快速康復外科護理在腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術患者中的應用

高 儒 朱天麗 朱雪琴

※婦產科護理

快速康復外科護理在腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術患者中的應用

高 儒 朱天麗 朱雪琴

目的：探討快速康復外科護理在腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術患者中的應用效果。方法：將我科收治且行腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術患者48例隨機等分為對照組與觀察組，對照組采用常規護理模式，觀察組在確認手術后即進入快速康復護理臨床路徑，比較兩組患者焦慮以及術后康復、并發癥發生情況。結果：兩組患者在焦慮、術后康復情況、術后并發癥發生率的比較中，觀察組均優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論：快速康復外科護理能夠更有效減輕患者焦慮情緒，加快術后康復速度，減少術后并發癥的發生率，值得臨床推廣應用。

快速康復外科；子宮內膜異位囊腫；焦慮

卵巢子宮內膜異位囊腫是一種育齡婦女較為常見的慢性疾病，臨床表現為痛經、性交痛、月經不調和不孕癥[1]。嚴重影響了患者的生活質量，發病呈逐年上升趨勢。目前腹腔鏡是治療卵巢子宮內膜異位囊腫的金標準和首選方案[2]。快速康復外科(FTS)最早由丹麥醫師Kehlet提出，其主要內容是在圍手術期采取一系列標準化措施以加速患者術后胃腸道功能的恢復，減少住院時間、降低并發癥發生率、節省住院費用[3]。我科回顧性分析腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術護理經驗的基礎上查閱大量文獻報道，制訂了腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術患者圍手術期外科快速康復護理措施，取得了良好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年8月～2016年8月我科室收治且行腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術患者48例為研究對象。年齡18～49歲，平均年齡在(29.5±6.2)歲。單側囊腫32例，雙側囊腫16例。囊腫直徑在3.2～11.8 cm。納入標準：(1)經B超/CT確診為卵巢子宮內膜異位囊腫，有手術指征。(2)術式為氣管插管全麻下行腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術。(3)患者愿意配合，遵囑行為較好。(4)患者無手術禁忌證，無糖尿病、高血壓等嚴重內科疾病。排除標準：(1)患者合并有子宮肌瘤或惡性腫瘤。(2)患者在術前使用抗子宮內膜異位癥相關激素類藥物。將患者隨機等分為對照組和觀察組，兩組患者在年齡、疾病病史等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 告知患者手術方式，術前備皮，禁食12 h、禁飲8 h，術前使用開塞露40 ml灌腸，術后肛門排氣后進食，術后6 h后自由體位，尿管術后24 h內拔出，術后2～3 d下床活動。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 術前 (1)告知患者麻醉方式、手術方式，進行術中體位(截石位)耐受練習，每日2次，持續時間逐日延長至每次1～2 h。指導患者術后康復鍛煉方法，如雙足踝泵運動，術后早期離床方法，告知術后可能出現的不適癥狀，如腹脹、雙肩及背部酸痛等及自我調節方法。疼痛的自我評估及表述方法。(2)術前禁食6 h,禁飲2 h,術前晚上飲5%葡萄糖500 ml,術前3 h飲10%葡萄糖200 ml。(3)使用肥皂對術區皮膚進行清洗，術前1 h使用75%酒精對術區皮膚進行消毒。(4)不需進行逆腸道準備。(5)不常規留置尿管、引流管。(6)患有子宮內膜異位癥的患者中50%不孕，50%～60%的患者出現盆腔痛或性交痛[4]。因此患者術前的焦慮情緒較為復雜。護士需要對患者及其配偶同時進行認知干預，以家庭溫暖的方式減輕其焦慮情緒。

1.2.2.2 術中 (1)手術當日補液<1000 ml，補液需加溫到36～37 ℃。(2)室溫維持為22～24 ℃。(3)術中使用50 ℃暖水袋予雙足底保暖，直到患者麻醉完全復蘇。

1.2.2.3 術后 (1)患者術后清醒給予咀嚼木糖醇口香糖，促進唾液腺分泌，促進胃腸蠕動。術后每30 min聽診腸鳴音，患者腸鳴音在4次/min以上時指導進食具有排氣作用的湯汁，如桔皮水，以促進胃腸蠕動，減少腹脹[5]。術后2 d內指導患者少食多餐，飲食清淡少油，富含蛋白質，禁食含糖高食物，禁食豆漿、牛奶等產氣食物。(2)腹腔鏡手術創傷小，患者術后疼痛較輕，但由于術中需使用CO2形成氣腹，患者術后往往出現雙肩及腰背的酸痛，指導患者經鼻深呼吸，調整吸呼比為1∶2，避免經口呼吸以減少吞入氣體。術后前瞻性的靜脈滴注NaHCO3125 ml，減少術后雙肩及腰背的酸痛不適。術后使用20 cm高軟枕將患者臀部墊高。(3)術后6 h在護士協助下完成腹腔鏡體操運動[5]。以患者主動運動為主，行床上指、腕、肘的屈伸活動，雙上肢擴胸運動、抬臀、雙下肢不抬離床面的屈伸運動，活動過程在2 h內間斷完成，累積時間20～30 min；協助患者床邊坐起10～15 min,術后8 h協助患者下床活動15～20 min。

1.3 評價標準 患者術后的康復速度比較：術前、術后3 d及7 d的焦慮比較(Zung焦慮自評量表)，量表分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。術后肛門首次排氣時間、術后3 d疼痛情況比較(采用視覺模擬評分法VAS)、術后下床時間、住院時間。術后出院標準：患者能夠下床自由活動(ADL>85分)，切口一期愈合，患者及家屬同意出院。患者術后并發癥發生情況比較：腹脹、惡心嘔吐、感染、腸粘連。

