1543例子宮平滑肌腫瘤的臨床病理分析

余茂武　丁順

【摘要】 目的：探討子宮平滑肌腫瘤的臨床病理特征。方法：收集2012年10月-2016年3月筆者所在醫院收治的1543例子宮平滑肌腫瘤患者的臨床及病理資料進行分析。結果：普通平滑肌瘤1393例，交界性平滑肌瘤149例（富于細胞型113例，奇異型4例，不典型18例，核分裂活躍型2例，惡性潛能未定型12例），平滑肌肉瘤1例。結論：子宮平滑肌腫瘤的細胞異型性、核分裂指數、凝固性腫瘤細胞壞死等均是判定腫瘤惡性程度的重要指標，早期診斷，采取合理的治療有利于改善預后。

【關鍵詞】 子宮； 平滑肌腫瘤； 病理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.4.004 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）04-0007-03

【Abstract】 Objective：To investigate the clinicopathologic features of uterine smooth muscle tumors.Method：A retrospective analysis of clinical data was conducted in 1543 patients with uterine smooth muscle tumors who were admitted in our hospital from October 2012 to March 2016.Result：There were 1393 cases of usual leiomyoma，149 cases of uterine borderline leiomyoma（including 113 cellular leiomyoma，4 bizzare leiomyoma，18 atypical leiomyoma，2 mitotically active leiomyoma，12 smooth muscle tumor of uncertain malignant potential），1 case of leiomyosarcoma.Conclusion：Cytological atypia，mitotic index，coagulative tumor cell necrosis are important index of judging degree of malignancy，early diagnosis and proper treatment can provide strong protection to improve the prognosis.

【Key words】 Uterus； Smooth muscle tumors； Pathology

First-authors address：Ningde Municipal Hospital of Fujian Medical University，Ningde 352100，China

子宮平滑肌腫瘤是女性生殖系統最常見的腫瘤，總的發病率為4%～11%，50歲以上的婦女發病率接近40%[1]。該腫瘤絕大多數為良性，惡性的平滑肌肉瘤僅占平滑肌腫瘤的0.2～0.7%[2]。但在典型的平滑肌腫瘤和平滑肌肉瘤之間存在一些交界性平滑肌瘤（富于細胞型平滑肌瘤、奇異型平滑肌瘤、核分裂活躍型平滑肌瘤、不典型平滑肌瘤及惡性潛能未定型平滑肌瘤），其治療和預后有別于良性平滑肌瘤[3]。下面對筆者所在醫院收集的1543例子宮平滑肌腫瘤進行臨床病理分析，并結合文獻對分類進行討論，以利于對子宮肌瘤的防治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫院病理科2012年10月-2016年3月經手術切除的子宮平滑肌腫瘤患者1543例，其中561例行全子宮切除術，270例行次全子宮切除，712例行單純子宮肌瘤剔除術。全部標本經10%福爾馬林液固定、石蠟包埋、HE染色、光鏡觀察。

1.2 形態學觀察

1.2.1 核分裂計數 在高倍鏡（400倍）下連續觀察5組10個HPF（High power field，高倍視野）的核分裂象數，取其最高計數，計算每10個HPF所含的核分裂象數[4]。

1.2.2 細胞異型性 參照Bell等[5]提出的細胞異型性兩級分類法。（1）沒有或輕度細胞異型：表現為細胞大小較一致，缺乏多形性，核膜比較規則，出現少數散在增大的細胞仍然歸入輕度細胞異型。（2）中到重度細胞異型：在低倍鏡下就容易辨認，表現為細胞豐富，核大，核大小和形態不一致，常見染色質較粗、顯著深染呈團塊狀的核和明顯核仁，或是大的奇形核，核膜不規則，可見核內包涵體，常見多核巨細胞。如果沒有壞死并且核分裂不活躍，則細胞異型性本身并不代表腫瘤在臨床上具有侵襲性[6]。

1.2.3 凝固性腫瘤細胞壞死 其特點為存活的腫瘤細胞突然轉變為壞死細胞，分界清楚，通常炎癥不明顯，壞死灶內往往存留核深染的“鬼影”樣細胞和血管結構，血管周圍常殘留存活的腫瘤細胞。明顯的凝固性腫瘤細胞壞死提示平滑肌肉瘤可能。凝固性腫瘤細胞壞死應與玻璃樣壞死區別開，玻璃樣壞死是梗死的結果，常伴有出血，沒有細胞異型，壞死與存活組織交界處有肉芽組織、玻璃樣變的纖維組織相隔。

