首發癥狀不典型急性心肌梗死誤診報告

閆文杰

首發癥狀不典型急性心肌梗死誤診報告

閆文杰

目的 總結首發癥狀不典型急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)的臨床特點、誤診原因及防范措施。方法 對2015年3月—2016年4月平山縣人民醫院內三科收治曾誤診的以不典型癥狀首發的AMI 3例的臨床資料進行回顧分析。結果 本組3例分別因間斷性左下牙疼痛8 d，持續牙痛30 min；咽部疼痛3 d,加重2 h；上腹部持續性疼痛伴惡心、嘔吐2 h來我院就診。曾誤診為齲齒、急性扁桃體炎及急性胃炎。3例均結合病史、臨床特點、心電圖及冠狀動脈造影檢查等確診為AMI，行經冠狀動脈支架置入術，皆病情穩定出院。結論 首發癥狀不典型的AMI易誤診。提高對該病認識、認真病史詢問及查體、動態觀察心電圖及心肌酶變化、發散診斷思維可減少或避免首發癥狀不典型AMI誤診誤治。

心肌梗死；誤診；齲齒；扁桃體炎；胃炎

急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)起病急、發展快、病情重，嚴重者可以導致心力衰竭、心源性休克及重度心律失常，甚至危及患者生命。但是在臨床中20%～30%AMI患者癥狀不典型且差異很大[1],特別是老年人,常常有其他疾病相伴隨，容易造成臨床醫生誤判，導致延誤診斷。本文對平山縣人民醫院內三科2015年3月—2016年4月收治的3例以不典型癥狀首發且首發癥狀各不相同的AMI的臨床資料進行回顧性分析并復習相關文獻，探討各種類型AMI患者的非典型首發癥狀及臨床特征，以提高對AMI患者首發癥狀多樣性的認識，減少或避免AMI誤漏診。

1 病例資料

【例1】 男，67歲。因間斷性左下牙疼痛8 d，持續牙痛30 min來我院就診。患者8 d前著涼后感覺左下牙疼痛，呈放射性，向左下頜角部位放射，休息后持續約12 min自行緩解，患者無頭暈、頭痛，無胸悶、胸痛及呼吸困難，后多次反復發作。曾在當地衛生院診斷為齲齒,給予口服抗感染及止痛藥物(具體名稱及劑量不詳)治療8 d,但患者癥狀并無明顯緩解。30 min前活動時感牙痛加重，呈持續性劇痛，口服藥物無緩解，急來我院牙科門診就診。口腔科檢查：左下第二磨牙可見齲洞；叩(-),探敏感,松動(-),叩擊痛(±)；牙齦無紅腫,冷熱刺激疼痛加重；去除刺激后疼痛不能立即消失。診斷為齲齒。但考慮癥狀與診斷不符，遂追問病史，患者有高血壓病及糖尿病病史8年，長期口服氯吡格雷、阿卡波糖及拜阿司匹林等藥物，病情尚穩定，平時血壓控制在135～150/75～90 mmHg，空腹血糖控制在6.0～7.5 mmol/L。急查心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死。遂轉入心血管內科。查體:體溫36.6℃，脈搏107/min，呼吸24/min，血壓115/70 mmHg。意識清楚。口唇輕度發紺。雙肺未聞及干、濕啰音。心率107/min，心音低鈍，心律規整，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍。雙下肢無指凹性水腫。神經系統查體未發現明顯異常。急查隨機血糖12.8 mmol/L；血紅細胞3.69×1012/L，白細胞10.2×109/L，中性粒細胞0.693，血紅蛋白128 g/L。心電圖檢查示竇性心律，心率107/min，I、aVL、V1～V6導聯呈Qr型，ST段呈弓背樣抬高0.25 mV，T波倒置。頭顱CT檢查未見異常。心臟超聲檢查示心臟各房、室大小正常，左室舒張功能減低，室間隔、前壁室壁運動減弱。血清肌酸激酶521 U/L，肌酸激酶同工酶178 U/L，乳酸脫氫酶239 U/L，肌鈣蛋白I 0.2 μg/L，肌紅蛋白120 μg/L。確診為急性廣泛前壁心肌梗死。行冠狀動脈造影檢查示前降支近段、中段95%～97%狹窄，于前降支近段及中段狹窄處分別置入支架1枚。術后患者恢復良好。術后1周出院。隨訪2年未再出現類似牙痛癥狀。

