強化護理干預在全胸腔鏡下心臟手術患者圍手術期中的應用

徐雪影 梁 毅

強化護理干預在全胸腔鏡下心臟手術患者圍手術期中的應用

徐雪影 梁 毅

目的：探討全胸腔鏡下心臟手術患者圍手術期的護理方法及效果。方法:選取我院2015年4月～2016年3月行胸腔鏡下心臟手術患者40例，并隨機等分為對照組和觀察組，觀察組給予強化護理干預；對照組給予常規護理。比較兩組患者術后并發癥、住院時間及護理滿意度。結果：觀察組術后的早期并發癥、肺部并發癥、神經系統等并發癥的發生率少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組的住院時間短于對照組，護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：強化全胸腔鏡下心臟手術患者圍手術期的護理工作，能夠減少術后并發癥，促進患者術后康復，提高護理滿意度。

胸腔鏡；心臟手術；圍手術期；強化護理

胸腔鏡手術具有微創性、切口小、疼痛輕、術后恢復快的特點[1]，近年來在胸外科中廣泛應用。胸腔鏡的應用改變了心臟手術的傳統發展模式，已經成為微創外科技術發展的熱點方向，目前已用于多種心臟病的外科治療。全胸腔鏡下心臟手術作為一種創傷性操作，不可避免會給患者帶來手術應激性反應，且術后患者也面臨著并發癥的威脅。隨著優質護理服務示范工程的逐漸推廣，提高全胸腔鏡下心臟手術圍手術期的護理質量，減少術后并發癥，促進患者早日康復是值得研究的課題。為了提高全胸腔鏡下心臟手術患者的護理效果，我院對患者圍手術期實施強化護理干預，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年4月～2016年3月40例胸腔鏡下心臟手術的患者，納入標準：(1)均經心血管體征、心臟彩超及心電圖確診。(2)無手術禁忌證。(3)年齡18～75歲。(4)均簽署知情同意書。(5)術前肺功能均正常。(6)意識清楚。(7)能夠配合手術。排除標準：(1)胸外科手術史。(2)合并有惡性腫瘤。(3)感染性疾病。(4)超聲心動圖提示左心房內徑>60 mm。(5)機體其他重要器官嚴重器質性損傷。(6)合并高血壓病。(7)妊娠及哺乳期患者。(8)肺動脈壓>5.33 kPa。(9)精神病史、腦部器質性疾病。將患者隨機等分為對照組和觀察組，觀察組中男11例，女9例；年齡 22～68歲，平均(42.50±12.50)歲。體重指數18.30～25.20 kg/m2，平均(21.50±3.40)kg/m2；美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能Ⅱ級6例，Ⅲ級11例，Ⅳ級3例；疾病類型：房間隔缺損9例，室間隔缺損6例，二尖瓣病變5例。對照組中男12例，女8例；年齡21～70歲，平均(43.20±14.20)歲；體重指數18.50～24.80 kg/m2，平均(21.20±3.20)kg/m2；心功能Ⅱ級6例，Ⅲ級10例，Ⅳ級4例；疾病類型：房間隔缺損8例，室間隔缺損6例，二尖瓣病變6例。兩組患者的性別、年齡、體重指數等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者術前給予藥物調整心功能，手術均由同一組高年資醫師進行，雙腔氣管內插管，靜脈吸入復合麻醉，經股動脈、股靜脈插管建立體外循環，體外循環用 Stockert-S 5型體外循環機。于右側胸壁穿3孔，根據疾病類型的不同進行相應的手術操作。

1.3 護理

1.3.1 對照組 圍手術期實施常規護理，包括術前健康教育、病情評估、健康指導、術前準備等，術后加強呼吸系統、循環系統、腎功能的監測，做好胸腔引流的護理及股動脈、股靜脈插管的護理。