1.3 診斷標準

1.3.1 普通平滑肌瘤 腫瘤細胞不豐富，無明顯的細胞異型，常伴有各種變性，核分裂象≤5個/10 HPF。

1.3.2 交界性平滑肌瘤 包含富于細胞型，奇異型，不典型，核分裂活躍型，惡性潛能未定型。富于細胞型平滑肌瘤細胞豐富，但細胞大小、形態較一致。核分裂活躍型平滑肌瘤一般形態像普通平滑肌瘤，腫瘤細胞豐富或不豐富，核分裂象5～15個/10 HPF，但無異型及凝固性腫瘤細胞壞死。不典型和奇異型平滑肌瘤的核分裂均應<5/10 HPF，不典型平滑肌瘤的腫瘤細胞僅有輕度異型，核分裂象1～2個/10 HPF；奇異型平滑肌瘤有明顯的多形性，可出現奇形怪狀的分葉核或多核、巨核細胞，腫瘤邊界清楚，無核分裂及凝固性壞死，也無周圍組織及血管浸潤。所謂惡性潛能未定型平滑肌瘤，就是以正常的子宮平滑肌腫瘤標準診斷不能判斷其良惡性，一般多數為良性[7]。本組資料中滿足下列條件的診斷為惡性潛能未定型平滑肌瘤：（1）細胞輕度異型，核分裂象3～5個/10 HPF；（2）細胞中至重度異型，核分裂象1～2個/10 HPF；⑶核分裂雖少，但有異常核分裂象或腫瘤細胞凝固性壞死。

1.3.3 平滑肌肉瘤 參照Bell等[5]標準，具有下列組織學特點的子宮平滑肌腫瘤診斷為子宮平滑肌肉瘤：（1）腫瘤細胞中至重度異型，且具有凝固性腫瘤細胞壞死；（2）腫瘤細胞中至重度異型，核分裂象>10/10 HPF，無凝固性腫瘤細胞壞死；⑶腫瘤細胞輕度異型，但核分裂象>10/10 HPF，同時伴有凝固性腫瘤細胞壞死。組織學上診斷子宮平滑肌肉瘤需要仔細評估有無凝固性腫瘤細胞壞死、細胞異型程度和核分裂指數這3個指標。

2 結果

2.1 臨床資料

1543例子宮平滑肌腫瘤患者年齡27～66歲，臨床就診主要癥狀有月經過多、經期延長、不規則陰道流血、盆腔腫塊、腹痛、腹脹、尿頻，也有無癥狀經體檢被發現的。其中普通平滑肌瘤1393例，交界性平滑肌瘤149例（富于細胞型113例，奇異型4例，不典型18例，核分裂活躍型2例，惡性潛能未定型12例），平滑肌肉瘤1例。普通平滑肌瘤與交界性平滑肌瘤經隨訪0.5～3.5年，無復發及轉移。1例平滑肌肉瘤，確診后2年死亡。

2.2 病理資料

大體觀察：1543例子宮平滑肌腫瘤中，單發者227例，多發者1316例。腫瘤直徑0.3～25 cm，大部分腫瘤邊界清楚，切面灰白、編織狀、質韌，少部分灰紅色、質偏軟，部分腫瘤切面可見囊腔、灰黃色黏液，少數伴有鈣化。1例平滑肌肉瘤切面魚肉狀，有出血壞死，質軟。

光鏡觀察：1393例普通平滑肌瘤鏡下可見增生的平滑肌細胞呈束狀、編織狀排列，局部腫瘤組織常伴有水腫變性、玻璃樣變性、紅色變性、粘液變性、脂肪變性、囊性變或鈣化，1例平滑肌肉瘤部分區域富于細胞，有明顯的多形性，細胞增大、深染，出現奇形怪狀的分葉核和多核，核分裂象>10個/10 HPF，伴有凝固性腫瘤細胞壞死和周圍組織浸潤。介于以上兩者之間的149例交界性平滑肌瘤細胞密度增加，或是有輕度細胞異型，核分裂增多。其中有4例交界性上皮樣平滑肌瘤，細胞圓形或多角形，核圓形，多位于細胞中央，胞質嗜酸性或透明，細胞輕度異型，可見核仁，核分裂象偶見。