2 結 果

2.1 兩組患者焦慮評分比較(表1)

組別例數術前術后3d術后7d對照組2452.13±5.4143.73±5.4128.32±4.17觀察組2442.16±3.8738.32±3.1620.31±5.12

注:兩組患者術前、術后3 d、術后7 d焦慮評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異有統計學意義，P<0.05

2.2 兩組患者術后康復情況(表2)

表2 兩組患者術后康復情況比較

注：1)為t值，2)為t’值，3)為u值

2.3 兩組患者術后并發癥比較(表3)

表3 兩組患者術后并發癥比較(例)

3 討 論

腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術患者其患病特點，決定了患者圍手術期焦慮因素的復雜性。在本次研究中我們對患者及其配偶同時進行認知干預，并以家庭溫暖、社會支持替代一系列的告知、簽字，有效減輕了患者圍手術期的焦慮情緒。

腹腔鏡手術創傷小，患者術后的疼痛不適主要因術中殘留的CO2在膈下聚集，刺激雙膈神經反射性引起雙肩及腰部的酸痛[6]。此種疼痛感大多數患者能夠忍受，但患者會因疼痛不愿意配合術后早期進食、腹腔鏡體操及早期下床活動。因此減輕患者術后的疼痛是一切康復指導的前提。在本次研究中我們指導患者經鼻深呼吸既能加速體內CO2的排除，又能避免經口呼吸吞入空氣加重腹脹。術后我們使用20 cm高軟枕將患者臀部墊高，使腹腔內積聚的CO2向上游離，加速CO2排除，能夠減輕酸痛不適。術后我們前瞻性的使用NaHCO3125 ml靜脈滴注，“以堿中和酸”，有效減輕了患者術后酸痛及腹脹不適。

在本次研究中對照組1例患者在術中使用垂體后葉素止血時(我科腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術常規使用垂體后葉素止血)出現心跳驟停，1例患者出現術中心率減慢(52～60次/min)，結合范海霞等研究結果[7]婦科腹腔鏡手術中使用垂體后葉素止血有導致患者心律減慢、心跳驟停的風險。而垂體后葉素在腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術中的止血作用有著不可替代的效果。快速康復外科護理組患者術中均未出現心律減慢及心跳驟停，分析其原因可能為：(1)低體溫加速機體代謝，嚴重者可誘發心律失常。觀察組患者術中輸入液體為經過恒溫箱加熱的36～37 ℃的液體；室溫維持為22～24 ℃；術中使用50 ℃暖水袋予雙足底保暖，這些護理措施有效的維持了患者體溫的恒定，減少了低體溫誘發的心律失常。(2)快速康復外科護理縮短患者術前禁水時間，從而實現術中輸液量的控制，有效減輕心肺負擔。快速康復外科護理能夠降低腹腔鏡手術中使用垂體后葉素引起的心律緩慢，但仍需臨床病例積累證實。

腹腔鏡術后常規護理要求患者肛門排氣后方可進食，否則可能出現惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。但范桂紅等[8]研究表明術后禁食、胃腸道休息已經不是處理腸麻痹的必須方法。本次研究中我們對患者術后腸鳴音進行動態評估，對術后進食時間進行個體化管理，既能避免進食過早引起的惡心、嘔吐等胃腸道不適，又能實現患者術后早期經口進食促進切口愈合、增加臟器循環血量、刺激腸道蠕動、減少腸道水腫，從而促進腸道功能恢復的作用[9]。

術后早期下床活動是FTS重要理念之一，在本次研究中我們以循序漸進的方式開展術后早期活動即床上腹腔鏡體操20～30 min床邊坐起10～15 min下床活動15～20 min。以循序漸進的早期活動替代術后直接下床活動，能夠讓患者及家屬有一個心理接受過程，從而提高其遵醫行為，亦能降低術后體位性低血壓帶來的跌倒風險。

[1] 李 雷，冷金花.子宮內膜異位癥及其治療對女性生育影響的研究進展[J].中國實用婦科于產科雜志，2013，29(5)：393-396.

[2] 朱麗波，張信美.子宮內膜異位癥疼痛的發病機制及目前治療問題探討[J].中國實用婦科于產科雜志，2013,29(1):11-14.

[3] 杜永紅，張雪芳，張 莉，等.腹腔鏡結直腸腫瘤手術快速康復的護理[J].護士進修雜志，2012，27(4)：344-345.

[4] 金 玲.腹腔鏡用于卵巢子宮內膜異位囊腫治療的療效觀察[J].當代醫藥，2016，18(17)：53-54.

[5] 徐小芬，莊曉萍.護理干預對婦科腫瘤患者腹腔鏡手術康復的影響[J].中國醫藥導報，2013，10(26)：130-131.

[6] 陳愛中，范 玲.快速康復外科護理對婦科腹腔鏡手術患者康復水平的影響[J].實用臨床醫藥雜志，2016，20(4)：181-182.

[7] 范海霞，李曉芬.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術中垂體后葉素致心跳驟停的預防護理[J].護理學報，2010，17(4):52-53.

[8] 范桂紅，張麗艷，王桂梅，等.快速康復外科對老年膽囊手術患者術后康復的影響[J].中國老年學雜志，2013，8(33)：3785-3787.

[9] 許柳琴，陳 瑜，郭秋蘭，等.快速康復外科護理與傳統護理在腹腔鏡膽囊切除術圍手術期的應用研究[J].護士進修雜志，2016，3(11)：1008-1010.

(本文編輯 馮曉倩)

523945 東莞市 廣東省東莞市厚街醫院婦科

高儒：女,本科,主管護師

2016年東莞市立項課題(201610515001196)

2016-09-10)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.028