醫院-家庭早期干預模式對早產兒神經發育的影響

解 瓊

醫院-家庭早期干預模式對早產兒神經發育的影響

解 瓊

目的：探討醫院-家庭早期干預模式對早產兒神經發育的影響。方法：選取我院2014年1月～2015年12月NICU收治的早產兒152例，采用隨機分組法等分為觀察組和對照組，觀察組采用醫院-家庭早期干預模式，對照組采用常規護理干預模式，使用全身運動質量評估家庭錄像法在早產兒足月后1個月(扭動階段)、足月后2個月及6個月(不安運動階段)對兩組患兒的神經發育進行評估。結果：觀察組患兒在扭動階段及不安運動階段的神經發育狀況均優于對照組，兩組差異具有統計學意義(P<0.05)。結論：醫院-家庭早期干預模式對早產兒神經發育具有促進作用，適宜在臨床廣泛推廣。

醫院-家庭早期干預；早產兒；神經發育

隨著醫療技術水平的提高，早產兒的出生率及存活率有大幅提高[1]。但根據復旦大學兒童醫院新生兒科的隨訪顯示，NICU存活的早產兒中腦癱發生率為4.3%[2]。新生兒在出生6個月內，腦組織仍未發育成熟，此時大腦的可塑性大、代償能力強，早期干預能夠有效促進早產兒神經發育，具有較高的臨床意義[3]。但是早產兒出院后家庭照顧不能很好的延續住院期間的早期干預，使得早產兒的神經發育達不到預期的理想效果。2013年我科開始對早產兒開展一系列的早期護理干預并在模擬家庭環境中為早產兒主要照顧者提供教育指導，在早產兒足月后1個月、2個月及6個月時使用信度、效度較高的全身運動質量評估家庭錄像法進行科學的隨訪評價，結果發現醫院-家庭早期干預模式對早產兒神經發育有較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年1月～2015年12月NICU收治的早產兒，納入標準：(1)胎齡<37周。(2)出生體重<2000 g。(3)新生兒聽力篩查兩耳均通過。(4)出院后的主要照顧者為母親或者父親，其精神正常。(5)家庭居住地為東莞市。排除標準：(1)新生兒腦室內出血Ⅳ級。(2)先天畸形患兒。(3)需長期使用呼吸機維持的患兒。(4)患兒出院后的主要照顧者不固定(照顧時長小于3個月者)。根據納入、排除標準，遵照家長知情自愿原則，最終入選152例早產兒，采用隨機分組法將其等分為觀察組和對照組。觀察組中男40例，女36例；胎齡(31±3.62)W；出生體重(1.51±0.32)kg；Apgar(8.01±1.38)分。對照組中男49例，女27例；胎齡(32±3.11)W；出生體重(1.54±0.28)kg；Apgar(7.88±2.10)分。兩組患兒性別、胎齡、出生體重、Apgar評分等方面比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理干預模式。每日擦浴后護士在保溫箱內給患兒撫觸10～15 min，模擬母親子宮內環境提供鳥巢式護理，母親將母乳擠入奶瓶交予護士喂養患兒，每日10∶00、16∶00在治療護理結束后提供家屬探視，探視方式為隔窗探望，在患兒出院前發放宣教資料，指導基本喂養及護理方法，告知家屬患兒出現異常情況的表現及應對方法，播放0.5學時的全身運動質量評估家庭錄像的拍攝方法及注意事項。

