不典型肺結核的CT特征分析

吳吉麗

(太原市第四人民醫院，山西 太原 030053)

基層園地

不典型肺結核的CT特征分析

吳吉麗

(太原市第四人民醫院，山西 太原 030053)

目的：探討不典型肺結核的CT特征，以提高其診斷準確性。方法：回顧性分析2015年1月—2016年4月收治的42 例確診為肺結核而CT表現不典型的患者影像資料。結果：肺葉或肺段實變型10 例(23.8%)，間質改變為主型8 例(19.0%)，粟粒結節型9 例(21.4%)，單發空洞型7 例(16.7%)，雪花片狀影3 例(7.1%)，成人原發型肺結核5 例(11.9%)。結論：不典型肺結核影像學表現多樣，但一些CT表現具有特征性，熟悉這些特征性改變，結合臨床及實驗室檢查有助于對不典型肺結核做出準確診斷。

結核；肺；不典型；體層攝影術；X線計算機

肺結核是一種經呼吸道傳播的慢性傳染性疾病，近年來由于人口的流動性增加，抗生素的不規范使用，免疫抑制患者數量的增加，肺結核病的臨床表現及影像學表現均變得不典型，且表現出多樣性的特點，從而導致誤診、誤治增加。本文回顧性分析我院2015年1月—2016年4月42 例確診為肺結核而影像學表現不典型的患者的影像資料，旨在分析不典型肺結核患者CT圖像特征，并結合文獻復習，力求做出準確診斷，為臨床醫師提供可靠的診斷依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2015年1月—2016年4月經臨床確診的42 例不典型肺結核患者，其中男19 例，女23 例；年齡16～79 歲。3 例患者體檢時發現，無明顯臨床癥狀，其余39 例患者臨床癥狀均表現為不同程度的咳嗽、咳痰、咯血、痰中帶血、盜汗、腹瀉、體質量下降等。本組中經痰涂片陽性或痰涂片陰性痰培養陽性確診10 例，經纖維支氣管鏡檢查、肺泡灌洗證實5 例，經皮CT引導下穿刺活組織檢查證實4 例，手術病理證實3 例，其余20 例患者經抗結核治療后復查好轉證實。3 例患者合并慢性支氣管炎、肺氣腫，5 例患者合并糖尿病，4 例為HIV(+)患者。

1.2 掃描方法

使用日本東芝公司Toshiba Aquilion 16層螺旋CT機，患者取仰臥位，掃描范圍從肺尖至膈底，所有患者均行吸氣后屏氣采用螺旋容積掃描模式。電壓120 kV、電流250 mA；層厚8 mm，層距8 mm。骨算法行圖像重建，對病灶部位行1 mm層厚、3 mm層距觀察，并行MPR矢狀位、冠狀位重建。5 例患者在外院行CT增強掃描。圖像均經雙窗觀察，肺窗窗寬1 000 Hu，窗位-600 Hu；縱膈窗窗寬400 Hu，窗位-40 Hu。所有圖像資料經兩位高年資醫師閱片意見一致后做出診斷。

