根因分析法在降低Braden評分不超過16分的老年患者壓瘡發生率中的應用研究

高春紅 吳金風 傅陽陽

(南京醫科大學第一附屬醫院老年心臟科，江蘇 南京 210029)

根因分析法在降低Braden評分不超過16分的老年患者壓瘡發生率中的應用研究

高春紅 吳金風 傅陽陽

(南京醫科大學第一附屬醫院老年心臟科，江蘇 南京 210029)

目的 探討根因分析法對降低Braden評分不超過16分的老年患者壓瘡發生率的效果。方法 成立根因分析小組，運用根因分析法對2015年4-5月發生在老年科的12例壓瘡患者逐一進行追蹤,調查導致患者發生壓瘡的原因，尋找近端原因、剖析出根本原因，進而制訂改進措施并實施于2015年7-9月的228例次Braden評分不超過16分的老年患者。比較實施前后患者壓瘡發生率。結果 通過護理干預，Braden評分不超過16分的老年患者壓瘡發生率從開展前的6.06%降到開展后的2.19%，差異有統計學意義(P<0.01)。結論 采用根因分析法可以有效對Braden評分不超過16分的老年患者的皮膚進行安全管理，從而降低老年患者壓瘡發生率，提升護理質量。

根因分析法； Braden評分； 老年患者； 壓瘡； 護理

2007年美國國家壓瘡專家組(National pres-sure ulcer advisory panel，NPUAP)將壓瘡的定義進行了更新，即：壓瘡是長期臥床的年老體弱、昏迷癱瘓和危重患者常見的并發癥之一，一旦發生壓瘡，不僅增加患者的痛苦、加重病情、延長病程，嚴重者可因繼發感染引起敗血癥而危及生命[1]。因此，壓瘡的預防和護理一直是臨床護理工作中的重點和難點，也是評價臨床護理質量的重要指標。我院采用香港學者[2]制定的Braden評估表，對所有入院和住院期間病情變化的患者進行壓瘡危險程度評估。根因分析法(Root cause analysis，RCA)作為一種質量管理模式，其核心是一種基于團體的、系統的、回顧性的不良事件分析方法，找出系統和流程中的風險和缺點并加以改善，通過與同行從錯誤中反思、學習及分享經驗，可以做到改善流程、事前防范，從多角度、多層次提出針對性預防措施[3]，防患于未然。2015年7-9月我們采用根因分析法對Braden評分不超過16分老年患者的皮膚安全管理進行有效分析和護理干預，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自行設計患者壓瘡發生因素調查表，記錄2015年4-5月Braden評分不超過16分的198例次老年患者資料。結果顯示：本組12例發生壓瘡，其中男8例、女4例，平均年齡(79.42±6.28)歲。12例患者中高血壓3例(25%)，冠心病4例(33%)，腦梗死3例(25%)，老年癡呆2例(17%)；Braden評分13～16分7例(58%)，<13分5例(42%)；發生壓瘡的部位：骶尾部7例(58%)，足后跟3例(25%)，肩胛部2例(17%)。壓瘡發生率為6.06%(12/198)。選取2015年7-9月實施RCA后Braden評分不超過16分的老年患者228例次，患者平均年齡(80.25±6.34)歲，比較RCA實施前后對患者壓瘡發生率的影響。

1.2 方法 采用根因分析法對2015年4-5月發生的12例壓瘡發生事件進行回顧性系統分析,找出根本原因,改進護理措施,并與整改措施實施后的Braden評分不超過16分老年患者的壓瘡發生情況進行對比。

1.2.1 成立RCA小組，收集資料，還原事件 科室成立RCA小組，共6名成員。副主任護師1名，主管護師3名，護師2名，各成員均進行根因分析知識培訓。RCA小組對當事人及相關人員逐一進行訪談，收集資料。還原事件要求盡量還原每個事件的起始經過及具體細節。當事人按照事件發生的先后順序，運用What、Where、When、How和Extent原則在24 h內客觀填寫護理不良事件報告單并上報。小組成員通過查看相關資料，結合臨床實際,運用“腦力激蕩法”逐一進行分析，確定問題。

1.2.2 查找近端原因 RCA小組成員根據收集到的資料信息，運用魚骨圖工具,從人員、工具、管理、方法等方面列出Braden不超過16分老年患者壓瘡發生的近端原因。見圖1和圖2。