【例2】 男,71歲。因咽部疼痛3 d,加重2 h來我院就診。有高血壓病及冠心病病史，間斷服用復方降壓膠囊、速效救心丸及腸溶阿司匹林片等藥物治療，癥狀有所緩解。3 d前患者活動時不慎著涼后出現咽部不適、疼痛，疼痛呈持續性，活動時加重，休息時有所緩解但仍有疼痛，無咳嗽及咳痰，無寒戰及發熱。曾在當地衛生所就診，診斷急性扁桃體炎，給予口服中藥及抗生素治療(具體藥物不詳)癥狀有所緩解。2 h前患者咽部疼痛加重，無頭暈及頭痛，無氣促及大汗，遂來我院就診。門診耳鼻咽喉科檢查見咽部口腔黏膜無充血，左側扁桃體Ⅰ度增大，表面微紅，無出血點及膿點，無觸痛。因患者有高血壓病及冠心病病史，門診檢查心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS波呈Qr型，ST段呈弓背樣抬高0.15～0.2 mV,且Ⅲ導聯ST段抬高幅度大于Ⅱ導聯，T波倒置，遂轉入心血管內科。查體：體溫36.9℃，脈搏102/min，呼吸24/min，血壓110/70 mmHg。意識清楚。口唇無發紺。雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心率102/min，律齊，心音低鈍，心尖區可聞及3/6級收縮期雜音。腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾未觸及，Murphy征(-)，移動性濁音(-)，腸鳴音4/min。雙下肢無水腫。心臟超聲檢查示心臟各房、室大小正常，左室壁節段性運動幅度降低。心電圖檢查示急性下壁心肌梗死。血清肌酸激酶535 U/L，肌酸激酶同工酶191 U/L，乳酸脫氫酶242 U/L，肌鈣蛋白9.9 μg/L，肌紅蛋白134 μg/L。診斷：急性下壁心肌梗死。完善術前準備，行緊急冠狀動脈造影術，術中發現左冠狀動脈回旋支近段狹窄95%，在病變部位放置支架1枚。術后患者恢復良好。術后2周出院。術后隨訪2年未再出現上述咽部疼痛。

【例3】 女,61歲。因上腹部持續性疼痛伴惡心、嘔吐2 h入院。患者2 h前進食后出現上腹部疼痛，呈持續性劇痛，未向肩背部及其他部位放散，伴惡心、嘔吐，嘔吐為非噴射性，嘔吐物為胃內容物(同時進食的4位家人均無此癥狀)，無嘔血及黑便，無腹脹、腹瀉,無胸痛、胸悶，無頭痛、頭暈及寒戰、高熱。曾在當地衛生所就診診斷為急性胃炎，給予10%葡萄糖注射液500 ml、山莨菪堿15 mg、維生素C 5.0 g靜脈滴注等治療，癥狀無明顯緩解。為求進一步診治患者來我院就診。門診心電圖提示AMI，遂以AMI收入我科。有高血壓病病史7年，口服復方降壓膠囊及尼群地平治療，血壓維持于130～150/80～100 mmHg；“胃病”(間斷性上腹部疼痛)1年，休息或給予顛茄片等藥物后均可以緩解。查體：體溫36.2℃，呼吸24/min，脈搏93/min，血壓115/70 mmHg。意識清楚，語言流利，呼吸平穩。平臥位。口唇無發紺。頸部無抵抗，未見頸靜脈怒張及頸動脈異常波動。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，未觸及震顫，心率93/min，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，肝頸靜脈回流征(-)，移動性濁音(-)，腸鳴音正常存在。雙下肢無水腫，活動自如。生理反射正常存在，病理征未引出。心電圖檢查示心電軸右偏，右心室肥厚，竇性心律，完全性右束支傳導阻滯，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高0.15～0.25 mV，其他導聯ST段明顯壓低，Ⅱ、aVF導聯T波倒置。查血白細胞8.13×109/L，中性粒細胞0.703，紅細胞4.45×1012/L，血紅蛋白110 g/L。血清肌酸激酶531 U/L，肌酸激酶同工酶299 U/L，乳酸脫氫酶348 U/L，肌鈣蛋白11.3 μg/L，肌紅蛋白161 μg/L。診斷：急性下壁心肌梗死。及時完善術前準備，行冠狀動脈造影術，術中發現回旋支遠段狹窄97%，在病變部位放置支架1枚。術后患者恢復良好，上腹部疼痛癥狀消失。術后2周出院。隨訪2年未再出現上述持續上腹部疼痛癥狀。

