實施護理專案提高腦動脈支架植入術患者院外服藥依從性

覃芳紅 梁 賢 卜秀群 潘燕華

實施護理專案提高腦動脈支架植入術患者院外服藥依從性

覃芳紅 梁 賢 卜秀群 潘燕華

目的：通過護理專案改善活動提高腦動脈支架植入術出院患者院外服藥依從性。方法: 成立護理專案小組，通過對100例腦動脈狹窄支架植入術患者出院后服藥依從性的現況分析，確立“提高腦動脈支架植入術患者院外服藥依從性”為活動主題，對現況進行要因分析，確定問題，設定目標，制定對策并組織實施于患者。觀察實施護理專案小組后患者院外服藥依從性。結果:實施護理專案活動后患者的院外服藥依從性和認知度均高于實施前(P<0.05)。結論:通過護理專案改善活動，發揮團隊合作精神，可有效提高腦動脈狹窄支架植入術出院患者院外服藥依從性。

護理專案；腦動脈；支架植入術；依從性

腦血管支架植入術是目前治療腦動脈狹窄的主要方法，它能夠有效地恢復血管狹窄部位的腦組織血流灌注從而改善腦部供血，預防腦梗死的發生。但術后再狹窄的發生率較高，約為2%～30%[1]。為了防止再狹窄發生，術后需終身服用抗血小板藥物[2]。但在現實中絕大多數患者缺乏足夠耐心堅持藥物干預，預防用藥依從性尚不令人滿意。周燕等[3]報道，患者出院后，抗血小板藥物的使用率僅為40%。隨訪我院神經內科施行腦動脈支架植入術出院患者100例,分析發現患者抗血小板藥物的使用率僅為48%。因此，為提高腦動脈支架植入術出院患者院外服藥依從性，我科成立護理專案小組，開展了“提高腦動脈支架植入術患者院外服藥依從性”護理專案改善活動，收到較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2015年10月在我院神經內科首次施行腦動脈狹窄支架植入術的出院患者為活動對象，納入標準：(1)入院診斷為腦動脈狹窄并成功實施支架植入術康復出院2個月的患者。(2)出院后返原住址居住，且家庭住址在我院周邊50公里之內，備有智能手機且當地信號通暢。(3)本人和家屬愿意參加本研究并簽署知情同意書。(4)意識思維正常、無認知功能障礙及溝通障礙。排除標準：(1)有精神疾患、聽力障礙和視力障礙的患者。(2)危重病例、神智不清，無法清楚表達自己內心感受者。剔除標準：(1)活動期間因任何原因死亡的患者。(2)活動期間住址或手機號碼變更無法聯系的患者。(3)活動期間要求退出的患者。在此期間共有符合標準的患者100例，無脫落病例，其中男66例，女34例。年齡45～98歲，平均(56.50±3.12)歲。

1.2 方法

1.2.1 成立護理專案小組 由4名護士組成專案小組，入選條件:5年以上神經內科護理工作經驗，護師以上職稱；4名成員中本科3名，大專1名；副主任護師1名，主管護師1名，護師2名。由副主任護師(護士長)擔任組長，負責整個小組的活動策劃及組織協調工作；其他3名成員負責收集資料，匯總、分析、查找原因、制定對策，督導專案改善措施的實施、評價效果、撰寫報告。

1.2.2 設計調查工具

1.2.2.1 服藥依從性量表 參考Morisky推薦的評價高血壓病患者服藥依從性的量表[4]，結合神經內科醫師意見適當修改，形成由5個問題組成的評價服藥依從性的量表，分別為：您能否按照醫院要求的次數服藥；您能否按照醫院要求的量服藥；您能否按照醫院要求的時間服藥；自從腦動脈支架植入術以來，您能否按照醫師的要求長期服藥從不間斷；自從腦動脈支架植入術以來，您能否按照醫師的要求從不擅自增加藥品品種或減少品種。每個問題賦予4個選項：根本做不到、偶爾做得到、基本做得到、完全做得到。采取賦值法，對每個問題分別賦予1，2，3，4分，滿分為20分，得分為18分及以上界定為服藥依從，18分以下界定為服藥不依從。經過預調查，該量表具有較好的信、效度，內部一致性信度Cronbachr’s α系數為0.812，內容效度即CVI值為0.913。

