皮膚惡性黑色素瘤誤診術后全身多發轉移一例

周代超，李婧宜，白 嵐

皮膚惡性黑色素瘤誤診術后全身多發轉移一例

周代超，李婧宜，白 嵐

目的 探討皮膚惡性黑色素瘤(malignant melanoma， MM)的臨床特點、診治方法及誤診原因、防范措施。方法 對誤診為背部血腫、術后全身多發轉移的皮膚MM 1例的臨床資料進行回顧性分析。結果 本例以進行性腹脹為主要臨床表現，伴右肩背部皮下腫物。4年前因肩胛內側腫物緩慢增長8年于A院行背部腫物切除術，術后病理檢查考慮(背部)血腫伴機化。15 d前B院CT檢查提示肝占位。入我院后PET-CT檢查考慮彌漫性肝癌伴全身多發轉移，行超聲引導下肝穿刺活組織病理檢查提示轉移性MM，借閱4年前A院背部腫物手術標本切片并加行免疫組織化學檢查示MM，診斷為背部皮膚MM術后,伴全身多發轉移，確診后患者及其家屬拒絕治療出院。結論 MM臨床及影像學表現無特異性，易誤診。臨床接診多年緩慢生長的體表腫物、肝占位患者，應警惕MM，組織病理學檢查是其診斷金標準。

黑色素瘤；誤診；血腫

惡性黑色素瘤(malignant melanoma， MM)是近年發病率增長最快的惡性腫瘤之一[1]，多見于30歲以上成人，青少年發病者極罕見。其臨床及影像學表現無明顯特異性，診斷核心為病史及體格檢查，診斷金標準為典型組織病理學表現，缺乏明確分子診斷和預后分層因素[2]，故臨床極易誤診。我院近期收治背部皮膚MM誤診術后全身多發轉移1例，現對其臨床資料進行回顧分析報告如下。

1 病例資料

男，20歲。因腹脹伴食欲不振2月余，右上腹持續脹痛3 d入院。4年前患者因發現右側肩胛內側腫物緩慢增長8年于A院(中國)行背部腫物切除術，術中見皮下一大小4 cm×3 cm腫物，完整切除。病理檢查示囊壁組織局部見灶狀梭形細胞巢，細胞有輕度異型性，考慮(背部)血腫伴機化，建議行免疫組織化學檢查或定期隨訪?；颊呒捌浼覍倬芙^行免疫組織化學檢查，且未定期復診。2個多月前自覺輕微腹脹，飲食后加重，伴食欲不振，無皮膚黃染、腹痛及停止排氣、排便等不適，自行服用奧美拉唑治療后食欲稍好轉，但腹脹仍持續加重，伴解濃茶水樣小便。15 d前就診B院(英國)，查肝功能示丙氨酸轉氨酶(ALT)55 U/L，天冬氨酸轉氨酶(AST)61 U/L，白蛋白(ALB)21 g/L；腫瘤標志物甲胎蛋白(AFP)<3 μg/L；全腹部增強CT檢查示肝多發巨大占位并脾臟轉移，建議行肝臟穿刺活組織病理檢查，患者拒絕，自動出院。3 d前出現右上腹持續性脹痛，彎腰時加重，遂就診我院。門診行腹部超聲檢查示肝內多發實性稍高回聲團，部分團塊內回聲強弱不等，以肝臟占位收入院?；颊邿o病毒性肝炎、自身免疫性疾病及代謝性疾病病史。查體：生命體征平穩。右側肩背部可見一雞蛋大小腫物，表面光滑，無壓痛，移動度可。腫物旁可見一長約3 cm的橫行手術瘢痕。心肺查體無異常；腹膨隆，右腹部輕壓痛，無反跳痛，肝臍下4橫指，腸鳴音4～6/min；雙下肢中度凹陷性水腫。肝功能：ALB 21.9 g/L，ALT 80 U/L，AST 108 U/L。腫瘤標志物：癌抗原(CA)199 41.50 U/ml，AFP 1.40 μg/L，癌胚抗原(CEA)0.34 μg/L，CA724 3.69 U/ml。感染指標：血C反應蛋白(CRP)31.7 mg/L，降鈣素原(ProCT) 0.383 μg/L。乙型肝炎五項、丙型肝炎抗體、自身免疫性肝病四項(抗肝腎微粒體抗體、肝-胰抗原抗體、抗肝細胞溶質抗原I型、抗線粒體抗體)檢查均為陰性。背部皮下腫物超聲檢查：背部皮下見一大小3.9 cm×2.0 cm的不均質回聲團，邊界尚清，形態規則，距皮0.4 cm；彩色多普勒血流顯像示團塊內探及點環狀彩色血流信號。全身PET-CT示肝臟體積明顯增大，內見多發結節狀高密度影并代謝彌漫性明顯增高，以肝左葉尤明顯，考慮為彌漫性肝癌，見圖1；右側背部豎脊肌內結節狀高代謝病灶，考慮為軟組織內轉移灶；考慮雙肺、脾臟、骨多發轉移灶。為明確診斷，于超聲引導下行經皮肝穿刺活組織病理檢查，所取肝組織3條均為灰黑色絲狀物，鏡下見瘤細胞彌漫成片分布，瘤細胞大小不一，胞漿較豐富，可見較多黑色素，部分胞核略嗜酸，部分較透亮，上皮樣，核圓形或卵圓形，染色質粗，胞漿黑色素沉著，伴異型性，見圖2。切片脫色素后免疫組織化學檢查：CK(-)、Vim(+)、HMB45(+)、S-100(+)、Melan-A(+)、Hepatocyte(-)、GPC-3(-)、CD19(-)、PD-1(+)、Ki-67(+，15%)。病理檢查診斷為轉移性MM。為明確原發病灶，病理科借閱A院背部腫物手術標本切片,見大量血管充血、出血，周邊見異型細胞呈巢狀分布，細胞呈梭形或上皮樣，大小不一，胞漿較豐富，可見較多黑色素，核圓形或卵圓形，染色質粗，部分可見嗜酸性核仁，見圖3;加做免疫組織化學檢查：CK(-)、Vim(+)、HMB45(+)、S-100(+)、Melan-A(+)、Hepatocyte(-)、GPC-3(-)、Ki-67(+，10%)。病理診斷符合MM。最終確診為背部皮膚MM術后，背部皮下移行轉移，肝臟、脾臟、雙肺、骨多發轉移。入院后予護肝及營養支持等對癥治療，確診后建議進一步行抗腫瘤治療，患者及其家屬拒絕，要求出院，出院后失訪。

