臨床表現復雜，首發癥狀常被其他臨床表現所掩蓋，從而發生誤漏診致病情延誤至晚期才診斷清楚。寶雞市人民醫院2015年1月—2016年5月共診治肺癌86例，其中15例曾誤漏診，誤漏診率17.44%，現回顧分析誤漏診病例的臨床資料，探討其誤漏診原因，以提高肺癌診斷水平，降低誤漏診率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例，男9例，女6例；年齡45～75(55.4 ±5.08)歲。病程3 d～6個月。有慢性膽囊炎病史3例，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease， COPD)病史2例，肺源性心臟病病史1例。

1.2 診斷依據 肺癌診斷參照國際肺癌研究協會(IASLC)2009年第7版“肺癌診斷指南”[13]：原發灶表現為刺激性干咳、痰中帶血或血痰、胸痛、發熱、氣促，轉移灶表現為聲音嘶啞、出現面及頸部水腫等上腔靜脈壓迫綜合征等，進一步經CT、MRI、痰細胞學、纖維支氣管鏡、手術標本或轉移病灶病理學檢查證實。病理學檢查是診斷肺癌的金標準[14]。

1.3 臨床表現及誤漏診情況 本組均于我院首診。①1例因精神恍惚、全身乏力、食欲不佳3 d，家屬發現嗜睡10 h入院，有明確肺源性心臟病病史，查血清抗利尿激素2.2 ng/L，鈉105 mmol/L，肌酐50 μmol/L，胸部X線檢查示右下肺動脈干擴張，心電圖檢查示右心房增大等，考慮為肺源性心臟病并抗利尿激素(ADH)分泌過多性低滲血癥，予對癥支持治療1周后癥狀較前改善出院。②5例因刺激性咳嗽7～10 d入院，經胸部CT檢查示3例右肺上葉尖端支氣管狹窄，1例右肺中葉背段支氣管狹窄，1例左肺上葉狹窄，纖維支氣管鏡檢查結果均為陰性，紅細胞沉降率38～58 mm/h，結核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗陽性，診斷為肺結核，予抗結核治療。③3例因厭油膩及消瘦、乏力6個月入院，均有慢性膽囊炎病史，腹部B超檢查示2例膽囊毛糙、壁厚，1例膽囊黏膜不光滑、毛糙及膽囊結石，臨床診斷為慢性膽囊炎，予消炎、利膽及助消化中西醫藥物結合治療。④4例因咳嗽、咳白痰3個月，痰帶血絲1個月入院，胸部X線檢查未見明顯異常，診斷為支氣管炎，予抗生素等對癥治療。⑤2例因咳嗽、咳痰、氣促伴咯血3 d入院，均有COPD史，且既往多次住院治療，胸部X線檢查示肺氣腫、慢性支氣管炎改變，診斷為COPD急性發作期，漏診肺癌，給予COPD常規治療1周后病情好轉出院。本組誤漏診時間7 d～3個月。

1.4 確診及治療 ①誤診為肺源性心臟病并ADH分泌過多性低滲血癥1例予對癥支持治療病情好轉出院4 d后再次出現精神恍惚并伴咳嗽、咯血來我院。胸部X線檢查示右下肺葉可見一圓形腫塊，3 cm×3 cm大小。纖維支氣管鏡檢查可見右下肺葉支氣管口黏膜充血明顯，呈黏膜下浸潤性腫脹完全阻塞此處管口；右上肺葉支氣管口處亦可見到一圓形腫物，呈綠豆大黃白色，行活組織病理檢查示小細胞癌。臨床最終確診為肺癌中晚期并異位ADH分泌增多，因其他原因僅予保守治療，治療10 d后患者病情較前稍好轉自行出院。②誤診為肺結核5例予抗結核治療3個月后無效，出現左側胸腔積液及雙側胸腔積液各2例，右側胸腔積液1例，予胸腔積液細胞學檢查發現腺癌細胞，行胸部CT檢查示1.0 cm×0.8 cm×2.0 cm～2.0 cm×0.8 cm×2 cm的孤立性病灶，最終確診為周圍型肺癌早期，均于我院行擇期手術治療，術后病理檢查結果顯示腺癌，4例術后行放射治療和化學治療好轉后出院，1例術后治療1周無效死亡。③誤診為慢性膽囊炎3例予對癥治療2個月后病情加重，胸部CT檢查示右下肺中心型肺癌伴縱隔淋巴結轉移，有少量腹腔積液，診斷為肺癌IV期，于我院行擇期手術治療，術后病理檢查診斷為鱗狀上皮細胞癌，予放射治療和化學治療病情較前稍好轉后自行出院。④誤診為支氣管炎4例經抗生素等治療3～5 d后病情未見好轉，行纖維支氣管鏡檢查示左肺葉支氣管脊增厚明顯，黏膜處有充血，但管口正常，支氣管脊部活組織病理檢查示未分化小細胞癌Ⅳ期，均確診為肺癌，予肺腫瘤切除術后加用放射治療及化學治療20～35 d病情好轉出院。⑤診斷為COPD急性發作期，漏診肺癌2例經COPD常規治療病情好轉出院2周后因咳嗽、咳痰加重伴咯血再次入院，胸部CT檢查示心影后脊柱旁陰影，大小分別為0.6 cm×0.6 cm和0.5 cm×0.7 cm，行經皮肺活組織病理檢查示鱗癌，行PET-CT檢查示淋巴結轉移，予體表淋巴結穿刺活組織病理檢查診斷為肺鱗狀上皮細胞癌，肺癌晚期不宜手術治療，予化學治療及對癥保守處理病情好轉后出院。

