西安市失能老年人社區照護服務困境與出路研究

□張云英 胡瀟月

[湖南農業大學 長沙 410128]

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西安市失能老年人社區照護服務困境與出路研究

□張云英 胡瀟月

[湖南農業大學 長沙 410128]

面對日漸龐大的失能老人群體，通過對西安市現有的社區養老服務提供的情況調查，發現目前失能老年人能夠獲取的社區照護服務有限。并且社區照護服務體系存在著制度缺失、資金來源單一、人力資源匱乏、服務存在供需矛盾四大發展困境。建議從建立健全制度設計、拓寬資金籌措渠道、加強專業人才培養、合理評估照護需求、轉變失能老年人觀念等角度著手完善失能老年人社區照護服務的建設。

失能老年人；社區照護；困境；出路

人口老齡化是一個不可避免的人口發展階段，老齡使人們伴隨著身體的變化、社會地位的下降，各類老年慢性疾病的發生逐漸喪失生活自理能力。無疾而終是人們亙古不變的理想生活，晚年失能乃人生大不幸。失能導致老年人喪失獨立、依賴他人、尊嚴受損。隨著人口老齡化程度的加深，失能老年人口的數量也日趨增多。目前我國老齡事業正出現人口老齡化、失能化、失智化、空巢化的嚴重發展趨勢。截至2014年年底，全國60歲以上老年人口達到了2.12億，占全國總人口的15.5%，老齡化程度相當嚴重。據2010年對中國城鄉老年人口狀況的調查，我國城鄉完全失能的人口已超過1200萬，半失能的老年人達到2824萬。同時，據中國老齡科學研究中心發布的《全國城鄉失能老年人狀況研究》報告獲悉，預計到2015年，我國部分失能和完全失能老年人將達到4000萬人，占總體老年人口的19.5%。2006年《中國城鄉老年人口狀況追蹤調查》顯示，城市中僅有19.5%的社區提供老年人飯桌或送餐服務；城市能夠提供上門照護服務所覆蓋的老年人比例為55.1%；城市社區老年人活動室覆蓋的老年人為70.8%。 從2015年西安統計年鑒的數據來看，截至2014年底西安市人口815.29萬，其中60歲以上的老年人口有 121.5萬，占總人口的14.9 %，高于全國的平均水平，是最早進入老齡化社會的城市之一。面對老齡人口快速增長，同時失能老年人數量急劇增加的現實情況，城市中提供社區照護服務卻存在明顯的滯后性，社會化養老問題突出。近幾年西安市在市政府的支持下，大力推進社區居家養老服務站的建設，在超過半數的社區中設立了社區日間照料中心、社區衛生服務中心、診所等養老與醫療服務設施機構，這些機構可以承擔社區內失能老年人所需的一些日常生活照料與簡單的健康護理方面的照護服務，現已實現了從無到有的突破性進展。

一、西安市失能老年人社區照護服務基本概況

2009年西安市老齡辦、民政局與財政局聯合印發了《西安市資助社區居家養老服務中心（站）實施細則》的通知，要求社區推進社區養老服務站的建設。要求社區建設建筑面積不小于100平方米的，集生活照料、康復護理、精神慰藉、文娛活動和親情關懷功能為一體的全方位老年人養老照護服務站。利用日間照料室、老年餐桌、老人活動室、心理咨詢室等基礎設施來承載具體的照護服務。目前西安市共有城鎮社區760個，已有445個社區完成了社區居家養老服務中心的基礎設施建設，社區養老服務中心的覆蓋率達到了58.6%，為長期照護服務的開展奠定了物質基礎。從養老服務站建設方面來看，西安市60%的社區養老服務站都建設在板塊型社區中。一部分社區的養老服務站建筑面積比較大，直接利用舊有的單位食堂、活動室等場所，或是將單位澡堂等公共設施進行房屋改造。配有閱覽室、活動室、多媒體室等，各類活動設施、器具配置齊全，養老服務功能比較完善，條件較好。而一些年代較久的社區，沒有專門提供養老服務的設施場所，利用一些活動板房或是臨時租賃的民房搭建養老服務站，條件簡陋，活動面積十分有限。從無障礙設施配置情況來看，西安市的許多社區中缺乏適合于失能老年人活動的公共區域和無障礙公共設施。

