臨床路徑管理中全人護理式排班應用探討

仲俊娣 蔡麗瓊 沈華 畢傳英 翟春紅

(南京明基醫院泌尿外科 南京醫科大學附屬醫院，江蘇 南京 210019)

·護理管理·

臨床路徑管理中全人護理式排班應用探討

仲俊娣 蔡麗瓊 沈華 畢傳英 翟春紅

(南京明基醫院泌尿外科 南京醫科大學附屬醫院，江蘇 南京 210019)

目的 探討臨床路徑管理中全人護理式排班的應用效果。方法 以本科入組臨床路徑管理的172例輸尿管結石患者為研究對象，分為對照組和觀察組，對照組按傳統排班實施臨床路徑管理，觀察組秉承全人護理理念，合理安排護理患者數，實行月排班。結果 觀察組臨床路徑變異率顯著下降，護士對患者病情掌握度、患者對護士知曉率、護患滿意度都有提高。結論 臨床路徑管理中應用全人護理式連續排班，可降低變異率，提高護理工作質量和護患滿意度。

臨床路徑； 護理排班； 全人護理

Clinical pathway; Nurse scheduling; Holistic nursing

我科于2013年始對輸尿管結石患者實施臨床路徑管理。臨床路徑是針對某一疾病建立的一套標準化干預模式與治療程序,以加速患者的康復，減少資源的浪費[1]。但在實施過程中，會出現偏離臨床路徑的變異[2]。正性變異可以促進患者的疾病轉歸，負性變異則會導致患者治療時間延遲，住院天數或住院費用增加等[3]。為了減少變異發生率，提高護理質量，2015年9月始，我科試行改變排班模式，對路徑管理患者實施全人護理，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年5-12月共172例輸尿管結石患者納入臨床路徑管理，納入標準：(1)患者第一診斷為輸尿管結石，行經輸尿管鏡碎石取石術。(2)患者同時具有其他疾病診斷，在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施。標準住院日≤7 d。其中，2015年5-8月87例患者為對照組(改進前)，男65例，女22例，年齡24～64歲，平均年齡(41.32±13.25)歲；2015年9-12月85例患者為觀察組(改進后)，男65例，女20例，年齡25～69歲(44.47±11.93)歲。兩組患者性別、年齡、文化程度、結石部位及結石大小、疾病嚴重程度等方面差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規的輸尿管結石臨床護理路徑管理。其內容主要包括住院1～2 d：入院介紹、健康宣教、相關檢查指導、術前常規準備及注意事項；手術日：麻醉后注意事項及病情觀察、引流管護理、術后飲食飲水指導、術后生活指導；術后1～2 d：飲食飲水指導、生活指導；出院日：指導辦理出院手續、出院用藥指導、醫囑定期復查等。實行白、晚、夜、中午連班三班五交接[4]的傳統排班模式進行班次輪轉。連班、小夜班、大夜班1個班次值1 d，循環進行。夜班只有1名護士值班。

1.2.2 觀察組 在執行對照組臨床護理路徑內容的基礎上，護理排班上秉承全人護理理念：(1)實行月排班：除2位護士長外，全科護士按年齡、學歷、年資及技能互補等考慮編排成3大組，分別負責白班、晚班、夜班工作，連續上1月后交替更換。工作時間安排：白班取消連班設置和工作交接，工作時間08∶00～16∶00，一般上5 d休2 d。晚班工作時間16∶00～00∶00，夜班00∶00～08∶00。晚、夜班上4 d休2 d，即晚夜班都是夜夜夜夜休休、夜夜夜夜休休循環上。(2)根據患者病情、護士能級水平合理安排護理患者數[5]，平均每班每位護士護理患者白班≤8例，小夜班15～20例，大夜班20～25例。每班常規設護理組長和備班各1名。護理組長為高年資或高能力護士擔任，主要協調保證低年資護士的工作質量。如病患數增加5例則備班到科，上班支援，不到班則計為休息。(3)每個患者啟用個案交班單，三班交接，避免或減少口頭交班的誤差或遺漏。

1.3 評價指標 護士對患者病情掌握情況由護理部質控組每月稽核5例，統一按照護理部設置的表格，內容包括患者基本信息、醫療診斷、既往史、過敏史、心理狀況、檢查異常結果、主要用藥、手術時間及名稱、護理問題等10項內容。患者滿意度和患者對醫護知曉率調查參照出院患者電話回訪結果。護士滿意度調查表共13項內容，采用Liken 5分法賦分。采用臨床路徑變異記錄單，見表1，比較兩組患者臨床路徑變異率、護士對患者病情的掌握情況、患者對醫護的知曉率、護患滿意度。

表1 臨床路徑變異記錄單 姓名： 性別： 入院時間： 住院號： 病區： 床位：

2 結果

2.1 臨床路徑變異情況比較 兩組均發生1例正性變異(恢復良好要求提前出院)。對照組發生的9例負性變異中，患者/家屬因素不配合醫護指導，要求其他治療等4例(2例延長住院時間，2例退出路徑)，護士交班缺失、執行醫囑延遲等醫護因素2例，輸尿管鏡設備故障或逢節假日不能如期手術等系統因素2例。因經濟糾紛患者拒絕出院安排致住院日延長1例。觀察組負性變異僅2例：1例術后發生麻醉并發癥致醫療費用增加；1例因醫師門診排班致手術延后1 d。兩組差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床路徑變異比較 例(%)

注：與對照組比較，χ2=3.90,P<0.05

2.2 護士對患者病情掌握情況 兩組各稽核20例，觀察組均分(96.48±1.85)分，對照組(90.52±3.93)分，觀察組護士病情掌握情況明顯高于對照組，差異有統計學意義(t=11.09，P<0.05)。

