腹腔鏡膽囊切除中轉開腹及二次手術分析

李宏

【摘要】 目的：分析腹腔鏡膽囊切除中轉開腹及二次手術原因。方法：選擇2015年6月-2016年6月筆者所在醫院收治的406例行腹腔鏡膽囊切除術患者作為研究對象，分析中轉及二次手術的相關因素。結果：本組406例患者中395例經腹腔鏡完成膽囊切除術，其中留置引流管53例，11例中轉開腹（占比2.7%），2例于術后3 d進行二次開腹手術，1例于3個月后再次手術。395例經腹腔鏡完成膽囊切除術者的手術時間為40～168 min，平均手術時間為（58.3±10.3）min；平均下床時間為（24.5±6.8）h；術后住院時間3～11 d，平均住院時間為（7.2±3.3）d。結論：腹腔鏡膽囊切除術的臨床效果較好，但仍不可避免的出現了部分需要中轉開腹的情況。

【關鍵詞】 腹腔鏡檢查； 膽囊切除術； 中轉開腹； 二次手術

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.4.071 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）04-0129-03

隨著醫學診療技術的提高，腹腔鏡技術被逐漸應用于外科手術治療，并逐漸成為了治療膽囊良性疾病的首選方法。雖然腹腔鏡技術已經趨于成熟，但仍存在一定的局限性，手術中存在一定的中轉開腹率[1]。本次研究通過回顧分析406 例行腹腔鏡膽囊切除術患者的臨床資料，探討腹腔鏡膽囊切除中轉開腹原因及影響二次手術的相關因素，詳情報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月-2016年6月筆者所在醫院收治的406例行腹腔鏡膽囊切除術患者作為研究對象，其中女329例，占比81.0%，男77例，占比19.0%；年齡16～82歲，平均（47.3±5.2）歲。病例類型：膽囊結石并發急、慢性膽囊炎337例，膽囊息肉并發慢性膽囊炎69例，膽囊結石并膽囊癌1例，全部患者均經臨床檢查確診。入院原因：其中右上腹疼痛308例，占比76%，疼痛伴發熱97例，占比24%。

1.2 方法

全部患者均在術前禁飲禁食，采用全身麻醉，建立CO2人工氣腹，手術方式：通過三孔手術403例，通過四孔手術3例。戳孔位置選擇：臍部上緣10 mm套管，劍下右側10 mm套管及右肋下5 mm套管為常規手術操作通道，3例四孔通道為術中加右鎖中線肋下5 mm套管通道，以電鉤為主分離膽囊，膽囊管殘端用生物夾夾閉，雙極電凝膽囊血管及膽囊床殘面，膽囊切除后由從劍下戳口套袋取出，術后給予患者適度的抗炎、支持治療，次日開始進食。對于手術中因粘連嚴重等原因造成腹腔鏡下操作困難的11例中轉開腹手術。本次研究旨在探討腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的原因及影響二次手術因素。

1.3 統計學處理

采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組406例患者中395例經腹腔鏡完成膽囊切除術，其中滲出嚴重的53例留置引流管，11例中轉開腹（占比2.7%），2例于術后3 d進行二次開腹手術，1例于3個月后再次手術。395例經腹腔鏡完成膽囊切除術者的手術時間為40～168 min，平均手術時間為（58.3±10.3）min；下床時間13.6～28.6 h，平均下床時間為（24.5±6.8）h；術后住院時間3～11 d，平均住院時間（7.2±3.3）d。

3 討論

3.1 中轉原因分析

本組研究中11例中轉開腹患者均伴有重度黏連，其中MINIS綜合征5例，肝總管損傷1例，黏連并出血2例，黏連并肝結節1例，術前診斷膽囊癌1例。

3.1.1 解剖結構異常 當出現膽囊頸結石嵌頓時，膽囊的張力較高，膽囊壁水腫增厚，膽囊的三角解剖結構不清，術中由于分辨不清，對于難以顯露膽管的患者需中轉開腹，本組中轉開腹11例均黏連嚴重，其中Mirizzi綜合征5例。

3.1.2 原發病改變 本組研究中膽囊癌1例，膽囊癌患者在術前已經明確診斷，術中通過腹腔鏡探查因膽囊腫瘤需切除部分肝組織而轉為開腹手術。

3.1.3 粘連合并大量出血 對于膽囊炎癥長期反復發作的患者，其黏連程度較重，黏連面積較大，術中操作可能不慎傷及膽囊動脈或分支，造成大量出血難以止血，為保障安全應中轉為開腹手術。當術中分離膽囊三角時遇大量出血時，切忌盲目使用鉗夾和電凝，以免造成肝門處的膽總管損傷[1-2]。若術中不能及時找到出血點或無法止血，應及時中轉為開腹手術，避免因大量出血。本組研究中共計出現粘連并大出血2例，在鏡下難以止血，轉為開腹手術。