圖1 皮膚惡性黑色素瘤誤診術后全身多發轉移患者腹部PET-CT檢查結果

圖2 皮膚惡性黑色素瘤誤診術后全身多發轉移患者經皮肝穿刺活組織病理檢查結果(蘇木精-伊紅染色×100)

圖3 皮膚惡性黑色素瘤誤診術后全身多發轉移患者A院腫物切除術后病理檢查結果(蘇木精-伊紅染色×40)

2 討論

MM是一種來源于神經峭黑色素細胞的腫瘤，多見于30歲以上成人，青少年發病極罕見，年輕患者生存期相對年長者長[3-5]，常原發于皮膚，其次為直腸、肛門等，10%～20%的病例找不到原發灶[6]。MM惡性程度高，早期即可淋巴轉移或皮下移行轉移，晚期可血行轉移至肺、肝及腦等多器官，約20%的患者發現時已有轉移[7]。臨床上肝臟MM以轉移性多見[8]，患者多無肝病背景，臨床及影像學表現均無明顯特異性[9-11]，與原發性肝癌及其他轉移性肝臟腫瘤鑒別主要依靠組織病理學檢查[12]。MM典型鏡下表現可見胞內黑色素沉著，對無黑色素(少色素)沉著的黑色素瘤，免疫組織化學染色可進一步鑒別和確診。S-100、HMB-45和波形蛋白(Vimentin)是診斷MM較特異的指標，聯合應用可提高確診率[13]。目前MM總體治療原則是盡快手術切除，術后可予輔助化學治療，晚期可行高劑量干擾素、瘤體內藥物注射、基因治療、免疫靶向藥物及輔助放射治療等治療[14-17]。

結合本例臨床資料并對相關文獻進行復習，我們認為MM誤診的主要原因包括以下幾點：①皮膚MM早期典型臨床表現可總結為“ABCDE”法則，即色素斑不對稱、邊緣不規則、有顏色改變、直徑>6 mm或明顯長大、隆起于皮膚表面[18]。本例早期臨床表現并不十分典型，年幼時即發現體表無痛性腫物，且腫物表現為單發、對稱、形狀規則、活動度可、質中，生長速度緩慢，無表面破潰等不良表現，臨床診治時經驗較少的醫師易陷入“多發病”的診斷思維中，考慮為良性病變可能性大，從而未能引起足夠重視，導致MM誤診。②本病相對少見，并且約1/3 MM無明顯色素沉積，易誤診。③臨床科室與醫技檢查科室間溝通不良也易導致MM誤診，尤其是當醫技檢查結果與臨床初步診斷相符時，醫患雙方對醫技檢查報告中的建議均不夠重視。本例4年前手術治療后病理檢查報告建議行免疫組織化學檢查進一步明確診斷，但因患者拒絕未能完善，導致誤診。④臨床醫師對病情重視程度不足或醫患雙方溝通不良，導致未能做好術后隨訪工作，從而未能及時發現病情進展、及時糾正診斷，進一步延誤治療。

此外，回顧本例此次診療過程，該患者臨床僅表現為腹脹、食欲不振，腹部超聲、CT及PET-CT等影像學檢查均考慮為原發性肝癌，若此次診療過程中接診醫生過分依賴影像學檢查結果，不行活組織病理檢查，則很可能導致再一次誤診。

雖MM臨床診斷較為困難，但通過對本例臨床資料進行回顧性分析可從中吸取一些教訓。本例提示臨床如遇及既往無肝病背景，雖影像學檢查考慮原發性肝癌的患者應想到MM，及時行病理及免疫組織化學檢查進行鑒別；遇及多年緩慢生長的體表腫物患者，應提高警惕，加強隨訪工作或考慮及早手術治療。此外，臨床醫師臨床工作中還應注意加強與醫技科室工作人員進行溝通，適度參考影像學檢查結果，盡力進行組織病理學檢查，同時密切結合臨床做出診斷。如臨床遇及對診斷存疑的情況時，應做好醫患雙方溝通及定期隨訪工作，以期動態監測疾病進展情況，做到早發現、早診斷、早治療，這對減少誤診發生、改善疾病預后具有重要臨床意義。

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國家自然科學基金項目(81470790)；廣東省自然基金項目(2015A030313295)

510515 廣州，南方醫科大學南方醫院消化內科 廣東省胃腸疾病重點實驗室

白嵐，電話：18664845101；E-mail：bailan99@hotmail.com

R739.5

B

1002-3429(2017)02-0052-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.016

2016-11-02 修回時間：2016-12-01)