根據西安市老齡辦和社科院2015年組織的西安市城鎮居家養老服務狀況調研數據來看，在有效調研的409個社區養老服務站中有190個建立了老年餐桌，占總數的46.5%。其中能夠正常運營的只占了4成左右，且大部分用餐人數在10人以下，只有12.4%的社區用餐人數達到了50人以上。老年餐桌是收費的，但是社區通常用較低的收費為社區內老年人提供就餐服務，基本是每餐7元的標準。老年人可以自己去餐廳就餐，也可申請上門送餐服務。從老年人日間照料室的建設情況來看，西安409個社區養老服務站中，只有139個建立了老人日間照料室，占總數的34%。其中正常運營的僅有44個，占日間照料室總數的31.7%。在這409個社區養老服務站中，共有2823個服務人員。其中女性有2107人，占比74.3%。文化水平以大專及以上為主，達到54.3%，90%以上的人是沒有取得技術資格證的。且負責養老服務工作的人員大部分是由社區工作人員兼職，政府配置的專職公益性崗位工作人員僅占18.7%。一些社區中自行組織了一部分志愿者參與服務，志愿者中有一些為社區中的低保戶等。

同時，西安市政府嚴格執行社會力量參與居家養老照護服務的扶持政策，按時足額發放居家養老服務中心（站）的開辦補貼、運營補貼，打造100個老年示范餐桌，確保300個老年餐桌項目全面運行。目前還有一些社會組織進入社區開展居家養老服務，其中一種形式就是政府給予一定支持的社區失能老人托老機構。入住的均為半失能、失能老人，為老人提供專業化的照護服務，同時政府給予機構床位補貼，彌補了社區養老服務中照護功能發揮的不足，且滿足了老人不愿離家的親情需求。

二、西安市失能老年人社區照護發展困境

（一）困境一：缺乏制度保障

西安市政府與民政部門對于社區居家養老服務站的發展還處于政策引導階段，對政府、社區、社會組織三者在社區養老服務中的責任與義務尚未明確地進行規范，導致三者關系沒有厘清。目前西安市失能老年人在社區中能獲得的照護服務的數量與質量取決于社區中的管理者對這一問題的重視程度，因此存在很大的偶然性。社區提供的各類照護服務往往是義務性、福利性的，沒有任何制度上的強制要求。雖然各個社區都或多或少地提供一些長期照護服務項目，但是服務種類沒有統一規定，服務質量沒有考核標準，導致了市內各個社區的長期照護服務水平參差不齊。政府與民政部門對街辦、社區下達了建設社區養老服務站的任務之后，并沒有在后期對實施進展進行及時、有效的監督，使得實際成果跟目標預期存在一定差距。因此，從制度層面來看，西安市的社區養老服務的發展缺乏頂層制度的設計，對服務提供的內容與流程急需建立標準化體系，建立服務質量的監督與考核機制。

（二）困境二：缺少資金支持

社會化養老包括了經濟保障與服務保障兩個部分，西安市政府、區政府目前在經濟保障這一方面，不斷加大各類養老保險、高齡補貼、高齡老人生活保健補貼、大病救助的投入力度，但是針對失能老人的專項補貼的投入范圍很窄。只針對特困失能老年人發放了補貼，根據不同的人群分類分別給予100元或是300元的護理補貼，許多失能老人家庭因老人長期患病背負了很重的經濟負擔卻未被福利所覆蓋。而在對失能老年人養老服務方面的投入上，與經濟保障相較之下就略顯單薄。由于我國目前對于長期照護服務沒有獨立的社會支持系統，因此社區長期照護服務的建設與發展缺乏所需的人力、物力、財力的多方支持，資金支持的匱乏尤為凸顯。

從總體上來看，西安市政府對社區養老工作資金投入不足且失衡。國家、省、市、區（縣）各級政府都對社區養老服務站的建設進行了財政投資，但是各個區縣得到的資金投入水平存在差距，且差距顯著。西安市的社區居家養老服務站，基本是由區財政撥款投資建設。投資力度大的區能夠得到900多萬的資金，投資力度小的區只有200多萬，有的區縣級財政對社區養老服務中心的建設仍是零投入。財政撥款基本是一次性的，這部分財政投入主要用于養老服務站的基礎設施的建設、器材的配備與托老服務補貼等方面，在后續運營中卻沒有更多的資金投入。由于投資力度與重視程度的不同，西安市社區養老服務中心的基礎設施建設水平發展十分不均衡。受到重視的社區居家養老服務站的環境、設施十分完善。而未受重視的社區則十分有限地獲得一些用于老齡工作的專項撥款，但不足以支持社區興辦照護場所，社區養老工作人員有心但無力為失能老年人提供所需的各類照護服務。有的社區雖然掛著居家養老服務站的牌子卻沒有真正提供多少服務，形同虛設。因此，目前西安市對社區居家養老服務站的投資模式尚未形成多元化的投資格局，且政府投資缺乏持續性。致使社區自身壓力較大，養老服務站運營困難。