2 結 果

不典型肺結核CT表現分類如下。第一，肺葉或肺段實變型10 例：病變呈一個或多個肺葉或肺段實變影，肺體積縮小或無變化，實變影內見支氣管氣相，有或無空洞，其余肺野內見播散灶。第二，間質改變為主型8 例：團片狀小葉內間質細網狀影、微結節影、小葉間隔增厚，2 例見“反暈征”，病灶邊界較清，其余肺野見結節灶或片狀實變融合灶，3 例合并胸腔積液。第三，粟粒結節型9 例：均顯示為大小不等粟粒結節影，分布不均勻，3 例可見肺野透亮度減低，呈磨玻璃樣改變，小葉間隔增厚，支氣管血管束周圍間質增厚等急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)樣改變，3 例伴有縱膈淋巴結腫大，1 例伴有縱膈、肺門、雙側腋窩、頸部多發淋巴結腫大，2 例伴雙側胸腔積液。第四，單發空洞型7 例：薄壁空洞3 例，厚壁空洞4 例。薄壁空洞中2 例空洞內外側壁均光整，可見引流支氣管略擴張，病灶周圍未見衛星灶；1 例薄壁空洞內側壁光整，外側壁見長毛刺影，空洞壁厚壁欠均勻，伴同側胸腔少量積液。4 例厚壁空洞內側壁不光整，凹凸不平，3 例外側壁欠光整，可見淺分葉或毛刺影，1 例空洞位于片狀實變影內，邊緣模糊，2 例空洞周圍見衛星灶。第五，雪花片狀影3 例：2 例為中雪花片狀影，呈雙肺彌漫分布斑片狀密度增高影，邊緣模糊，部分融合實變，實變區見支氣管氣相。1 例為小雪花片狀影、小結節影，邊界較清，合并雙側胸腔少量積液。第六，成人原發型肺結核5 例：縱膈及單側肺門淋巴結腫大3 例，同側肺野見斑片狀或結節狀密度增高影；2 例縱膈及雙側肺門淋巴結腫大。

3 討 論

我國是結核病高負擔國家，提高結核病診斷率，對控制疾病傳播、治愈患者具有重要意義。典型肺結核患者由于其具有典型的臨床表現、實驗室檢查及特征性影像學表現，容易做出準確診斷。而對于不典型肺結核患者，容易誤診、漏診，特別是菌陰肺結核，其占全部肺結核患者的40%～60%[1]。如果影像學表現不典型更容易誤診、誤治，如何從不典型的影像學表現中尋找特征性改變，做出早期診斷，顯得尤為重要。

本組不典型肺結核CT表現特征，歸納總結如下。第一，肺葉或肺段實變型：本型患者多以急性發熱、咳嗽就診，影像表現為以葉、段分布為主的片狀實變影，病灶內見支氣管氣相，支氣管未見擴張或變窄，其余肺野見斑片狀、絮狀影，與急性肺炎難以鑒別，1 例誤診為肺炎患者，均表現為滲出為主的斑片狀影、實變影。用左氧氟沙星治療后，癥狀明顯好轉，而復查CT肺內病灶未見明顯吸收，右肺下葉實變影內見蟲蝕樣空洞，纖維支氣管鏡檢確診結核(見圖1)。本組中青年8 例，老年2 例，出現此種影像學表現可能與患者機體對結核分支桿菌變態反應性增高，血管通透性增加，肺泡及肺間質均受累有關。文獻中也見相關報道[2]。

1a 1b

1c 1d

第二，間質改變型：此類型患者CT表現為小葉內細網狀影，微結節影，小葉間隔增厚。2 例見“反暈征”，病灶邊界較清。此種影像表現多數文獻認為與肺泡間質、小葉間隔及小葉內間質增厚、纖維化有關[3-4]。蛋白纖維素滲出、肉芽腫形成、支氣管的播散、小葉間隔增厚、中心性結節及小葉內間質網格狀改變形成，這一系列組織病理學的改變導致了相應的CT影像學表現。此類型結核有學者認為系活動性肺結核表現[3]。本組中8 例患者，6 例治療后隨訪，1 例發展為多發片狀實變影，5 例病灶吸收好轉，但病灶好轉明顯慢于滲出病灶，符合活動性肺結核表現，且由于是以間質改變為主，病灶吸收緩慢。