2 討論

2.1 臨床特點 AMI時心肌處于缺血及缺氧狀態，造成過多代謝產物積聚，如乳酸、丙酮酸、多肽類物質等，可刺激心臟內自主神經的傳入纖維，導致軀體感覺神經元興奮性加強，引起軀體不同部位的牽涉痛[2]。不典型AMI具有較強隱匿性，無特異性臨床表現，且癥狀多樣化，極易發生誤診和漏診，從而導致患者錯失治療時機，耽誤疾病治療[3-4]。首發癥狀不典型的AMI多發于老年人，尤其是合并糖尿病及高血壓病等2種或2種以上疾病的老年患者[5]，合并的糖尿病、高血壓病等疾病會影響患者組織器官功能，導致疼痛敏感性降低。低血壓休克、胸悶、突然呼吸困難、出冷汗、腦循環障礙等癥狀會對AMI的診斷產生一定的掩蓋作用，引起臨床上癥狀不典型AMI誤診[6-8]。現根據首發癥狀不同結合相關文獻對AMI進行分類討論如下。

2.1.1 消化系統癥狀：以腹痛、腹瀉、惡心及嘔吐等消化系統癥狀為首發表現AMI并不少見，易誤診為胃腸炎及急腹癥等[9-10]，多見于下壁AMI患者。這主要是因心臟感覺神經纖維進入脊髓后與上腹部內臟感覺神經纖維共同聚合于同一脊髓神經元，經同一途徑上傳，因而心臟感覺沖動傳入丘腦和大腦皮質后可產生包括腹痛等不同癥狀的牽涉痛；迷走神經傳入感受器幾乎都位于心臟后下壁表面，當心肌缺血、低氧時，刺激迷走神經產生對胃反射作用，故心臟下壁梗死時可產生上腹部疼痛及惡心、嘔吐等癥狀；心肌梗死后，組織灌注不足，胃腸道缺血導致消化、吸收功能降低，多數患者出現惡心、嘔吐癥狀，有的伴反射性腹肌痙攣，有局部壓痛，少數因應激性潰瘍出現上消化道出血。因此，老年人無明顯誘因出現腹痛、惡心及嘔吐等消化系統癥狀時，或者癥狀與病情不相符時，要考慮到心肌梗死發生的可能。

2.1.2 咽痛、牙痛及頸背部不適：AMI時心肌處于持久缺血及缺氧狀態，導致心肌細胞壞死，缺血、缺氧產生過多的代謝產物，刺激心臟內自主神經傳入神經纖維，經胸交感神經節1～5沿傳入神經纖維傳至丘腦自主神經中樞及大腦產生痛覺，可向頸2～胸10任何部位放射，除可引起胸骨后劇痛外，還可引起咽、下頜、牙及三叉神經等不同部位牽涉痛，故有患者以牙痛為首發表現[11-13]。心源性牙痛不能明確具體疼痛位置，一般呈陣發性劇痛、鈍痛或隱痛，疼痛時間及發作頻率因人而異，一般數分鐘至2 h不等，經休息、舌下含服硝酸酯類擴張冠狀動脈藥物疼痛可緩解或消失。臨床上當此類患者同時合并牙齒疾患時容易混淆，有患者可見牙冠楔形缺損、牙隱裂、牙齦輕微充血，但是牙痛程度與牙齒檢查結果不相符。故當遇及老年患者出現不明原因牙痛、咽部不適及肩臂痛等癥狀，且與體征不相符，對癥處理無明顯緩解，詢問病史發現由過度活動、飽餐及情緒激動等增加心臟負擔的因素誘發時，要考慮到心臟疾病并行心臟疾病相關檢查[14-16]。

2.1.3 呼吸系統癥狀：AMI時心肌處于持久缺血及缺氧狀態，刺激心臟內自主神經傳入神經纖維，經胸交感神經節1～5沿傳入神經纖維傳至丘腦自主神經中樞及大腦產生痛覺，可向頸2～胸10任何部位放射，出現呼吸系統牽涉癥狀，如咳嗽、咳痰及胸悶、呼吸異常等呼吸系統癥狀。由于合并高血壓病及糖尿病的老年患者可發生自主神經病變導致心臟自主神經呈節段性脫髓鞘,神經纖維呈珠狀或梭狀膨大,并有神經纖維碎裂等改變,造成神經系統反應性下降，痛閾增加,減輕了心肌梗死的胸痛癥狀。另外，由于心肌梗死導致心功能不全、肺淤血、支氣管黏膜水腫，使氣道相對狹窄，可引起咳嗽、咳痰、呼吸困難，甚至導致端坐呼吸[17]。臨床還要注意支氣管哮喘和心源性哮喘的區分。同時患有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病的老年患者區分心肌梗死心外表現的難度增加[18]。所以，對高血壓病及糖尿病患者突然出現呼吸困難；慢性呼吸系統疾病患者突然出現嚴重呼吸困難，且用呼吸系統疾病不能解釋；或經積極治療肺部啰音減少，但呼吸困難缺氧程度反而加重，心功能明顯減退患者要注意行心臟疾病相關指標檢查，避免遺漏或延誤心肌梗死的診治。