1.2.2 觀察組 采用醫院-家庭早期干預模式,具體如下：(1)成立模擬家庭病房。模擬家庭病房設置將家庭環境與醫療環境進行融合。將醫療用物如心電監護儀、中心氧源、中心負壓、搶救車等自然融入家庭環境，家庭環境布置包括雙人家庭用床、床頭柜、電視機、沙發、獨立衛生間、常用家庭物品(泵奶器、奶瓶消毒用具、哺乳枕等)，兩個家庭可共用同一間家庭病房，中間使用床簾間隔。(2)建立早產兒電子信息檔案。包括出生時胎齡、體重、身高、頭圍、Apgar評分、主要照顧者、家庭經濟收入、家庭居住地、聯系方式、主要照顧者微信號等。(3)醫院早期干預措施。①視覺、聽覺、感官刺激。早產兒出生24 h后，生命體征穩定，沐浴后置于輻射臺使用改良簡易經絡法對患兒進行10～15 min按摩撫觸，在撫觸過程中播放患兒母親的心跳聲或溫柔的話語(如摸摸小手、媽媽愛你、動動小腳、寶寶快長等“媽媽語”)，播放器距患兒兩耳13～18 cm,聲音控制在40～50 dB；使用直徑為15～20 cm紅色小球在患兒眼前緩慢的左右擺動，引起患兒的視覺反應；輕輕震動或搖晃患兒雙髂部，每天2次，每次5～8 min，進行前庭運動刺激。②建立正常的睡眠周期。嬰兒期是人類睡眠/覺醒模式發展形成的關鍵時期，完整睡眠結構是兒童中樞神經系統成熟的關鍵時期[4]，但NICU病房內24 h如晝，嘈雜的儀器聲、醫護交談聲均不利于早產兒建立完整的睡眠周期。我們在采用鳥巢護理的基礎上于20∶00后將病室燈光調暗(以不影響醫護工作為宜)，所有聲響均控制在20 dB以下，對于夜啼的患兒在評估非生理需求后給于安撫性接觸(如護士將示指放入患兒手中，輕輕晃動或輕拍患兒肩部)。③建立正確的喂養方式。母乳是嬰兒最好的天然營養品，在哺乳過程中母親跟嬰兒通過皮膚接觸、目光交流能夠更好的促進早產兒神經系統的發育，但是由于考慮早產兒抵抗力、病房管理等諸多問題，以往的NICU病房管理采用全封閉式。本次研究我們在充分評估患兒生命體征、吞咽能力正常，患兒母親經七步洗手法、穿脫隔離衣考核合格后，每日11∶00、17∶00安排患兒母親在模擬家庭病房予患兒哺乳，全程由專科護士進行監控。(4)醫院-家庭過渡期干預。管床醫師根據患兒病情開具預出院醫囑。①主要照顧者評估。管床責任護士對主要照顧者進行社會心理評估及照顧基本技能評估，對于評估合格的主要照顧者，管床責任護士根據患兒病情對其進行預約宣教。②宣教地點為模擬家庭病房，使用嬰兒塑膠模型提供1學時的基本照顧技能(如喂奶、換尿片、洗澡等)、2學時的照顧技巧(如袋鼠式照顧、撫觸、骨傳導、睡眠-覺醒模式的建立方法、親子互動游戲等)，觀看1學時的患兒異常狀況應急處理視頻及家庭錄像拍攝條件及方法，4個學時結束后由管床責任護士負責考核，考核通過后在模擬家庭病房完全獨立照顧患兒24 h，經醫護評估合格可以辦理出院。③將患兒家庭主要照顧者納入“健康小寶寶”微信群，告知其將寶寶足月后1，2，6個月家庭錄像通過門診復診、上傳微信、郵寄光盤等有效途徑交于其管床醫師。④出院后的動態宣教。每周周一科室宣教負責人微信上傳喂養技巧、親子游戲、教你讀懂嬰兒語等教育資料或視頻，每周周六、周日10∶00～15∶00由2名NICU專科護士微信在線解答患兒家屬喂養中出現的疑問。

1.3 評價指標及標準 使用全身運動質量評估家庭錄像法在早產兒足月后1個月(扭動階段)，足月后2個月及6個月(不安運動階段)對兩組患兒的神經發育進行評估。全身運動(general movements,GMs)質量評估是針對小嬰兒新型的神經運動評估方法，能敏感地提示特定的神經損傷，能夠十分有效地評估年幼兒神經系統功能[5]。GMs拍攝：采用數碼相機依據GMs錄像標準，調節室溫26～28 ℃、光線柔和、環境安靜，寶寶仰臥于鋪白色床單且較硬的床墊上，盡力暴露全身，拍攝過程中寶寶情緒穩定，無哭鬧。攝影者于寶寶腳側使用相機支架固定相機進行不間斷的10 min拍攝，拍攝高度距寶寶1.3～1.5 m，角度以45°為最佳[5]。錄像由管床醫師接收，在對錄像文件進行如“姓名-住院號-足月齡”的文件署名后交由專人保管。GMs評估：由我科2名獲得GM Trust培訓合格證書的主治醫師及1名兒科保健醫師負責對早產兒的全身運動家庭錄像進行評估，在此過程中不進行評估意見的溝通，3位評估意見一致即為最終結果，如出現分歧則使用標準盤校準Gestalt知覺確定最終評估結果。評價標準：扭動階段評估結果PR(單調性)為可疑，CS(痙攣-同步性)為異常；不安運動階段評估出現1次及以上F+(不安運動存在)則評估結果為正常，若2次結果均為F-(不安運動缺乏)評估結果為異常。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據雙錄入處理，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患兒扭動階段情況比較(表1)