3.1.4 膽總管損傷 萎縮性膽囊炎常伴纖維閉塞，或膽囊三角呈現出大面積的纖維化黏連，膽囊三角的處理是腹腔鏡膽囊切除術的重要步驟，當膽囊三角區黏連比較嚴重的情況下，手術過程中較難分離，強行分離可能會引起膽總管損傷，另外腹腔鏡操作時也可能損傷膽總管，不宜強行分離。懷疑膽管損傷是中轉開腹的重要指征，若發現不及時可能引起嚴重的不良結果。本組出現膽總管損傷1例及時中轉開腹。

3.1.5 腹腔粘連 一般而言，由于慢性炎癥導致的大網膜、臟器及膽囊周圍黏連均可以通過分離找到間隙，臟器與膽囊黏連應避免電切，以免誤傷膽管，應盡可能的使用鈍性分離，大網膜與膽囊黏連可使用電切或鈍性分離[3]。本組研究中黏連并肝結節1例，因手中分離難度較大，及肝結節腹腔鏡下切除技術因素中轉為開腹手術。

3.1.6 其他原因 除了上述因素，以下幾方面也可能引起中轉開腹。（1）胃腸道損傷，腹腔鏡膽囊切除術需建立人工氣腹，來使用氣腹針和Trocar穿刺時，均為盲穿[4]。一旦醫生操作失誤可能會傷及動脈血管和腸管，且此類損傷相對隱匿，危險性較大，因此術中應進行詳細檢查，觀察是否出現腸管與膽囊黏連可有效避免胃腸道損傷，本組未見該原因引起的中轉開腹。（2）心血管激惹癥狀，部分體弱和心肺功能不全的患者，術中出現CO2持續升高和心動過速等心血管激惹癥狀，醫師評估患者的腹內壓增高可能會對患者的心肺功能產生不良后果，腹腔鏡膽囊切除術可能會出現嚴重的不良后果[5]。

3.2 術后3 d二次開腹手術原因分析

本組研究中，1例因膽囊迷走膽管殘端膽漏，經二次開腹手術縫扎后治愈。1例因肝總管小孔損傷漏膽，經二次開腹手術縫合修補后治愈。腹腔鏡手術雖然技術已經十分成熟，但仍會出現一些意想不到的并發癥，例如醫生的技術和經驗、手術條件限制、術前評估準備等均會增加術中危險因素，導致中轉開腹。膽囊管和膽囊床殘面的處理欠妥是術后膽瘺發生的常見因素，術者操作失誤或靠近肝外膽管銳性分離是造成膽管損傷的主要因素，臨床上術者術中仔細辨認、合理的處理手段，術中仔細檢查膽汁污染等是預防膽瘺的重要保證[6]。

3.3 膽總管狹窄的預防

當膽總管狹窄患者無感染或梗阻出現時，患者一般無明顯的臨床表現。當患者出現繼發感染合并梗阻時，常會表現出Charcot三聯癥，即腹痛、高熱（寒顫）和黃疸。本組共計1例患者于術后1個月發生黃疸，發熱，保守治療后好轉，術后4個月再發入院二次手術，行肝總管空腸Y吻合術，術后診斷為膽總管炎性狹窄。引起膽道狹窄的常見原因有先天畸形、惡性腫瘤、膽道損傷及各種炎性反應等，其中仔細的三角區解剖分離止血，及預防電凝止血熱傳導性膽總管損傷是避免膽總管狹窄的重要因素，由于患者的病情遷延，膽囊三角呈現出大面積的堅韌性黏連等，導致膽囊三角解剖關系不清，手術過程中較難分離，強行分離或銳性分離會引起嚴重出血，遇到上述情況時，應重視膽囊頸部三維結構的分離和辨識，以免強行分離造成嚴重膽管損傷。當患者的膽囊炎性反應較重時，使用電鉤電凝不當時，熱傳導效應會損傷膽管組織，導致膽管狹窄[7]。

3.4 中轉開腹的臨床價值

腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用范圍較廣，其微創、操作簡便、手術時間短等優勢備受患者青睞，隨著腹腔鏡知識和經驗積累，腹腔鏡手術中轉開腹率也在逐年降低，但腹腔鏡的使用仍存在一定的局限性。腹腔鏡膽囊切除術中常因損傷膽總管、血管等嚴重并發癥，不可避免的轉為開腹手術[8-10]。術前做好檢查工作，正確判斷膽囊病變的嚴重程度，做好手術難度預測，術中醫生認真操作，可顯著降低中轉開腹率。

參考文獻

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（收稿日期：2016-10-17）