第三，粟粒結節型：本組9 例患者均表現為結節大小不等、分布不均勻，非典型血行播散型肺結核特點。3 例輔助生殖后孕中期孕婦，以急性高熱就診，CT表現為雙肺彌漫分布粟粒結節影，大小不一、分布不均，且伴有不同程度的磨玻璃影，小葉間隔增厚等改變，且病變進展迅速，1 例很快進展為ARDS，這種表現可能與孕婦激素水平發生變化、毛細血管通透性增高有關。1 例艾滋病(AIDS)患者，以卡氏肺孢子菌肺炎為首發表現就診，治療1周后病灶明顯吸收好轉，2周后患者再次出現發熱，CT復查時見雙肺分布不均粟粒結節，左肺上葉見小空洞灶，痰涂片抗酸桿菌陽性，抗癆治療后復查病灶明顯吸收好轉。此種不典型粟粒結節型肺結核常出現在孕產婦、AIDS患者及老年人等免疫功能低下患者中，臨床中需引起重視。

第四，單發空洞型：單發空洞型肺結核患者主要需與肺癌、肺膿腫、肺真菌感染等疾病鑒別。本組中2 例單發空洞病灶誤診為周圍型肺癌，術后證實為結核。主要是由于病灶孤立，洞壁厚薄不均，外緣見淺分葉，灶周未見衛星病灶，這些肺癌征象導致誤診。本組2 例單發空洞灶，空洞引流支氣管局部擴張，此征象為結核空洞較特征性改變，文獻中亦見報道[5]。

第五，雪花片狀影：本組中3 例呈雪花片狀影，2 例為中雪花片狀影，1 例為小雪花片影。片狀影表現基本一致，且分布隨機，部分融合呈片狀實變影，病灶內見支氣管氣相(見圖2)。病灶符合支氣管播散特點。

2a 2b

第六，成人原發型肺結核：此型肺結核最容易誤診為肺轉移[6]，特別是老年患者以及一些合并糖尿病等基礎疾病的患者，其免疫功能低下，實驗室檢查多無支持結核依據，更容易誤診。本組中3 例患者見縱隔內多組織淋巴結腫大，且單側肺門淋巴結腫大，同側肺野內見斑片狀、結節狀影，1 例患者7區淋巴結內見結節狀鈣化。單側肺門及縱隔淋巴結腫大，伴同側肺葉病灶可能為成年人原發性肺結核與轉移性淋巴結腫大的主要鑒別點。轉移性淋巴結腫大常出現雙肺門及縱隔多組織淋巴結腫大，結節病常表現為雙肺門對稱性淋巴結腫大及縱隔淋巴結腫大，鑒別困難時需行纖維支氣管鏡下透壁活組織檢查。

以上各型不典型肺結核CT表現多樣均可引起臨床誤診，但CT表現具有一些特征性改變，因此仔細研讀影像學表現并結合臨床實驗室檢查可減少誤診發生，當影像診斷與臨床表現均不典型時，需進一步行穿刺活組織檢查或纖維支氣管鏡檢查以明確診斷。

[1]肖和平.菌陰肺結核在結核病控制中的重要性[J].中華結核和呼吸雜志，2005，28(10)：665-666.

[2]宋敏，劉文，方偉軍，等.肺結核患者的不典型CT表現[J].中國防癆雜志，2013，35(3)：168-172.

[3]路希偉，伍建林，苗延巍.活動性肺結核肺間質病變的HRCT研究[J].臨床放射學雜志，2008，27(5)：605-608.

[4]伍建林，沈品，徐凱，等.肺間質改變為主的繼發性肺結核的CT診斷價值與療效評價[J].中國防癆雜志，2012，34(4)：207-211.

[5]冉燕，史軍麗.以單發空洞為主要表現的15 例肺結核分析[J].實用醫學雜志，2013，29(24)：4134-4 135.

[6]李琦，黃興濤，柳彬，等.118 例肺結核的不典型CT表現[J].重慶醫學，2014，43(19)：2 478-2 480.

1671-8631(2017)03-0233-03

R814.42

B

2016-09-25

(本文編輯：王作利)

吳吉麗(1971— )，女，山西省太谷縣人，碩士學位，主治醫師，主要從事胸部疾病影像學診斷工作。