1.2.2.2 服藥不依從相關因素查檢表 專案成員在參考相關文獻和咨詢臨床及護理專家意見的基礎上，自行設計“腦動脈狹窄支架植入術出院患者院外服藥依從性低相關因素查檢表”，查檢項目包括患者對疾病及用藥的相關認識度低，認為支架植入術后病已好不需要繼續服藥；患者記憶力差忘服藥；家庭支持度低無人監督服藥；家庭經濟困難擅自換用比較便宜療效較差的藥物；院外缺乏用藥指導而中斷服藥；藥品種類多而發生漏服；藥品用法及用量復雜而出現服藥混淆；藥物出現副作用造成患者停藥；擔心長期服藥會成癮、中毒而中斷服藥；受社會不良廣告宣傳影響擅自改服所謂的偏方或秘方10項。

1.2.3 現況分析 專案成員以調查量表為工具，采用上門隨訪的方式，查檢2014年1月～2015年10月100例腦動脈狹窄支架植入術康復出院2個月患者的服藥依從性以及服藥不依從的原因。查檢結果顯示，服藥依從的患者為48例，服藥依從率為48%，服藥不依從的患者為52例，服藥不依從率為52%。服藥不依從的原因中，患者認為支架植入術后疾病已痊愈不需要繼續服藥、患者記憶力差容易忘服、家庭支持度低無人監督服藥、服完藥后未及時補充4項累積百分率占75%，依80/20原則[5]將此4項作為本專案改善重點，詳見表1。

表1 腦動脈狹窄支架植入術出院患者院外服藥不依從相關因素查檢表(n=52)

1.2.4 要因分析 專案小組成員均參與要因分析，從人員、環境、物品、方法幾個方向[6]，對患者出院后服藥不依從的影響因素進行特性要因分析，繪制出魚骨圖，得出3個真因：住院期間健康教育效果欠佳；患者和家屬對疾病及用藥的相關知識認知度低；出院后護理隨訪力度不強。

1.2.5 確定主題,形成專案 根據腦動脈狹窄支架植入術出院患者存在的院外服藥依從性低的問題，確定改善主題為“提高腦動脈支架植入術患者院外服藥依從性”。小組人員力求通過對患者院外護理干預措施的改善，提高腦動脈支架植入術患者院外服藥依從性，減少術后腦血管事件的發生率，提高患者生活質量。

1.2.6 專案改善目標 根據現況值，結合專案小組成員的工作年限、經驗、能力和學歷等方面的因素，將本次專案的改善目標設定為：腦動脈支架植入術患者院外服藥依從率在76.8%以上。

1.2.7 對策擬定和實施 根據以上分析得出的改善要因，擬定以下對策，并組織實施于本次專案改善活動對象的100例患者。

1.2.7.1 加強患者健康教育，在常規健康教育(口頭教育、發放健康教育處方和手冊)基礎上我們增加了音樂視頻宣教方式[7]，選擇與腦動脈狹窄支架植入術后健康管理密切相關的問題，利用多媒體技術，把相關內容制作成音樂視頻，內容包括腦動脈狹窄形成原因，腦動脈狹窄對健康的危害，腦動脈支架植入術目的、適應證、操作過程，支架植入術后注意事項，支架植入術后再狹窄的危險因素及預防，支架植入術后長期服用抗凝藥物對預防再狹窄及血栓形成的重要性，藥物不良反應的觀察方法，控制血壓或血糖的方法，血壓或血糖的監測方法等。由臨床經驗豐富、文字功底好、寫作水平高的護士負責視頻內容的撰寫，表演能力強的護士扮演護患角色，由醫院宣傳科攝影員協助視頻拍攝，經過軟件進行編輯、處理，配上文字、音樂、解說、動畫，制成可轉載的并能在網絡電視播放的FLV格式，請科室主任審核視頻內容后完成制作，并保存至科室電腦。由專案小組成員將視頻拷貝到優盤發放給患者，通過家中具有USB接口的網絡電視播放視頻讓患者和家屬觀看，或將視頻拷貝至患者或家屬的智能手機、手提電腦上播放，患者觀看視頻時如有疑問可電話咨詢護士，讓患者或家屬在家中可強化相關知識。