2 討論

2.1 臨床特點 早期肺癌多無臨床表現[15-18]，特別是早期周圍型肺癌，大部分肺癌患者只能通過胸部CT篩查偶然發現，胸部X線檢查可示肺不張、肺氣腫或肺部炎性變及病灶鄰近部位浸潤性病變。早期中心型肺癌有刺激性咳嗽及血絲痰等癥狀，但往往易被忽略，胸部X線檢查常顯示肺葉或一側全肺不張，靠近肺門區邊緣不整齊或分葉狀腫塊和縱隔淋巴結增大影像[19]；周圍型肺癌臨床最常見X線特點為肺野橢圓形塊影[20]；細支氣管肺泡癌胸部X線檢查大多表現為周圍型孤立性結節狀病灶[21]。臨床上若肺癌發生轉移，會產生相應癥狀[22]。肺癌常見肺部體征為局限性哮鳴音[23]，神經等受侵壓迫時，會出現相應癥狀；發生轉移時可見胸痛、癌性胸腔積液等；肺外體征可有四肢關節疼痛或肥大、杵狀指、多發性神經炎、重癥肌無力、Cushing綜合征、男性乳房增生肥大、高鈣血癥、精神異常等。近年隨著現代工業不斷發展、環境及人們生活習慣改變，肺癌發病率逐漸升高[24]。目前，肺癌病因尚不完全明確，現研究認為以下5大因素可增加肺癌患病風險[25]：①大多數肺癌發生在吸煙或既往吸煙人群中，長期、大量吸煙者患肺癌風險比其他人群高；②大氣污染也可能是導致肺癌發病率日益增高的原因，工業發達國家肺癌發病率高；③職業因素，如絕緣材料加工、汽車剎車維修、石棉礦開采、建筑業等接觸石棉物質職業者肺癌患病風險增高；④肺部慢性及炎性疾病；⑤家族遺傳因素及自身免疫力降低也是增加肺癌發病風險的不可忽略因素。

2.2 鑒別診斷 臨床上肺癌應與肺結核、肺部炎癥、肺膿腫及肺部其他腫瘤相鑒別[26]。①周圍型肺癌應與肺結核球相鑒別：肺結核球在青年人群中常見，病程較長，病變常位于肺下葉背段及上葉尖后段，胸部X線檢查常表現為密度不一塊影，可見到稀疏鈣化點，肺內常存在散發性結核灶。②早期肺癌引起的阻塞性肺炎易與支氣管肺炎相混淆：支氣管肺炎發病急，全身感染癥狀明顯，胸部X線檢查常表現為邊界模糊的斑片狀陰影，密度不均，且不局限于單個肺段或肺葉，經抗感染及對癥治療后癥狀快速消失，肺部病變較快吸收。③肺癌中央部分壞死液化形成空洞時胸部X線檢查應與肺膿腫相鑒別：肺膿腫在急性期感染癥狀明顯，咯吐膿痰多，胸部X線檢查常表現為薄的空洞壁，內壁光滑，常出現液平面，浸潤常涉及為膿腫的周圍組織，胸膜會有炎性病變。④肺癌還需與肺部其他腫瘤如縱隔淋巴瘤相鑒別：縱隔淋巴瘤生長較快，臨床常見表現有發熱和淺表淋巴結增大，胸部X線檢查出現肺門淋巴結影和雙側氣管旁增大，對放射治療較敏感，經小劑量照射后可見到塊影縮小[27]。