2.1.4 神經系統癥狀[19]：心肌梗死多位于左室游離壁,首先該區受頸交感神經支配,可產生病理沖動,通過反射傳向主動脈弓、頸動脈竇，然后傳向延腦,引起血管運動中樞痙攣,繼而波及大腦血管發生痙攣；另一方面心臟泵功能障礙，心搏出量減少，可引起血壓下降或波動，反射性引起腦血管痙攣；最后產生嚴重的腦缺血、缺氧,從而出現一系列的神經系統癥狀，如頭暈、頭痛[20]、精神癥狀、昏迷等[21-22]，甚至在腦動脈硬化基礎上，由于腦循環變化，形成腦血栓,表現為偏癱和語言障礙等[23]。由于老年患者心臟自主神經變性,痛閾增高,對疼痛敏感性差[24-25]，AMI時相關癥狀被神經系統癥狀所掩蓋,可造成無痛的假象。因此，當老年患者出現不明原因神經系統癥狀，如意識障礙、頭痛、昏迷甚至癱瘓等時，要想到無痛性AMI的可能，應及時行心電圖及心肌酶譜檢查，以防止漏診和誤診。

2.1.5 其他部位癥狀：由于心臟的心臟感覺神經纖維進入脊髓后與腹部內臟的感覺神經纖維支的感覺神經纖維共同聚合于同一脊髓神經元，經同一途徑上傳，故心肌梗死引起的牽涉痛癥狀就可能發生在相應的范圍，出現不同的臨床表現，如下肢痛[26]、骨痛[27]及關節痛[28]等。

2.2 誤診原因分析 分析導致本組誤診的原因：①缺乏AMI典型臨床表現：本組3例分別表現為牙痛、咽痛、上腹部疼痛，缺乏AMI典型心前區或胸骨后壓榨樣疼痛，這是造成其誤診的主要原因。②對AMI認識不足：首診醫生對AMI認識不足、警惕性不高，不能及時行心電圖及心肌酶檢查，易造成誤診。③診斷思維局限：部分基層醫生對AMI缺乏診斷經驗，未能及時查心電圖及心肌酶，加之對病史缺乏客觀全面綜合分析，查體不認真，鑒別診斷時先入為主，從而易造成誤診。

2.3 防范誤診措施 為減少或避免首發癥狀不典型的AMI誤診，臨床醫生需注意以下幾點：①熟練掌握AMI臨床特點，特別要掌握以不典型癥狀如牙痛、咽痛、上腹疼痛等為首發表現的AMI的臨床特點。②詳細詢問病史、仔細體格檢查、認真對病情進行分析，遇及類似本文患者時若按原有疾病治療效果不滿意應想到AMI，要詢問患者有無勞累及飽餐等心肌梗死的誘因。③及時完善相關檢查，臨床遇及類似本文但不能確診的疼痛患者，要及時查心電圖及心肌酶，必要時行冠狀動脈造影檢查以明確診斷。④加強AMI心電圖學習，掌握心肌酶檢查臨床意義及AMI心肌酶峰出現時間。⑤接診醫師要拓寬診斷思維，不要先入為主。

總之，AMI發病急、病情進展快、病死率高，故及時診斷和合理治療顯得格外重要[29-31]。以心臟外表現為首發癥狀的不典型AMI臨床表現復雜，易造成誤診而貽誤治療。這就需要臨床醫生不僅要有豐富的臨床知識，還要在工作中詳細收集患者各種與疾病相關的信息，動態觀察病情，綜合分析病情，尤其對老年及合并糖尿病、高血壓、吸煙等冠心病危險因素的患者，當出現異常情況，尤其是臨床癥狀與體征不相符時，要考慮到AMI存在可能，及時行動態心電圖監測和心肌酶譜測定，以早期確診并進行合理治療[32]，防止延誤病情。

[1] 吳文炎,吳紅革.1例非典型首發癥狀心肌梗死并文獻分析[J].中國老年保健醫學,2013,11(6)：64-66.

[2] 姚泰.生理學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2010：423.

[3] 郎冬梅,張喜春,張煜崇，等.老年人不典型急性心肌梗死52例臨床分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2012，10(8):1001-1002.