1.2.7.2 提高疾病及用藥的相關知識認知度，為了更全面了解患者個體對疾病及用藥相關知識的認知，專案小組成員參考支架植入術后護理相關文獻資料及收集神經內科醫師意見自行設計了疾病及用藥相關知識認知調查問卷表，內容包括腦動脈狹窄的病因、預防、治療、保健、用藥知識等25個腦動脈狹窄支架植入術相關健康常識問題，每一題均為單選題，完全知道得3分，大部分知道得2分，小部分知道得1分，不知道得0分，將原始得分轉化為標準得分。標準得分=實際得分×100/原始得分滿分 ，標準得分在85分及以上為較高，70～84分為一般，70分以下為較低。得分越高，說明患者的認知水平越高。該量表內部一致性信度Cronbachr’s α系數為 0.821，內容效度即CVI值為0.912，具有較好的信效度。專案小組成員以認知調查問卷為工具，采用上門隨訪的方式調查患者及家屬對疾病及用藥相關知識的認知程度，根據調查結果予以一對一指導，提高患者和家屬對相關知識的認知，促進患者不間斷用藥。

1.2.7.3 健全護理回訪機制，實施延續護理干預。由專案小組成員采用電話隨訪、上門指導、短信微信提醒的方式對患者進行干預，短信微信提醒每天1次，電話隨訪每周1次，上門指導1個月1次。對患者進行全程干預：(1)強化健康教育。提高患者對腦動脈再狹窄的危險因素、預防、預后和規范藥物治療的重要意義等相關知識的認識，幫助患者樹立正確的健康理念，增強患者長期、不間斷、正確用藥的意識。(2)服藥依從性干預。給患者制定服藥時間表，指導記憶力差經常漏服藥的患者采用定手機或鬧鐘定時鈴聲來提醒服藥；教患者做分隔藥盒，每天睡前擺好第2天的藥物，放于醒目的地方，規律進餐的患者囑其進餐時服藥，外出時隨身攜帶藥物。(3)家庭支持干預。患者在入院就醫和出院后康復都離不開家屬在經濟和心理上的支持，患者服藥依從性與家庭支持成正相關性[8]，在健康教育中把家庭成員也納入重點宣教的對象，使家屬都抱有積極的態度，加強對患者行為的監督，充分發揮家人對患者病情及用藥情況的關心、提醒、督促作用，使患者養成良好的遵醫行為，提高服藥依從性，減少腦動脈再狹窄，促進患者康復，進而提高患者的生活質量。

1.3 效果評價 本專案實施3個月后，應用“服藥依從性量表”和“疾病認知度調查表”以相同方法再次對100例腦動脈支架植入術患者院外服藥依從性和認知度進行檢查。

1.4 統計學處理 采用PEMS 3.2統計學軟件對所得數據進行統計學處理，計數資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表2)

表2 專案活動前后患者服藥依從性和認知度比較(例)

3 討 論

護理專案是指對護理業務中特定的主題，加以有系統的控制及分析，以達成特定目標的一種活動，是提高護理質量的科學手段[9]。本研究將護理專案改善活動延伸到出院后的腦動脈支架植入術患者口服藥依從性的管理中，針對患者院外服藥不依從的問題，專案小組成員從人員、環境、物品、方法幾個方向進行特性要因分析，找到了腦動脈支架植入術患者出院后服藥依從低的3個真因：住院期間健康教育效果欠佳；出院后護理回訪不到位；患者和家屬對疾病及用藥的相關知識認知度低。針對真因，專案小組成員通過查閱大量文獻擬定了有效改進措施，針對健康教育效果欠佳，小組成員應用音樂視頻式健康教育方法，將腦動脈狹窄支架植入術后健康管理密切相關的問題及健康宣教內容通過視頻拍攝的方式記錄下來，保證了實施健康教育的同質性，把視頻在電視機播放，屏幕大，圖像清晰，又有聲音、圖片、文字，趣味性強，通俗易懂，對患者或照顧者的文化程度沒有要求，有利于鞏固知識，及時糾正理解誤區。視頻內容具有復制性，可存儲在手提電腦、手機里，隨時隨地學習觀看，患者或家屬間可以相互手機發送，即使有多位照護者也可同時觀看學習，保持了知識宣教內容的一致性，簡便易行，讓患者及家屬輕松掌握了相關知識。針對出院后護理回訪不到位，健全回訪機制，實施延續護理干預，由專案小組成員采用電話隨訪、上門指導、短信微信提醒的方式對患者服藥依從性、家庭支持等進行全程干預，持續強化患者長期、不間斷、正確用藥的意識。針對患者和家屬對疾病及用藥的相關知識認知度低，設計了疾病及用藥相關知識認知調查問卷表，了解患者對相關知識的掌握情況。對掌握不好者突出重點，反復講解，多次指導，直到正確實施為止，對模糊的概念或知識的薄弱點給予更正。避免了常規健康教育存在的護理人員往往只是完成任務一樣給患者指導，但指導的重點不明確，對患者是否掌握、掌握了多少知識無從知曉的缺陷。