（三）困境三：人力資源匱乏

人力資源的匱乏體現在兩個方面，一方面社區養老服務缺乏專職工作人員或者公益性崗位的配備，許多服務工作都是由社區工作人員兼職完成，制約了養老服務業有序發展。另一方面，社區嚴重缺乏專業從事養老服務的人員，目前養老服務人員的專業水平比較低，國家尚未形成統一的職業標準，也無專門的技能培訓與鑒定機構。老年照護服務本應是一個勞動密集型服務，但是目前西安市并沒有在這方面根據實際人力資源的需求有相應的政策引導與制度規劃，養老服務隊伍缺口大、收入低、職業發展空間小、流失率高，為失能半失能老年人服務的專業護理人才基本處于空白狀態。失能老年人由于生活自理能力出現缺失，需要在日常生活及康復護理方面依賴他人協助完成，對服務人員的專業素質要求較高。西安市社區中的老年照護服務的從業人員大多是非專業人士，缺乏專業護理知識且沒有經過系統的培訓。而志愿者也因尚未形成正規的參與渠道，只是偶爾提供一兩次志愿服務，無法做到長期、穩定地為社區中的失能老人提供幫助。社區負責人普遍反映社區中缺少家政服務人員、護理員、社會工作者、全科醫生等各類老齡服務人員。

（四）困境四：存在供需矛盾

西安市社區居委會雖然有普遍為65歲以上老年人提供建立健康檔案的老齡服務，但只針對健康情況有初步的了解，對老年人的家庭狀況、經濟狀況等并不掌握。而且對健康情況尚未進行跟蹤調查、沒有做到及時更新，社區老齡專干鮮少入戶走訪，進而掌握的情況很有限，這對社區有的放矢地為失能老人提供長期照護服務帶來了諸多不便。因此，從西安市社區中失能老人可以獲取的服務供給來看，社區為低收入、行動困難、生活不能完全自理的老年人提供用餐、送餐服務，但是實際有需求或是愿意接受這項服務的老年人很少。社區設立的中餐8元/份、晚餐4元/份的助餐服務收費標準，對于社區來說，這是經過市場調查后設定的低于市場消費水平的優惠價格，但是由于社區對于失能老年人的消費水平評估不足，這個價格仍然超過了他們的消費水平。供需矛盾導致了老年餐桌運營成本高、效益低，發展十分困難。而日間照料室據了解，建成的日間照料室均配有床與被褥，但基本處于閑置狀態，幾乎沒有老人住過，且能去日間照料室休息的老年人基本為可以自理的。總體來說，由于社區中的工作人員不是十分了解失能老年人的切實需求，只是按老年人的普遍養老需求提供一些常規的養老服務，以至于提供的照護服務內容缺少特殊性與針對性。服務項目多為自理老年人設立，對失能老年人幫助不大。這樣以服務為導向的原則導致了社區照護服務的供需矛盾，一方面沒有對失能、半失能老人發揮應有的長期照護服務的功能，另一方面也造成了照護服務資源的浪費。

其次，從失能老年人使用服務的狀況來看。我國受傳統儒家思想的影響，向來倡導家庭養老的觀念，許多老年人固守由老伴、子女的養老的模式，還沒有形成自費購買照護服務的意識。目前社區提供一些日間照料的服務，但是失能老人往往由于疾病導致長期在家，鮮少與外界接觸，閉鎖心理比較強。對社區服務缺乏信任感，不太愿意接受他人的幫扶。同時，失能老人由于倚靠子女的依賴心理，利用社區服務的意識較弱，不到萬不得已不愿接受有償的服務。

