某腫瘤專科醫院PICC導管相關并發癥影響因素分析

歐陽靜 陳大春 江華容 楊 英 萬 薇

某腫瘤專科醫院PICC導管相關并發癥影響因素分析

歐陽靜 陳大春 江華容 楊 英 萬 薇

目的：對某三級甲等腫瘤專科醫院在院PICC置管患者進行調查分析導管相關并發癥發生的影響因素。方法：2015年8～9月調查在院PICC置管患者，記錄置管及維護的情況，并觀察其并發癥發生的情況。結果：共調查190例置管患者，PICC置管主要應用在腫瘤科，PICC導管相關并發癥發生例數為69例，導管相關并發癥發生的危險因素為傳統穿刺技術(盲穿)和未使用維護包進行維護，其中過敏性皮炎和導管脫出與未使用維護包有關，導管移位與盲穿技術有關。結論：隨著PICC置管的增多和留管時間延長，其并發癥發生率也相應增加；PICC置管普及B超引導下的穿刺技術(MST)或加強盲穿技術培訓以及置管維護使用維護包，規范維護流程，加強護士維護技能的培訓，可降低PICC相關并發癥的發生。

外周靜脈導入中心靜脈置管；導管相關并發癥；橫斷面調查；影響因素；維護包

2013年“靜脈治療護理操作技術規范”明確提出，PICC 宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質的藥物輸注。PICC即外周靜脈導入中心靜脈置管，目前廣泛應用于腫瘤患者化療、全腸外營養輸注、危重患者搶救、長期輸液治療等領域。因其留置時間長、操作簡單等優勢而得到患者和醫護人員的認可[1]。隨著PICC的普及，其并發癥的發生也逐漸引起醫護人員的重視，相關研究顯示，PICC并發癥發生率為30%～40%，而導管相關并發癥的發生影響因素很多[2]。隨著PICC穿刺技術的改進和維護材料的發展，其相關并發癥的發生的類型及影響因素也逐漸發生了變化，為了探討當前我院PICC置管后相關并發癥發生的影響因素，本次調查研究旨在為PICC置管及維護質量的改善提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2015年8～9月采取整群抽樣的方法調查我院190例住院患者。納入標準：調查當天醫院信息管理系統上顯示的所有在院PICC置管患者。排除標準：曾置過但已經拔出PICC管的患者。

1.2 方法 研究者在登記醫院信息管理系統上顯示的所有在院PICC置管患者，主要內容包括患者一般資料、置管方式、維護情況、患者自理能力評分、是否使用維護包、肝素封管濃度，并觀察記錄置管患者的導管相關并發癥發生情況。本次調查PICC沖管方式為脈沖式沖管，封管方式均為正壓封管，各科室使用的肝素封管濃度不一致為20～125 U/ml。敷貼類型為3 M透明敷貼、自粘性敷貼，PICC每周至少維護1次。輸液連接情況：PICC已經普及使用無針輸液接頭。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件錄入，建立數據庫并進行錄入后核查，計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。

2 結 果

2.1 PICC置管基本情況(表1)

表1 190例PICC置管患者的基本情況分析

2.2 PICC導管相關并發癥影響因素分析(表2，表3)

表2 190例PICC置管患者并發癥發生的單因素分析(例)

表3 影響PICC置管患者并發癥發生的多因素分析

3 討 論

3.1 PICC置管在腫瘤科的靜脈治療中起主導作用 從整體來看，本次調查顯示，PICC在腫瘤科置管構成比最高，其在腫瘤專科醫院靜脈治療中起著主導作用。但外科內科等科室置管卻僅占極少部分，說明了PICC的應用并未能完全普及，內科患者治療時間較短，頭皮針或留置針的應用已經可以滿足需求，外科患者主要為CVC置管，目前PICC在本省的置管處于發展階段，對PICC置管及維護相關知識了解的主要為腫瘤科護士，其他科室護士對PICC了解較少，不能承擔置管后的維護工作，為了保證置管后的維護質量，所以PICC相關知識的培訓普及很重要，以便其他科室符合條件的患者也進行PICC置管，使更多患者享受到更安全的靜脈治療方法。

3.2 置管方式及維護材料的正確選擇可預防PICC導管相關并發癥發生

3.2.1 PICC維護包的應用可以減少過敏性皮炎和導管脫出的發生 研究顯示一次性中心靜脈導管維護護理包可明顯提高中心靜脈導管維護效率，降低患者的維護費用[3]。維護包內有統一的消毒材料及敷貼，且按照維護過程的先后放置，可使維護過程標準化和程序化，可減少導管相關感染的發生，提高維護質量。本次調查中未使用維護包為PICC并發癥發生的影響因素，而在并發癥發生類型差異上，未使用維護包的PICC置管患者過敏性皮炎和導管脫出的發生率要高于使用維護包維護者(P<0.05)，分析原因可能為患者皮膚對不同消毒液存在的反應不同，維護包內敷貼比3M敷貼透氣性好，在一定程度上減少了過敏性皮炎的發生，且其粘性更強，對導管的固定更強，可更好地防止脫管的發生。建議醫院普及維護包的使用以便更好地統一管理并降低相關并發癥的發生。