本專案分析腦動脈狹窄支架植入術出院患者院外服藥依從性差相關因素，建立改善目標，借助因果圖、改進模式及失效模式分析，用科學的管理工具去指導和解決臨床護理工作的疑難復雜問題。在研究過程中按計劃記錄相關數據，對比分析改善前后收集的數據，證明采用專案改善對策對提高腦動脈狹窄支架植入術出院患者院外服藥依從性的科學性、可靠性和實用性。項目完成后能明顯提高腦動脈狹窄支架植入術出院患者院外服藥依從性，保障了患者的用藥安全，降低了疾病復發率和病死率， 提高了患者的生活質量。同時專案改善活動的每一名成員都可以對問題發表自己的看法，使護士在工作中有歸屬感和自豪感，極大地調動積極性，激發創造力，增強責任心和敬業精神。通過小組討論解決問題，可有效提高溝通能力，增強大家的團隊協作意識，提高護理隊伍的凝聚力和戰斗力，增加護理管理的依從性，有利于各項工作的順利開展[10]。在以后的臨床工作中，我們將繼續延伸護理專案質量改善活動，持續全面提高臨床護理質量。

[1] 周露露，劉德志，李永坤,等.阿加曲班對腦血管支架置入術后支架內再狹窄影響的隨機對照研究[J].中華神經醫學雜志，2013,12(4)：381-385.

[2] 李 鋼，蔡曉斌，朱治山,等.頸內動脈狹窄血管內支架植入術12例分析[J].中國實用神經疾病雜志，2012,15(21)：67-69.

[3] 周 燕，王月平，鄭麗梅，等.經皮冠狀動脈成形術及支架植入術后患者院外服藥依從性的調查[J].中國實用護理雜志,2008,24(26)：63-64.

[4] 司在霞，郭靈霞，周 敏，等.修訂版Morisky服藥依從性量表用于抗凝治療患者的信效度檢測[J].護理學雜志，2012,27(22)：23-26.

[5] 黃 華,魏艷芳.品管圈活動提高感染科患者出院流程滿意率[J].護理學雜志，2015，30(23):67-68.

[6] 劉麗麗,胡蘭平,胡 婧,等.開展品管圈活動降低骨折臥床患者便秘發生率[J].護理學雜志,2014,29(18):18-20.

[7] 莫慧琴，陳嘉莉，王 芳，等.入院出院流程音視頻的制作與應用[J].護理學雜志，2012,27(22):69-70.

[8] 王慧麗，楊 淵，丁榮晶，等.經皮冠狀動脈介入治療術后1年患者抗血小板治療用服藥依從性的調查研究[J].中華疾病控制雜志，2014,18(3)：243-246.

[9] 李 蕊，李艷梅.應用護理行政專案改善母乳喂養的探討[J].中國實用護理雜志，2013,29(24):65-66.

[10]楊 瑾，高書理，孫文佳，等.應用品管圈提高缺血性腦卒中患者院外口服抗凝藥物依從性問題[J].中國實用神經疾病雜志，2014，17(23)：34-35.

(本文編輯 陳景景)

Implementing special nursing plan to improve the compliance of taking medicine out of hospital for patients receiving cerebral artery stent implantation

QIN Fang-hong,LIANG Xian,BU Xiu-qun,et al

(National Hospital of The Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 530001)

Objective:To improve the compliance of taking medicine out of hospital for patients receiving cerebral artery stent implantation.Methods:A special nursing group was established, and according to the analysis on the current condition of taking medicine after discharge for 100 patients receiving cerebral artery stent implantation, an activity theme “improve the compliance of taking medicine out of hospital for patients receiving cerebral artery stent implantation” was established, problems were confirmed, objective was established, countermeasures were taken and were implemented for the patients. The compliance of patients’ taking medicine out of hospital after implementing the special nursing plan was observed.Results:After implementing the special nursing plan, the patients’ compliance of taking medicine out of hospital and their cognition were both higher than those before implementation (P<0.05).Conclusion:Improving the special nursing plan and playing the spirit of teamwork could effectively increase the compliance of taking medicine out of hospital for patients receiving cerebral artery stent implantation.

Special nursing plan;Cerebral artery;Stent implantation;Compliance

530001 南寧市 廣西壯族自治區民族醫院神經內科

覃芳紅：女，本科，副主任護師，護士長

廣西壯族自治區衛計委2016年科研項目(Z2016150)

2016-07-13)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.017