三、西安市失能老年人社區照護出路建議

（一）出路一：建立健全制度設計

社區長期照護服務本質上來說還是一種社會化的養老服務，因此政府要準確認識失能老年人長期照護問題的緊迫性并予以高度重視，出臺相關政策法規進行制度保障。政府應當積極著手建立一套社區照護服務規范管理體系，健全的制度設計將成為失能老年人獲取標準化長期照護服務的首要保障。首先要明確政府、社區、社會組織三者的職權劃分，清晰界定分工與合作的內容，整合各類照護資源，讓三者之間能夠有效地協同合作，提高服務供給效率。其次要明確標準化的服務內容與服務流程，讓照護服務提供的各個環節都有據可循[1]。同時要建立一個系統的監督與評價機制，為有效實施監管奠定基礎。定期對市內社區照護服務情況進行考評，及時發現問題予以糾正。最后要積極通過政府出臺相關政策來引導社區照護服務的發展方向，鼓勵社區發展失能老人急需但目前又十分欠缺的照護服務，例如康復護理與上門服務。

（二）出路二：拓寬資金籌措渠道

資金支持一直是發展社會化長期照護服務的重要物質基礎，西安市的各級政府要從根本上認識社會化照護服務發展的必要性與緊迫性。一方面要加大各級財政對社會化養老服務建設的投入力度，扭轉目前社區養老服務站嚴重的發展不均衡的情況。其次，目前已有部分城市建立起了長期護理保險，西安市政府可以通過借鑒其他城市的成功經驗，盡快建立起一套自己的長期照護保險制度。通過專項基金的設立，為失能老年人解決長期護理費用的后顧之憂。再次，要拓寬社會力量對社會化養老服務的資金投入渠道，形成多方共同參與的籌資模式，讓社會組織作為第三方參與到社區照護服務的提供中來[2]。借鑒國外通過稅收激勵機制，鼓勵私人企業捐助長期照護服務作為資金投入的補充[3]。同時，西安市政府應適當擴大生活護理補貼政策的覆蓋面。現行的特困失能老年人生活護理補貼政策補貼范圍很窄且力度小，失能老年人家庭多因老年人患慢性疾病導致醫療費用過重，政府應該給予失能老年人以及承擔家庭照護服務的家庭成員一定程度上的經濟補貼。幫助他們減輕經濟負擔，讓他們能夠有能力去購買社會照護服務，進而從觀念上更加主動接受社會化的照護服務。

（三）出路三：加強專業人才培養

人員配備是社區照護服務發展的一個不可或缺的要素，由于目前社區中從事老年服務工作的專職人員少，且多不是老年服務方面的專業人才，所以在很大程度上制約了社區照護服務發展的進程。正是因為失能老年人長期照護服務具有綜合性、持續性、專業性等特點，家庭照護的弊端才特別凸顯。因此社區照護服務工作需要培育大量的專業照護人才，與定點的醫療機構合作，為社區失能老年人提供專業的康復護理與醫療服務。政府應當根據社區中失能老年人的數量及失能程度，為社區合理配備一定數量的專業照護服務人員。社區中的照護人員需要有一定的溝通技巧、心理知識和醫學常識的儲備，要通過高校的職業教育與技能培訓等途徑培養專業化的護理人才隊伍，提高照護人員的專業素養[4]。對社區老齡服務工作人員應由地方政府統一請專業人員進行業務培訓，各個社區互相交流取長補短。其次，大力推動護理人員資格認證機制的建立與完善，從而推動社會化照護服務的專業化發展進程。此外要設置合理的志愿者參與機制，建立健全社會組織以及志愿者隊伍參與社區長期照護服務的渠道，能組織一支長期、穩定的志愿者服務隊伍，為社區內的特殊老年人群體提供持續性的照護服務，形成一對一或是一對多的失能老年人幫扶小隊。

（四）出路四：合理評估照護需求

同樣是失能老年人，他們在社會照護服務上的需求和利用方面都存在很大差異，因此解決現存的照護服務供給矛盾的困境首先應從服務的提供者出發，在社區老年服務項目的設計與提供的過程中綜合考慮社區失能老年人的社會人口特征、健康狀況、家庭照護情況和社區現有資源等多方因素，不能一概而論[5]。對于社區而言，緩解照護服務供需矛盾應當在社區照護服務提供的過程中堅持需求導向而非服務導向，應當在準確把握失能老年人切實照護需求的基礎上設置服務項目，避免造成照護資源的浪費。由受過專業訓練的醫生與護士成立社區失能評估小組，對社區內老年人的生理功能、慢性疾病發生率、精神狀況、社會狀況等多方面的情況進行調查統計，建立社區居民健康狀況數據庫。并且在社區中設置“健康訪問員”，定期對社區老年人進行家訪，及時更新老年人健康狀況[6]。利用這個數據庫對失能老年人進行評估，判斷他們的需求差異，從而確定失能老人所需的服務類型，有針對性地提供補缺型的長期照護服務，讓社區中尚且缺位的特殊照護服務能夠普惠有特殊需求的失能老人群體。