1.3.2 觀察組 圍手術期給予強化護理干預，包括：(1)術前加強對患者手術指導和呼吸功能訓練。①術前結合胸腔鏡手術宣傳資料(采取文字、錄像等多種措施)向患者詳細介紹胸腔鏡手術的方法，重點強調其優勢和安全性。詳細介紹胸腔鏡手術的術前、術中、術后注意事項以及可能出現的情況。介紹科室醫護人員的資質，列舉成功治療的病例，必要時請科室內治療效果較好的患者現身說法，增加患者的手術安全感，幫助患者建立手術信心，減少手術應激。②呼吸功能訓練。強調術前戒煙的重要性，發揮家屬的協同護理作用監督患者戒煙。講解術前呼吸功能訓練的目的和意義，取得患者的配合。結合視頻資料教會患者吹氣球、深呼吸、腹式呼吸訓練、有效的咳嗽和排痰方法[2]，以有利于術后有效的肺膨脹。(2)術后采用循證護理預防并發癥。①預防術后早期并發癥。連續監測心輸出量、心臟指數，注意觀察患者的四肢皮膚溫度及末梢循環，一般術后尿量>2 ml/(kg·h)，及時發現異常情況，預防心律失常以及低心排血量綜合征。維持血壓穩定，通過微量注射泵給予鹽酸烏拉地爾等控制血壓小于120/90 mmHg。術后每15～30 min擠壓心包、縱隔引流管，觀察各敷料滲血情況、引流液的顏色和量，按醫囑抽血查凝血酶原時間，警惕心包填塞和出血。②預部肺部并發癥。首次監測生命體征正常后，由平臥位變為低坡臥位，即將床頭抬高10°，2 h后將床頭抬高20°～30°的半臥位，氣管插管拔出后將床頭抬高至45°的半臥位[3]。改良排痰方式：霧化吸入→機械振動排痰→密閉式吸痰。③神經系統并發癥。在常規護理的基礎上給予亞低溫治療，頭戴冰帽，物理降溫；應用微量泵注入血管活性藥物，維持正常的循環[4]；術后未清醒的患者每15 min 呼喚1次，疼痛刺激1次，觀察意識、瞳孔的情況；發揮家屬的協同護理作用，向家屬或陪護做好安全工作的宣教，鼓勵、指導其參加護理，進行嚴密監護，保證安全，防止墜床。④壓瘡。術前采用壓瘡量表對患者壓瘡形成的危險程度進行評分，重點預防；采用水循環加溫、空氣加溫等方法幫助患者恢復體溫；強化健康教育。⑤腹部并發癥。預防性靜脈滴注奧美拉唑預防上消化道出血；按摩患者的腹部，按摩時兩手重疊于臍右側三橫指處至臍下三橫指處，按摩順序為升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸，以促進胃腸蠕動。

1.4 觀察指標 (1)術后常見并發癥。早期并發癥(心律失常、低心排量綜合征、高血壓病、心包填塞等)、腹腔相關并發癥(上消化道出血、急性胰腺炎、膽囊炎、缺血性腸炎、肝功能衰竭等)、神經系統并發癥、壓瘡等。(2)住院時間。患者出院的標準為生命體征穩定，達到臨床治愈；臨床癥狀消失或改善、病情穩定，且患者有出院的意愿。(3)護理滿意度。結合“優質護理服務護理滿意度調查問卷”，制定胸腔鏡手術患者住院期間的護理滿意調查問卷，共25個條目，每個條目采用李克特4級評分，滿分為100分，其中≥90分為滿意。

2 結 果

2.1 兩組患者術后并發癥及護理滿意度的比較(表1)

表1 兩組患者術后并發癥及護理滿意度比較(例)

2.2 兩組患者住院時間比較(表2)

表2 兩組患者住院時間比較[d,M(QR)]