圖1 壓瘡預防用具因素引起Braden評分不超過16分的老年患者發生壓瘡的因果分析圖

圖2 護士因素引起Braden評分不超過16分的老年患者發生壓瘡的因果分析圖

1.2.3 確定根本原因 RCA小組繼續深究近端原因，尋找根本原因。RCA小組發現，壓瘡預防用具因素引起Braden評分不超過16分的老年患者發生壓瘡原因是：(1)壓瘡預防用具使用不當。(2)護士經驗不足。(3)壓瘡預防用具單一。(4)壓瘡預防用具檢查不到位。(5)特殊患者壓瘡預防流程及壓瘡預防措施執行路徑不完善。護士因素引起Braden評分不超過16分的老年患者發生壓瘡的原因是:(1)壓瘡預防知識培訓不到位。(2)未及時完善壓瘡風險評估內容。(3)沒有圖文并茂的壓瘡預防宣教手冊。(4)過于依賴護工整理及約束帶。(5)電極片、導管壓迫等外環境造成皮膚損傷。通過層層剖析后，將末端原因進行柏拉圖分析和現場驗證，最終確定五項根本原因:(1)壓瘡預防用具單一。(2)特殊患者壓瘡預防流程及壓瘡預防措施執行路徑不完善。(3)未及時完善壓瘡風險評估內容。(4)無圖文并茂的壓瘡預防宣教手冊。(5)壓瘡預防知識培訓不到位。

1.2.4 制定整改措施

1.2.4.1 購置新型壓瘡預防用具及自行設計壓瘡預防用具 原科室壓瘡預防用具僅為氣墊床、翻身枕，部分氣墊床存在漏氣、充氣不足、老化等問題。改進后積極購置壓瘡預防新型用具，如靜態床墊、分散壓力墊、泰滑樂翻身墊、坐位減壓墊，同時還根據老年人的生理特點自主設計了壓瘡預防用具翻身手套和足跟減壓墊，工作中根據患者情況，個性化選擇使用壓瘡預防用具。通過問卷調查，護理人員對合理選擇壓瘡預防用具重要性的認同率由改進前的83.24%提高到93.11%。

1.2.4.2 進行壓瘡風險綜合評估 在Braden壓瘡評估表基礎上增加OH評估法[4]，OH評估法包含自主變換體位的能力、病態骨突出、浮腫、關節萎縮，滿分10分，得分越高，壓瘡風險越大，更能進行骶尾部和足跟壓瘡風險的預測。同時還細化了Braden量表中的感覺、潮濕、營養、活動、移動、摩擦和剪切力的判斷方法，避免護理人員評估時對項目難以界定的問題。

1.2.4.3 完善壓瘡預防措施的執行路徑和特殊患者的壓瘡預防流程 改進前護理人員使用壓瘡預防用具憑個人經驗，師徒制帶教；改進后邀請我院皮膚學組組長完善壓瘡預防措施的正確執行路徑，所有的執行路徑均采用圖文并茂形式展現，同時界定特殊患者的范圍，如大小便失禁、昏迷、營養不良、肌力小于3級者，并在原先特殊患者的壓瘡預防流程上增加壓力分布測試與微循環灌注值分析系統，運用科學客觀的方法進行特殊患者的壓瘡預防。

1.2.4.4 制作壓瘡預防宣教手冊 由于老年患者的感知能力下降，護理人員在健康教育的實施過程中會出現許多問題，從而影響健康教育的效果。對此，我們制作了圖文并茂的壓瘡預防宣教手冊，內容涵蓋什么叫壓瘡，如何預防，壓瘡帶來的后果，壓瘡對疾病的影響，營養支持的重要性，翻身的重要性，搬動患者、更換衣褲、使用便器注意事項等。由責任護士講解壓瘡預防宣教手冊相關內容，并發放手冊給患者或家屬。

1.2.4.5 加強培訓 安排高年資護士將《壓力性損傷防治臨床實踐指南》分解成文字和圖片結合的簡易版本給護理人員使用，邀請傷口專家定期進行壓瘡預防新進展、新理念系列講座，培訓完當場考核，護士長隨機抽查護理人員對壓瘡預防知識新進展的掌握情況。

1.3 統計學方法 應用SPSS 20.0 統計軟件，計數資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

RCA實施前后Braden評分不超過16分的老年患者壓瘡發生情況比較 見表1。

表1 RCA實施前后Braden評分不超過16分的老年患者壓瘡發生情況比較

RCA實施后發生壓瘡的5例患者中骶尾部2例，耳廓1例，肩胛骨1例，足跟1例。其中，高血壓2例(40%)，冠心病合并腦梗死3例(60%)；Braden評分13～16分4例(80%)，<13分1例(20%)。RCA實施前后壓瘡發生率差異有顯著意義。

