結核性脈絡膜炎1例

杜非凡，吳志鴻

結核性脈絡膜炎1例

杜非凡，吳志鴻

（

） 結核（tuberculosis）；脈絡膜炎（choroiditis）；抗結核治療（anti-tuberculosis treatment）

結核性脈絡膜炎在我國的檢出率明顯低于同等結核流行病學水平的其他國家，僅占全部葡萄膜炎的0.7%[1]。由于診斷水平的限制，目前我國對于結核性脈絡膜炎的研究尚不完善。武警某三甲醫院于2016-09-20收治以脈絡膜肉芽腫為表現的結核性脈絡膜炎1例，經試驗性抗結核藥物治療后好轉并明確診斷，現報告如下。

1 病例資料

1.1 一般資料 患者，男，20歲，主因“右眼視物不清20 d”于2016-09-20來武警某三甲醫院就診。既往體健，無結核等傳染病病史，無消瘦、低熱、盜汗等病史，否認到過流行病疫區，全身檢查未見異常。

1.2 臨床檢查 眼部?？茩z查:右眼視力0.4，矯正不提高，左眼視力1.0。右眼眼壓12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼壓13 mmHg。雙眼外眼均無異常，眼前節未見異常，雙眼瞳孔直接、間接對光反射靈敏，晶體透明，前部玻璃體清。右眼視乳頭邊界清晰，色澤正常，杯盤比（cup to disc ratio，C/D）約0.3，動靜脈管徑及走形無異常，動靜脈血管管徑比（A/V）約2∶3，黃斑中心凹顳上方10 ～12點位視網膜見一圓形黃色隆起病灶，大小4～5 PD（1 PD=1.5 mm），邊界欠清，附近玻璃體混濁，余視網膜未見滲出及出血（圖1）。左眼眼底無異常。熒光素眼底血管造影（fundus fluorescence angiography，FFA）:右眼玻璃體內熒光遮蔽，熒光素造影隱見血管弓內熒光不清晰（圖2）。眼部B超檢查:右眼視盤顳上方球壁可見扁平隆起病變，邊界欠清，玻璃體內可探及弱點狀回聲，不與后極部球壁回聲相連，動度（+），后運動（+），視盤顳上方球壁可見淺間隙，提示右眼玻璃體混濁，右眼球壁病變（圖3）。光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）示:右眼黃斑區中心凹旁見高信號隆起（圖4）。血常規、血沉等血清學檢查均正常；痰標本結核桿菌濃縮集菌試驗結果陰性；X胸片未見異常。

1.3 治療 視網膜孤立的淡黃色團塊考慮為結核所致脈絡膜肉芽腫或腫瘤，因患者為青年男性，且結核分枝桿菌含脂類成分高，普通離心不易沉淀，使用濃縮集菌法檢出率受限，懷疑病灶為結核感染所致可能性較大。且B超示腫物邊界不清，僅伴有周圍玻璃體混濁，FFA等影像學檢查均無符合眼內腫瘤的特征，因而可排除腫瘤的可能。給予卵磷脂絡合碘片促進玻璃體混濁吸收，玻璃體混濁較之前好轉。同時邀請解放軍某院專家會診，行結核菌素γ-干擾素釋放試驗為55 pg/ml（正常值0～14 pg/ml），結合患者眼底病灶及結核菌素γ-干擾素釋放試驗，高度懷疑結核性脈絡膜炎，行抗結核藥物試驗治療，口服抗結核藥物異煙肼、利福平、乙胺丁醇和益肝樂，并給予玻璃體腔注藥曲安奈德2 mg一次，抗結核治療40 d后復查，視力提高至0.8，病灶較之前減?。▓D5），抗結核藥物試驗治療陽性，明確診斷為結核性脈絡膜炎。