3 討論

子宮平滑肌腫瘤病因及發病機制尚不十分明確，病理和臨床表現提示與女性激素刺激有關，但有學者認為也與年齡、既往婦科炎癥、生育、節育史、家族腫瘤史及女性的社會心理因素有關[8]。子宮平滑肌腫瘤癥狀的出現主要取決于腫瘤的大小和部位，其常見癥狀有月經過多、經期延長、不規則陰道流血、盆腔腫塊、腹痛、腹脹、尿頻，子宮平滑肌腫瘤可以影響妊娠或者引發炎癥等。子宮平滑肌腫瘤常有細胞遺傳學改變，通常表現為6p重組，7q缺失，+12和t（12∶14）[1]。臨床上子宮肌瘤多發于生育期婦女，妊娠期生長迅速，絕經期生長停止，并逐漸萎縮。

子宮平滑肌腫瘤依據患者年齡、腫瘤大小、細胞密度、細胞異型程度、核分裂指數、有無凝固性腫瘤細胞壞死、有無周圍組織和血管浸潤等指標將其分為普通平滑肌瘤、交界性平滑肌瘤和平滑肌肉瘤，其中凝固性腫瘤細胞壞死、細胞異型程度和核分裂指數這3個指標是最重要的鑒別依據。普通平滑肌瘤體積一般不是很大（<5 cm的腫瘤很少具有侵襲性行為，<3 cm的腫瘤可能從不發生轉移），境界清楚，腫瘤細胞近似于子宮肌壁平滑肌細胞，細胞無異型，核分裂象≤5個/10 HPF，約65%的子宮普通平滑肌瘤可發生各種變性，生物學行為良性[6]。本組普通平滑肌瘤經手術切除治療后，隨訪均無復發或是轉移。交界性平滑肌瘤組織學和生物學行為介于良惡性之間。石一復等[3]認為交界性腫瘤包括富于細胞型平滑肌瘤、奇異型平滑肌瘤、核分裂活躍型平滑肌瘤、不典型平滑肌瘤及惡性潛能未定型平滑肌瘤。本組資料中，子宮交界性平滑肌瘤患者約占筆者所在醫院收治的子宮平滑肌腫瘤的9.66%（149/1543）。子宮交界性平滑肌瘤的發病年齡、臨床表現、肌瘤大小及大體標本特征與普通平滑肌瘤極為相似，診斷主要靠病理組織學檢查。交界性平滑肌瘤應注意與子宮平滑肌肉瘤鑒別，多數學者主張應結合細胞豐富程度、細胞異型性、核分裂指數及有無凝固性腫瘤細胞壞死、周圍組織浸潤等綜合判斷。交界性平滑肌瘤臨床上雖然會復發，但很少遠處轉移，預后良好，可根據患者的年齡、生育情況等進行適當的手術治療，不需要追加術后的放化療[9]。本組149例交界性平滑肌瘤中有1例不典型平滑肌瘤和1例惡性潛能未定型平滑肌瘤行子宮肌瘤剔除術后做了全子宮切除，所有病例經隨訪至今均未發現惡性進展或遠處轉移，可見交界性子宮平滑肌瘤預后較好，手術切除后無需進一步處理，但仍應強調長期密切隨訪的重要性[10]。少數交界性平滑肌瘤患者可出現復發或轉移，復發或轉移瘤細胞異型性和核分裂指數均可能增加，并可出現凝固性腫瘤細胞壞死，病變惡性進展，甚至可發展為典型的平滑肌肉瘤[11]。

子宮平滑肌肉瘤的診斷主要依據診斷四征，即凝固性腫瘤細胞壞死、核分裂象>10個/10 HPF、中至重度細胞異型和富于細胞。如果不大看重富于細胞這一標準，就變成新的診斷3征。參照Bell標準，診斷3征只要具備2項或以上即可診斷平滑肌肉瘤。核分裂象>10個/10 HPF在平滑肌肉瘤的診斷中有重要意義，但是對于上皮樣平滑肌肉瘤和黏液樣平滑肌肉瘤，核分裂象可以<10個/10 HPF，只要有凝固性腫瘤細胞壞死即可診斷。在缺乏腫瘤細胞壞死的情況下，診斷上皮樣平滑肌肉瘤和黏液樣平滑肌肉瘤需要有中至重度的細胞異型和核分裂象≥5個/10 HPF[12]。評估子宮平滑肌腫瘤時需注意臨床病史，妊娠或服用外源性激素能讓腫瘤出現壞死或增加腫瘤細胞的核分裂指數。子宮平滑肌肉瘤罕見，本組僅1例，但是預后不良，早期正確診斷、采取合理治療有利于改善預后。

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（收稿日期：2016-10-24）