表1 兩組患兒扭動階段情況比較(例)

2.2 兩組患兒不安運動階段情況比較(表2)

表2 兩組患兒不安運動階段情況比較(例)

3 討 論

3.1 醫院-家庭早期干預模式值得臨床推廣 全身運動由位于腦干的中樞模式發生器產生，可能由皮質脊髓束或網狀脊髓束調節，如果這些結構有損傷，全身運動質量將受影響。早期干預能通過減輕或預防中樞模式發生器、皮質脊髓束或網狀脊髓束的損傷來改善GMs的預后[6]。在本次研究中我們改變以往的病房管理理念、宣教模式，通過模擬家庭病房有效構建醫院-家庭的過渡干預，確保早產兒在出生6個月內得到醫院-家庭的系統、規格化干預，結果顯示，觀察組患兒在扭動階段及不安運動階段的神經發育狀況均優于對照組，與馬良等[6]研究結果一致。早期、持續、有效的干預能夠促進早產兒神經系統發育，而醫院-家庭干預模式是干預持續性、有效性的保障，值得在臨床上廣泛推廣。

3.2 實施有效的醫院-家庭過渡干預 近年早產兒、低出生體重兒死亡率明顯下降，但存活中約10%～20%留有不同的神經系統后遺癥[6]。有研究顯示患兒出生后的6個月內為早期干預的黃金時期，能夠有效降低早產兒腦癱的發生率[7]。患兒出生后住院期間的早期干預由醫院進行持續規范化實施，但當患兒出院后的早期家庭干預效果則難以保證，如何將醫院干預有效的過渡到家庭干預成為促進早產兒神經發育的關鍵問題。在以往的研究中我們使用嬰兒模型在宣教室為患兒家屬提供宣教、發放宣教資料，但在近2年的回訪中我們發現這樣“紙上談兵”的宣教起不到預期的效果。因此在本次研究中我們要求接受宣教的家庭成員必須是母親或者父親且能為患兒提供3個月以上的持續照顧，對主要照顧者進行嚴格的社會心理及照顧基本技能評估后根據評估結果提供個性化的健康宣教，宣教以照顧者理論實踐為主體，經考核合格后在患兒預出院期經過24 h的模擬家庭生活評估，在這個24 h內主要照顧者會充分暴露家庭干預的個性化問題，并能夠及時求助于專業醫護人員，為出院后的早期家庭干預提供可靠的質量保障。

3.3 方便、經濟、系統、科學的評估工具是研究成果的保障 在研究過程中我們應用預測腦性癱瘓的敏感度和特異度分別為100%和98%[8]的GMs質量評估，對醫院-家庭早期干預模式進行了科學的評價。GMs質量評估操作簡單、無需家庭經濟支出、不受時間及地域限制卻能有效的對早產兒進行神經發育狀況的評估，因此患兒家屬依從性高，本次研究中收到了152例患兒共456個全身運動質量評估家庭錄像，該評估方法彌補了電話隨訪的不可視性，減輕了家庭隨訪醫護人員的體力支出。GMs質量評估對醫院-家庭早期干預做出了方便、經濟、系統、科學的評價。

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[5] 焦曉燕，李佳樾，石永生，等.全身運動質量評估的家庭錄像法在早產兒神經發育隨訪中的臨床應用[J].中國兒童保健雜志，2015，23(4)：436-439.

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(本文編輯 白晶晶)

523945 東莞市 廣東省東莞市厚街醫院兒科

解瓊：女，本科，主管護師，護士長

2016-09-27)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.038