2 討 論

近20年來，一度控制在很低水平的結核病在我國的發病率呈現抬頭趨勢。眼部組織除晶狀體以外均可被結核分枝桿菌感染，其中眼部脈絡膜血管豐富，血流緩慢，結核菌素及免疫復合物易滯留，是眼部結核累及的重要部位。據統計，在發展中國家的葡萄膜炎患者中5.6%～10.5%為結核性葡萄膜炎[2]。結核性脈絡膜炎在眼部結核中常見，但由于病灶不易或不能進行活體組織檢查，監測缺乏特異性及敏感性，因而臨床診斷困難，檢出率低，甚至有部分被誤診為眼內腫瘤或不明原因的“特發性”脈絡膜炎[3]。目前我國對于結核性脈絡膜炎確診的金標準為眼內病變組織中檢出結核桿菌；臨床診斷一般包括[4]:（1）眼部病變表現；（2）結核菌素試驗陽性或T細胞γ-干擾素釋放試驗陽性；（3）試驗性抗結核治療有效；（4）排除其他致病因素。結核性葡萄膜炎目前尚無統一的診斷標準，需各項檢查聯合應用并結核病史綜合分析做出診斷。

圖2 玻璃體混濁部分吸收后行眼底FFA

圖3 治療前B超

圖4 治療前OCT

圖5 治療后眼底彩照及OCT

結核性葡萄膜炎以視網膜血管炎、視網膜血管炎伴脈絡膜炎和多灶性脈絡膜炎為特征性表現。本例是以脈絡膜肉芽腫為表現的結核性脈絡膜炎，其通常為單眼發病，多為孤立性肉芽腫。通過分析該患者的臨床資料，因無全身其他部位感染結核的證據，僅表現為結核菌素γ-干擾素釋放試驗陽性，而無其他陽性發現，通過試驗性治療反應證實了結核性脈絡膜炎的診斷。因此，筆者認為對于不明原因的脈絡膜炎，在排除其他感染病因后，即使肺部無明顯的結核病灶也不能排除其他部位感染結核的可能，結核性葡萄膜炎多見于非活動性結核患者的體內[5]，可能為特發性葡萄膜炎的重要原因。

對于結核性脈絡膜炎患者全身抗結核治療為首選，由于結核桿菌的高度變異性，治療要遵守早期、聯合、適量、規律、全程的原則。聯合應用糖皮質激素與散瞳劑有助于減輕超敏反應引起的眼部組織損傷，但避免單獨全身應用糖皮質激素，以免造成結核惡化，且在抗結核治療時應注意藥物的眼部毒性反應[6]。對癥治療增強體質、改善營養對于疾病的控制同樣重要。

近年來，我國關于結核病的報道呈上升趨勢，特別是在免疫異常的人群，如人免疫缺陷病毒感染患者更易患結核。因而需加強認識結核在眼部發病的臨床表現及診斷治療，建立統一的診斷標準，警惕眼部結核感染的可能性。結核病是發展中國家主要的傳染性疾病之一，因此應給予足夠的重視。

[1]Yang P, Zhang Z, Zhou H, et al. Clinical patterns and characteristics of uveitis in a tertiary center for uveitis in China. [J]. Current Eye Research, 2005, 30（11）: 943-948. DOI: 10.1080/02713680500263606.

[2]Rathinam S R, Namperumalsamy P. Global variation and pattern changes in epidemiology of uveitis [J]. Indian J Ophthalmol, 2007, 55（3）: 173-183. DOI: 10.4103/0301-4738.31936.

[3]郗曉云, 劉 茹, 武正清. 結核性脈絡膜炎1例[J]. 臨床眼科雜志, 2016, 24（5）: 467-468. DOI: 10. 3969/j. issn. 1006-8422. 2016.05.029.

[4]Ang M, Hedayatfar A, Zhang R, et al. Clinical signs of uveitis associated with latent tuberculosis [J]. Clin Exp Ophthalmol, 2012, 40（7）: 689-696. DOI: 10.1111/j.1442-9071.2012.02766.x.

[5]李一鳴, 張 舉, 王煥玲, 等. 脈絡膜結核瘤誤診為眼內腫瘤[J]. 眼科, 2015, 24（5）: 351-353. DOI: 10.1328/j.cnki. issn.1004-4469.2015.05.016.

[6]魏 來, 盧國強, 劉祥龍. 結核性脈絡膜炎一例[J]. 中華眼底病雜志, 2009, 25（4）: 312-313. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2009.04.18.

（2016-12-14收稿 2017-02-02修回）

（本文編輯 付 輝）

R773.4；R529.8

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.03.015

100039 北京，武警總醫院眼科

吳志鴻，E-mail: fswuzhihong@sina.com