2.3 誤漏診原因分析 ①臨床表現多樣、缺乏特異性，或是被合并疾病癥狀所掩蓋[28-31]。本組誤診為肺源性心臟病并ADH分泌過多性低滲血癥1例因患者原有肺源性心臟病病史，肺癌臨床表現被其合并原有疾病癥狀所掩蓋導致誤診，說明肺癌肺內、肺外表現多樣化，臨床醫生必須對其提高警惕性才能減少誤漏診。肺癌與肺結核患者在臨床表現及X線征象方面均有相似之處[32]，如發生在肺尖部的肺泡癌、瘢痕癌，雙肺可表現為廣泛粟粒樣病灶，也可出現空洞，極易混淆。本組5例臨床表現及影像學檢查結果與肺結核相似，均誤診為肺結核。另外，臨床上對有COPD病史的肺癌患者，當出現咳嗽、咳痰及胸痛等癥狀時，因符合原有疾病COPD臨床表現，易單純診斷為COPD，多在予對癥治療無效后才行進一步檢查。本組2例有COPD病史，臨床表現均符合COPD，故診斷為COPD急性發作而漏診肺癌。②臨床經驗不足，診斷思維局限、先入為主。本組3例以消化系統癥狀為臨床表現，且均有膽囊炎病史，接診醫生診斷思維先入為主考慮膽囊炎，造成誤診。提示臨床對表現為消化系統癥狀的患者在予對癥治療后效果不明顯時應警惕肺癌，以避免誤漏診。另外，本組4例入院時胸部X線檢查未見明顯異常，臨床表現與支氣管炎相似，接診醫生診斷思維局限，誤診為支氣管炎，對癥治療后未奏效，但當時未行進一步檢查，直至出現痰中帶血才進一步檢查確診為肺癌。

2.4 防范誤漏診措施 因肺部疾病種類較多，且肺癌臨床表現與多種疾病相似，導致肺癌誤漏診率不斷上升[33-35]。為減少或避免肺癌誤漏診，臨床醫生應注意以下幾方面內容：①加強對肺癌各種臨床及影像學表現的認識；②提高對肺癌的警惕性；③凡出現下列情況者要警惕肺癌存在，應及時行相關檢查予以排除或確診：原有呼吸系統疾病臨床表現改變或加重者；無明顯誘因刺激性干咳者；中毒癥狀不明顯肺炎患者；有可疑肺外表現者；有各種提示肺癌的胸部X線表現者。

總之，肺癌臨床表現復雜，且早期易轉移。臨床醫生應加強對肺癌臨床及影像學表現的認識，提高對肺癌警惕性，遇及類似本文患者時應仔細詢問病史、全方位體格檢查、合理利用醫技檢查，并綜合分析病情變化，以及早排除或確診肺癌，降低肺癌誤漏診率。

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Causes Analysis of Missed Diagnosis and Misdiagnosis for Lung Cancer

WEI Xi-cui， WANG Hui-xia

Objective To investigate causes and prevention methods of missed diagnosis and misdiagnosis for lung cancer. Methods Clinical data of 15 missed diagnosis or misdiagnosis patients with lung cancer admitted during January 2015 and May 2016 was retrospectively analyzed. Results All the 15 patients were primarily diagnosed in our hospital, of whom 1 patient was misdiagnosed as having cor pulmonale combined with syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (ADH), 5 patients were misdiagnosed as having tuberculosis, 3 patients as having chronic cholecystitis, 4 patients as having bronchitis, and 4 patients were diagnosed as having chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in acute episode, and lung cancer was missed diagnosis in 2 patients. The average time of missed diagnosis and misdiagnosis was 7 d-3 months. Lung cancer was confirmed by pathologic examination of fiexible bronchofiberscope in 5 patients and by cytological examination of pleural effusion in 5 patients; other 3 patients were diagnosed as having lung cancer by thoracic CT examination, and were confirmed by pathological results after elective surgery; lung cancer was confirmed by pathologic examination of lung biopsy. Pathological results were 5 patients with squamous cell carcinoma, 5 patients with adenocarcinoma and 5 patients with small cell lung cancer. After confirming diagnosis, 12 patients underwent surgery, and 2 patients received chemotherapy, and 1 patient received expectant treatment; 14 patients were discharged after conditions improved by appropriate treatment, 1 patient died after treatment failure. Conclusion Clinicians should improve knowledge of clinical features and X-ray imaging findings of lung cancer. Clinician should pay more attention for patients with similar symptoms, carefully ask medical history, comprehensively give examinations and analyze condition changes so as to eliminate or confirm lung cancer as soon as possible, and then missed diagnosis and misdiagnosis rate can be decreased.

Lung neoplasms; Misdiagnosis; Missed diagnosis; Tuberculosis, pulmonary; Bronchitis

721000 陜西 寶雞,寶雞市人民醫院呼吸內科

R734.2

A

1002-3429(2017)02-0010-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.004

2016-10-19 修回時間：2016-11-15)