（五）出路五：轉變失能老年人觀念

對于供需矛盾的化解，在社區合理評估失能老年人照護需求的前提下，要強化失能老年人使用照護服務的意識。失能老年人由于自身條件受限，跟外界接觸較少，因此很多人不了解現有的社區照護服務。一方面社區工作人員應當走出去，去失能老人家庭中走訪慰問，宣傳現有的照護服務。與此同時能夠深入了解失能老人的實際需求，為社區長期照護服務的方向選擇提供參考依據。另一方面，可以通過社區的宣傳欄、印制宣傳手冊等途徑讓失能老年人家庭成員能夠更全面地了解服務內容。此外，社區可以專門為失能老人舉辦一些專項服務，讓他們能夠感受到特殊化的照護服務的益處，從而轉變對使用社會照護服務的排斥心理，有效利用社區、社會組織為其提供的各類長期照護服務。

四、結語

失能老年人目前大多依靠的仍然是來自配偶與子女的家庭照護服務，但是隨著家庭規模的減小，家庭養老功能在不斷被削減。由家庭成員照護失能老人會導致家庭的人力資本的消耗、經濟負擔的加重，給家庭成員造成心理壓力，子女不堪重負。同時失能老人自身存在一定的特殊性，他們往往是因為患有一種或幾種慢性疾病導致的喪失獨立生活的能力，因此失能老年人長期照護問題最大的困境就是如何依靠社會化的長期照護服務體系，來獲取專業性的醫養結合的照護服務。從目前看，全國居家養老和社區養老比例大約占97%，在養老院的不到4%。因此完善的社區照護服務能夠讓失能老年人足不出戶或是就近享受各類照護服務，對于失能老人來說將是最為合理便捷的照護方式。建議借鑒發達國家與地區社區照護的經驗，發揮社區照護的天然優勢，為家庭照護做有力的補充[7]。

[1] 王建平, 湯哲, 孫菲, 等. 北京社區失能老年人與照護現狀分析[J]. 北京醫學, 2014(10): 795.

[2] 肖云, 鄧睿, 劉昕. 城鄉失能老人社區居家照護服務的差異及對策[J]. 社會保障研究, 2014(5): 26-31.

[3] 吳蓓, 徐勤. 城市社區長期照料體系的現狀與問題—以上海為例[J]. 人口研究, 2007(3): 68-69.

[4] 丁玉琴, 張建, 王斌, 等. 高齡失能群體社區照護現狀及服務體系探析[J]. 中國實用護理雜志, 2013(24): 60-62.

[5] 左冬梅, 吳靜, 王萍. 西安市社區老年人照護服務的利用和需求研究—基于典型社區的調查[J]. 西北人口, 2008(3): 60-68.

[6] 裴曉梅, 房莉杰. 老年人長期照護導論[M]. 北京: 社會科學文獻出版社, 2010: 80-84.

[7] 李曄, 皮紅英, 王玉玲, 等. 北京市失能老年人社區照護現狀調查[J]. 中國臨床保健雜志, 2015(6): 578-580.

Study on the Dilemma and Outlet of the Community Care Service for Disabled Elderly in Xi'an

ZHANG Yun-ying HU Xiao-yue
( Hunan Agricultural University Changsha 410128 China)

The group of the disabled elderly community is becoming increasingly large. Through the investigation of the present situation of the existing community service for the eldly in Xi’an, it is found that the community care service provided to the disabled elderly is limited. The community care service system is confronted with four major development difficulties, including lack of system security, single source of funds, shortage of human resources, and contradiction between supplies and demands. This paper proposes to perfect the construction of community care for disabled elderly from several aspects, such as promoting the system design, broadening the financing channels, strengthening the professional training, assessing the care need reasonably, and changing the concepts of the disabed elderly.care services building.

disabled elder; community care; dilemma; outlet

C916

A

10.14071/j.1008-8105(2017)03-0011-05

編 輯 劉波

2016–05–09

國家社會科學基金項目“農村空巢老年人長期照護體系研究”（11BSH061）.

張云英（1964– ）女，教授，湖南農業大學公共管理與法學學院副院長；胡瀟月（1992– ）女，湖南農業大學碩士研究生.