2.3 患者對醫護知曉率、患者滿意度及護士滿意度比較 見表3。

表3 兩組患者對醫護知曉率及滿意度比較 %

3 討論

3.1 全人護理式排班可降低臨床路徑負性變異率 研究指出，患者接受臨床路徑治療過程中，其依從性往往是影響患者退出臨床路徑的重要因素。而文化程度低者溝通、理解能力較差，接受程度較差，對臨床路徑的了解不夠深入，配合度相對較低，容易發生變異[7]。觀察組采用全人護理式排班，白班每名護士分管6～ 8 例相對固定的患者，在提供基礎服務和專業技能服務的同時，加強了與患者的溝通交流和臨床路徑的宣教及指導，形式包括床邊授課、小組講課及科室的團體衛教等，尤其對于年齡大和文化程度低患者的“一對一”教育，使患者充分了解疾病、手術過程及整體臨床路徑等，提高了患者配合度。臨床路徑實施過程中，除了與患者相關的變異外，與醫護人員或醫院系統等相關的變異也屬于可避免性負性因素[8]。觀察組將對科室貴重儀器的保養、安全稽核等工作都責任包干到護士個人，杜絕工作相互推諉、交接班馬虎、責任心不強、設備故障不能及時報修等現象發生。

3.2 全人護理式排班提高了護理質量和患者滿意度 輸尿管結石患者實行臨床路徑管理平均住院日僅4～5 d。但傳統排班中護士倒班頻率高、班次更換頻繁，患者在院期間也需接受多個護士的護理，與護士熟悉度低，滿意率僅為88．7%。全人護理式排班患者在院期間三班都有相對固定的護士護理，通過每天的接觸和護理，患者對護士熟悉度增加，信任感增強，更能融洽護患關系。通過對患者的連續性護理，各項護理問題得到持續關注，避免交接不清帶來的負面影響。臨床路徑管理中依據路徑表進行有計劃、有預見性的護理，更要求護理工作具有一定的系統性、針對性。但本科護士除2位高年資護士長外，偏年輕化，平均護齡僅4．1年，工作不滿1年5名(28%)，職稱為護士者高達12 人(67%)。且傳統排班連班、夜班多1人值班，存在著人員配比不當、技術力量薄弱、護理技能缺失等問題。而全人護理式排班白班護士8 h連續工作(中午有30 min交替吃飯時間)，取消了中午連班設置和工作交接，夜班也至少有2人以上在班，既彌補了中午和夜間的人員薄弱環節，又確保護理操作雙人核對制度落實到位。且每班設高年資護理組長1名，發揮其臨床經驗豐富、技能嫻熟、應變能力強等優勢，適時給年輕護士工作指導和心理支持，這既規范了年輕護士的護理行為，使各項護理工作標準化、制度化、規范化，又一定程度上緩解了年輕護士的工作壓力，彌補了護理技能的缺失，提高了工作效率，保證有足夠時間關心患者，切實做好各項護理。如本結果所示，觀察組各項護理質控得分有了明顯提高，護士對患者病情的掌握度、患者對醫護知曉率和患者滿意度等都有了明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.3 全人護理式排班提高了護士滿意度 觀察組護士班次單純而有規律，休息時間相對比較集中，護士可有計劃地自由安排學習、生活時間。且我院為激勵夜班護士的工作積極性，除常規夜班費外，護士每季度上夜班達到一定數額，會額外獲得津貼獎勵，真正做到同工同酬。而因家庭或身體等原因，不適合夜班工作者，可每年兩次轉調申請門診等崗位工作，這樣護士滿意度也有了提高。

臨床路徑是一種包含了循證醫學、整體護理、成本控制、持續質量改進、PDCA循環等理論的標準化醫療護理模式[3]。而護理人員配置是否充足、結構是否合理、使用是否得當則直接關系到臨床路徑工作執行的效率和質量。全人護理式連續排班為患者提供了全程連續護理，實現了“以患者為中心”的服務理念，解決了臨床護理實際需求，提高了工作效率和質量，因此值得進一步推廣和應用。

[1] 任俊翠，孫瑛，袁修銀.電子化臨床護理通用路徑在健康教育中的應用[J].安徽醫學，2013，34(11)：1702.

[2] 董秀琴，徐國明，徐鑫巍.臨床路徑中變異因素分析及改進措施[J].中國實用醫藥，2012，7(2)：263.

[3] 魏曉瓊，鄭顯蘭.臨床路徑變異分析研究現狀[J].中國護理管理，2011，11(7)：15.

[4] 方小萍，顧則娟，劉曉珊，等.連續性排班模式按月排班的實踐[J].中華護理雜志，2012，47(12):1085．

[5] 王竹英．護士分層護理管理在護理管理中的應用體會[J]．吉林醫學，2014，35(29):6624．

[6] 宋麗,范理宏.變異管理在臨床路徑持續改進中的作用[J].中國衛生質量管理，2011，18(2)：30-33.

[7] 黃先濤，湯學勤，薛軍，等.臨床路徑管理實施過程中的障礙原因與處置對策研究[J].東南國防醫藥，2015，17(1)：21.

[8] 韓萍，陸琴，藏逗.Logstic回歸方法分析兒童哮喘臨床護理路徑變異相關因素研究[J].護士進修雜志，2014，29(11)：965-967.

江蘇省南京市醫學科技發展項目(編號：YKK14215)

仲俊娣(1973-)，女，江蘇東臺，本科，副主任護師，從事泌尿外科臨床護理工作

蔡麗瓊，E-mail：470681960@qq.com

R471

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.008

2016-08-31)