3.2.2 MST可減少導管移位 本次調查示PICC穿刺方式包括盲穿(66.84%)和MST(33.16%)，與Park JY[4]等的調查研究結果接近。調查顯示穿刺方法不同相應的導管移位發生差異具有統計學意義(P<0.05)，與Xuying Li[5]的調查結果一致，其顯示肘關節下穿刺比關節上更易引起導管移位，也有研究表示用力咳嗽和嘔吐是導管移位的危險因素[6]。相關研究顯示MST可增加置管成功率[7-10]，能明顯改善穿刺點滲血、手指腫脹、機械性靜脈炎和置管手臂舒適度[11]。分析其原因主要為：(1)傳統PICC穿刺法穿刺針型號較大，在置管的操作過程以及使用中都易損傷血管內膜，從而產生靜脈炎。(2)雖然本次調查結果顯示置管方式的不同靜脈炎發生差異無統計學意義，但盲穿靜脈炎的發生率比MST技術要高。傳統PICC 穿刺法的穿刺部位大多在肘關節以下，患者手臂的屈伸會帶動導管在血管內的摩擦，刺激血管內膜，損傷血管壁，因此易發生機械性靜脈炎、穿刺點周圍炎癥、導管向外脫出、手臂腫脹不適，極易造成感染等癥狀。(3)對于血管條件差的患者，傳統PICC穿刺法還存在穿刺消耗時間長、穿刺點出血多、局部組織損傷大等缺陷。MST可以直觀地顯示血管的位置和解剖結構, 具有定位準、全程可見、損傷小、穿刺適用人群廣泛、成功率高等特點, 尤其對于外周靜脈狀況差的患者更具有顯著的優越性。

3.3 PICC肝素封管適宜濃度 靜脈治療護理技術操作規范中示PICC肝素封管的適宜濃度可用0～10 U/ml，本次調查中各科室使用的肝素封管濃度不一致，為20～125 U/ml，大部分情況下若導管發生靜脈血栓會立刻拔管，所以此次橫斷面調查未發現導管相關性血栓的發生。PICC置管患者大部分為腫瘤患者，腫瘤細胞可以激活凝血因子，能使血液粘度增高。多項研究表明肝素生理鹽水封管可減少堵管的發生[12]，用50 U/ml和125 U/ml肝素生理鹽水封管比使用濃度為250 U/ml 的患者更易造成靜脈血栓的發生[13]，為預防堵管的發生，需要用肝素鹽水進行封管，但目前尚無針對腫瘤患者PICC置管患者制定的肝素封管濃度標準。導管血栓的發生與很多因素有關，肝素是否為其中之一還沒有統一的說法，且針對血液高狀態置管患者最佳且安全的肝素封管濃度還有待于進一步的研究，以減少不必要藥物使用。

3.4 PICC置管患者健康教育知識缺乏 本次調查在詢問患者的過程中發現，大部分患者對置管的相關知識了解很少，有的患者在置管前并不清楚自己的置管目的，主動去了解PICC相關知識的患者更是少之又少，有的患者因帶管出院對相關注意事項了解較少而導致非計劃拔管，特別是自我管理能力較差的患者及依從性較差的患者，帶管出院后并不遵醫囑行事，加上絕大部分患者對置管后相關并發癥不了解，并不能意識到已經發生的并發癥而未能及時處理，提示了護理人員對患者健康教育缺乏及患者自我管理意識較為薄弱。研究顯示[14]不同健康教育模式的干預組PICC患者的自我護理能力均較對照組或自身干預前顯著提高，且健康教育可降低PICC早期導管相關并發癥[15]，健康教育是廉價但效果明顯的預防導管相關并發癥的方式之一，應加強護士的健康教育意識及能力的培訓和提高患者健康知識的研究。

4 小 結

提高MST的置管率和置管后的維護質量是減少導管相關并發癥的重點，同時，提高置管專科護士盲穿技術也是促進整體PICC置管質量提高的方法之一。臨床應根據不同患者的血管情況、患者愿望、經濟狀況等多方面綜合評估進行置管方式的選擇；普及維護包的使用，使得維護更標準化。由于PICC留置時間長，其有效管理是護士和患者的共同責任，增強護士健康教育的意識、加強PICC維護和對患者及其家屬的相關健康教育非常重要，如何提高患者的自我管理能力，保證PICC置管患者置管有效使用時間，保障用藥安全，也是護理管理者和PICC專科護士應該探討和研究的問題。

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(本文編輯 劉學英)

Analysis on influential factors of PICC catheter-related complications in a special cancer hospital

OUYANG Jing,CHEN Da-chun,JIANG Hua-rong,et al

(The Affiliated Tumor Hospital of Guizhou Medical University,Guiyang 550004)

Objective:To investigate the PICC intubation patients in a 3A special cancer hospital to analyze the influential factor of catheter-related complications.Methods:PICC intubation patients hospitalized in our hospital from August to September 2015 were investigated, the intubation and maintenance conditions were recorded, and the occurring of complications was observed.Results:Totally 190 intubation patients were investigated, PICC intubation was mainly used in the tumor department, with 69 patients having catheter-related complications, the hazardous factor of catheter-related complications were the traditional puncture technique (blind puncture) and the no use of maintenance bag for maintenance, in which the allergic dermatitis and loosening of catheter were related to the no use of maintenance bag, and the catheter displacement also was related with the blind puncture technique.Conclusion:With the increasing of PICC intubation and extension of catheter retention, the incidence of complications also increased accordingly; the popularization of PICC intubation and puncture technique guided by B ultrasound or strengthening the training of blind puncture technique and catheter maintenance, using maintenance bag, regulating the maintenance process and strengthening the nurses’ maintenance skill training could reduce the occurring of PICC-related complications.

Peripherally inserted central catheter;Catheter-related complications;Cross-sectional survey;Influential factors;Maintenance bag

550004 貴陽市 貴州省醫科大學附屬腫瘤醫院護理部

歐陽靜：女，碩士在讀，護師

陳大春基金項目：貴州醫科大學附屬腫瘤醫院臨床科研項目(GZSZLYB20140X)

2016-08-09)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.044