3 討 論

胸腔鏡下心臟手術是微創心臟外科發展的重要方向，近年來，隨著胸腔鏡手術技術的日臻成熟，越來越多的心臟病手術患者選擇采用胸腔鏡手術治療。促進手術患者術后康復，減少ICU停留時間及住院時間是外科手術一致認可的觀點。但胸腔鏡手術作為一種新型的手術治療手段，對圍手術期的護理提出了更高的要求。以往的護理是一種功能性的護理模式，護理工作缺乏預見性，導致對并發癥的預防效果并不理想。胸腔鏡手術最大的特點就是微創，術后恢復快，而并發癥的出現嚴重影響了微創治療給患者帶來的效益。有研究報道[5]，對于全胸腔鏡下體外循環心臟手術的患者術前應該加強心理護理及健康教育，術后應該嚴密監測生命體征、病情觀察，重視呼吸道護理，加強循環系統、腎臟功能的監測，以盡可能地減少患者的并發癥，促進早期康復。

本研究對胸腔鏡下心臟手術患者圍手術期的護理措施進行重點強化，術前在常規護理的基礎上強化了對手術指導和呼吸功能訓練，術后以循證醫學為指導制定護理措施積極預防并發癥，結果顯示，與常規護理相比，觀察組術后并發癥發生率低，住院時間短，護理滿意度高，均有統計學意義。這提示強化后的護理措施是優于常規護理的。有文獻顯示[6]，對胸腔鏡下先心病手術患者進行心理護理是十分必要的，可避免心理因素對患者及家屬造成的痛苦和損失。因此，在術前護理中著重加強了對患者胸腔鏡心臟病手術知識的普及，結合文字以及錄像等資料，增加了患者對手術的感官認識，緩解因知識缺乏而產生的焦慮和緊張情緒。此外，還通過介紹醫護人員資質和治療成功的病例，消除患者的疑慮，幫助患者建立起手術信心。加強胸腔鏡體外循環下呼吸道護理極為重要，其有利于改善預后，減少吸入性肺炎的發生，縮短患者的住院時間[7]。在術前護理中強化了對患者呼吸功能的鍛煉，以利于術后進行有效的肺膨脹及呼吸道護理，減少肺部并發癥，預防感染[8]。術后護理中循證體位護理及改善排痰方式，進一步降低了肺部并發癥的發生。

術后護理中除了循證護理預防肺部并發癥外，還制定了有關早期并發癥、壓瘡、腹部并發癥及神經系統并發癥的護理措施。循證護理措施的制定建立在目前所能獲得的證據基礎上，綜合分析以找到最佳的護理措施，能夠幫助護士實施有科學依據的護理工作，避免了護士工作的盲目性和主觀性，發揮前瞻性護理效應，降低護理風險[9]，有效預防術后并發癥，縮短患者的住院時間。同時強化護理措施中也注重發揮家屬的協同護理效果，而且護理人員為了達到護理目的，有更多的時間待在患者身邊，不僅提高了護理效果，也加強了護患交流和相互理解，改善了護理滿意度。

綜上所述，強化全胸腔鏡下心臟手術患者圍手術期的護理工作，能夠減少術后并發癥，促進患者術后康復，提高護理滿意度。

[1] 蔡曉敏，宣治月，金孝岠，等．全胸腔鏡下心臟外科手術快通道麻醉的術后護理[J].醫學信息，2015，28(24)：120.

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[5] 陳園園，周 敏，楊 萌．22例全胸腔鏡體外循環心臟手術的圍手術期護理[J].中外醫學研究，2011，9(23)：78-79.

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[8] 杜 鵑，辜玉磊，任海燕．早期胸部物理治療對全胸腔鏡下心臟手術患者術后的影響[J].齊魯護理雜志，2013，19(18)：8-10.

[9] 楊飛卿．循證護理對體外循環心臟手術患者術后并發癥的影響[J].健康研究，2015，35(2)：230-231.

(本文編輯 陳景景)

528400 中山市 廣東省中山市人民醫院外科監護室

徐雪影：女，大專，主管護師

2016-09-28)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.023

※外科護理