[4] 莫稅寧.不典型急性心肌梗死的臨床特點及早期識別[J].臨床心電學雜志,2015,24(3)：190-192.

[5] 黃灼倫,藍光明.不典型急性心肌梗死56例臨床分析[J].嶺南急診醫學雜志,2010，15(2)：82-83.

[6] 張杰文.急性心肌梗死非特異性臨床癥狀與誤診分析[J].中國現代醫生，2015,53(3)：139-141.

[7] 鄧榮睿,陳會,張明，等.心型脂肪酸結合蛋白在急性心肌梗死早期診斷中的價值[J].國際檢驗醫學雜志,2011,32(12)：1289-1290,1292.

[8] 劉永娥，梁華,石宏宴.心臟型脂肪酸結合蛋白在急診胸痛患者中的診斷價值[J].大連醫科大學學報,2011,33(4)：388-390,405.

[9] 史英麗，劉國英.急性心肌梗死誤診四例[J].實用心腦肺血管病雜志,2013，21(4)：176.

[10]孫奇，王芳，王術.以消化道癥狀為首發的心肌梗死20例臨床分析[J].中國繼續醫學教育，2015，7(2)：54.

[11]古今，史河水，韓萍，等.不完全與完全心肌橋-壁冠狀動脈的CT影像特征分析[J].中華心血管病雜志，2011，39(1)：40-44.

[12]劉麗君，朱葳，高瑛，等.表現為異位疼痛的急性心肌梗死23例誤診報告[J].臨床誤診誤治，2014，27(5)：13-14.

[13]林劍靖，胡瀅.急性心肌梗死異位疼痛的研究進展[J].護理與康復，2012，11(3):227-228.

[14]李路軍.以牙痛為首發表現的冠心病九例誤診討論[J].臨床誤診誤治,2016,29(5)：10-12.

[15]郝秀雙.牙痛伴廣泛前壁心肌梗死一例[J].實用心腦肺血管病雜志，2012，20(7)：1135.

[16]陳灝珠，林果.實用內科學[M].13版.北京:人民衛生出版社,2010：1509-1523.

[17]周壽成，成建新，趙光輝.以哮喘為首發癥狀的急性心肌梗死1例[J].中國誤診學雜志，2008，8(30):7546.

[18]李偉庭.急性心肌梗死誤診分析[J].中國現代醫生,2012，50(11)：108-109.

[19]張二箭，田福利，張賓.以心外表現為首發癥狀的急性心肌梗死25例早期診斷體會[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2014，12(6)：691-693.

[20]王園園,崔煒.心臟性頭痛[J].心血管病學進展,2012,33(6)：718-723.

[21]李卉，王英，李蓉，等.以暈厥為首發癥狀的急性心肌梗死1例分析[J].中國誤診學雜志，2008，8(4)：993.

[22]王康麗.以暈厥為首發癥狀的心肌梗死1例[J].現代中西醫結合雜志,2003，12(19):2066.

[23]姜瑾,顧平生,張元喧.老年人急性心肌梗死臨床特點探討[J].中國臨床醫學,2004,11(1):22-23.

[24]楊劍塵，王曉東.不典型急性心肌梗塞死誤診分析[J].井岡山醫專學報,2006，13(1)：39-40.

[25]莫稅寧.不典型急性心肌梗死的臨床特點及早期識別[J].臨床心電學雜志,2015，24(3)：190-192.

[26]焦蘭紅.以左下肢痛為首發癥狀的急性心肌梗死1例報告[J].青海醫藥雜志，2009,39(3):6.

[27]林劍靖，胡瀅.急性心肌梗死異位疼痛的研究進展[J].護理與康復,2012，11(3)：227-228.

[28]李明.以關節疼痛為主要表現的心肌梗死2例[J].浙江臨床醫學，2005，7(12)：1258.

[29]許敏，郭金成，華琦.老年急性心肌梗死患者出院后二級預防現狀調查[J].首都醫科大學學報，2012，33(1)：115-120.

[30]武冬，封啟明.代謝綜合征患者急性心肌梗死危險因素分析[J].解放軍預防醫學雜志，2009，27(4)：272-273.

[31]許敏，郭金成，張海濱.合并慢性閉塞病變的急性心肌梗死患者臨床特點和近期預后分析[J].首都醫科大學學報，2015，36(6)：969-973.

[32]徐群燕,來鳴.急性心肌梗死患者院前延遲就醫原因分析[J].護理與康復，2007，6(10)：663-665.

050400 河北 平山，平山縣人民醫院內三科

R542.22

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1002-3429(2017)02-0028-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.009

2016-08-12 修回時間：2016-09-12)