3 討論

3.1 RCA促進了護理質量的持續改進 通過RCA分析Braden評分不超過16分老年患者壓瘡發生的根本原因并進行護理干預，如完善壓瘡預防措施的執行路徑和特殊患者的壓瘡預防流程；制作圖文并茂壓瘡預防宣教手冊發放給患者；將《壓力性損傷防治臨床實踐指南》簡化并邀請傷口專家進行壓瘡預防新進展系列講座；建立全科護理人員壓瘡預防新理念等，降低了Braden評分不超過16分老年患者壓瘡的發生率，促進了護理質量的持續改進。

3.2 RCA活動提高了護理人員的綜合素質，增強了團隊凝聚力 根因分析法有效地推進了護理質量，為安全管理的持續改進提供了科學方法和保障。RCA的實施，不僅讓我們更加清晰認識到高危患者壓瘡預防管理中的薄弱環節，也提高了護士科學分析和解決問題的能力。根因分析法的臨床應用，改變了從案例中總結經驗教訓為以護理干預為主、防范在先的模式，使得高危患者皮膚安全質量管理更加科學化、系統化、精細化[5]。在RCA實施過程中我們發現，高危患者發生壓瘡因素不是獨立存在的，而是貫穿于各個環節綜合改變所致，RCA的優點在于分析者著眼于高危患者壓瘡預防的整個系統及過程，而非在個人執行上咎責，同時，找出操作流程和系統設計上的風險和缺陷加以改進，以采取正確措施，避免類似事件再發生[6]。

3.3 本次活動的不足 RCA活動雖然降低了Braden評分不超過16分老年患者的壓瘡發生率，護理質量管理的有效方法，達到了有效的治療效果。但本次活動中護理人員對壓瘡評估的準確性和壓瘡預防專業知識考核未達到100%，提示我們要繼續按照PDCA進行改進，不斷提高護理質量。

[1] 劉紅霞.建立壓瘡評估報告制度規范壓瘡管理流程[J].實用醫技雜志,2012,19(2)：221-222.

[2] Pang S,Wang TK.Predicting pressure sore risk with the Norton,Braden,and Waterlow scales in a Hong Kong rehabilitation hospital[J].Nurs Res,1998,47(3):147-153.

[3] 李淑迦,王建榮,李家育,等.臨床技術操作規范·護理分冊[M].北京:人民軍醫出版社,2005:1-2.

[4] 大浦武彥,堀田由浩.利用OH評估法進行壓瘡預防[M].東京:中央法規出版社,2005:11.

[5] 張小紅,許月萍.運用品管圈降低非計劃性拔管發生率的實踐[J].醫院管理論壇,2012,29(7):19-21.

[6] 金琳，許陽子，牛麗卿，等.根本原因分析法在腫瘤患者PICC非計劃拔管中的應用[J].護理學報，2012，19(11A):33-35.

Study of the application of root cause analysis in reducing the incidence of pressure ulcer in elderly patients with Braden score of less than 16

Gao Chunhong, Wu Jinfeng，Fu Yangyang

(DepartmentofGeriatrics,TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029)

Objective To study the effect of root cause analysis on reducing the incidence of pressure ulcer in elderly patients with Braden score of less than 16.Method Root cause analysis team was established, 12 cases of elderly patients with pressure ulcers from April to May of 2015 were tracked one by one using root cause analysis method to investigate the causes of pressure sores, then find out the reason of the proximal end, analyze the root cause, and make a series of improvement measures. And in 2015 7-9 months in 228 cases of Braden score of not more than 16 points in the elderly patients, before and after the implementation of the pressure ulcer incidence rate. The pressure ulcer incidence rate for 228 elderly patients with Braden score less than 16 points from July to September 2015 was studied before and after the implementation.Results The pressure ulcer incidence for elderly patients with Braden scale less than 16 was reduced from former 6.06% to 2.19% after nursing intervention.Conclusion The root cause analysis can be effective for the skin safety management for elderly patients with the Braden score less than 16 points, reduce the incidence of pressure ulcers and improve the quality of nursing.

Root cause analysis returning; Braden score; Elderly patients; Pressure ulcer; Nursing

國家臨床重點專科建設項目(編號：[2010]305)

高春紅(1978-),女，江蘇淮安，本科，副主任護師，護士長，研究方向：老年冠心病的護理

吳金鳳，E-mail：wujf64@163.com

R471,R473.59

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.005

2016-09-10)