老年急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的臨床特征及介入治療的預(yù)后研究

張國(guó)領(lǐng)++張錚++靳志濤+++丁力平

[摘要] 目的 回顧性分析高齡（年齡>75歲）急性心肌梗死患者合并心源性休克的臨床特征及介入治療對(duì)其預(yù)后的影響。 方法 入選2007年6月～2012年12月解放軍火箭軍總醫(yī)院老年急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者142例（年齡>75歲），分為心源性休克組（CS組）（63例）及非心源性休克組（非CS組）（79例），比較兩組患者年齡、性別、既往病史、心肌梗死部位、左心室射血分?jǐn)?shù)及血肌酐清除率等臨床資料；并進(jìn)一步將CS組的患者分為介入組（27例）及非介入組（36例），分析兩個(gè)亞組患者的臨床資料（年齡、性別、既往病史、心肌梗死部位、左心室射血分?jǐn)?shù)及血肌酐清除率等）及預(yù)后（心律失常、院內(nèi)死亡率、住院時(shí)間等）。 結(jié)果 CS組年齡大于非CS組，而左室射血分?jǐn)?shù)顯著低于非CS組（P < 0.05）。CS介入組患者的心律失常發(fā)生率、院內(nèi)死亡率均明顯低于非介入組（P < 0.05），平均住院時(shí)間、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療（IABP）及呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)間也同樣明顯縮短（P < 0.05），同時(shí)，介入組患者的左室射血分?jǐn)?shù)有所改善（P < 0.05）。 結(jié)論 介入再灌注治療可以減少高齡患者心肌梗死后心律失常等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)改善心臟功能，最終減少院內(nèi)死亡率，縮短住院時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 急性心肌梗死；心源性休克；介入治療；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R542.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）01（b）-0078-04

Clinical features of elderly patients with cardiogenic shock induced by acute myocardial infarction and the prognosis after invasive treatment

ZHANG Guoling1 ZHANG Zheng2 JIN Zhitao2 DING Liping2 GAO Guojie2 LIU Shenglin2 HU Taohong2▲

1.Department of Cardiology， 309th Hospital of PLA， Beijing 100082， China； 2.Department of Cardiology， General Hospital of PLA Rocket Force， Beijing 100088， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical features of elderly patients with cardiogenic shock （CS） induced by ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） retrospectively and the influnce of invasive treatment on prognosis. Methods A total of 142 elderly patients （aged >75years） with STEMI in General Hospital of PLA Rocket Force from Junary 2007 to December 2012 were divided into CS group （n=63） and nor-CS group （n=79）. The clinical data of age， sex， medical history， myocardial infarction area， left ventricular ejection fraction （LVEF） and creatinine clearance rate were compared between the two groups. Meanwhile， STEMI patients complicated by CS were divided into invasive group （n=27） and non-invasive group （n=36）. The baseline information （age， sex， medical history， myocardial infarction area， LVEF， creatinine clearance rate） and clinical prognosis （morbidity of arrhythmia， the duration of IABP and respirator， mortality in hospital， length of stay） were compared. Results The patients in CS group were older than non-CS group， however， the LVEFs were significantly decreased in CS group， compared with non-CS group （P < 0.05）. Compared with non-invasive group， in invasive group the incidence of arrhythmia， mortality in hospital， and the duration of IABP and respirator， average hospital stay were significantly deceased （P < 0.05）； however， the LVEFs were increased （P < 0.05）. Conclusion Invasive treatment can reduce the incidence of arrhythmia， improve cardiac function of elderly patiens with CS induced by STEMI， in order to reduce hospital mortality， shorten hospitalization time.

[Key words] Acute myocardial infarction； Cardiogenic shock； Intervention treatment； Prognosis

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床常見(jiàn)的急危重癥。心源性休克是AMI最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。雖然目前血運(yùn)重建技術(shù)及機(jī)械循環(huán)輔助裝置的臨床應(yīng)用使AMI的死亡率已降至50%[2]，但高齡老年患者基礎(chǔ)疾病較多，常合并多個(gè)器官的功能損害，使得介入治療率偏低，獲益也相對(duì)較少，并沒(méi)有顯現(xiàn)介入治療全部的優(yōu)越性。本研究收集了解放軍火箭軍總醫(yī)院63例高齡AMI后誘發(fā)心源性休克患者，分為介入組及非介入組，比較兩組患者的基線資料及臨床預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2007年6月～2012年12月解放軍火箭軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的老年急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者142例，平均年齡為（78.0±3.2）歲；心源性休克（cardiogenic shock，CS）63例，其中，男38例，女25例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>75歲，性別不限。（2）STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《2012年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》。（3）心源性休克（cardiogenic shock，CS）診斷標(biāo)準(zhǔn)，①血流動(dòng)力學(xué)障礙：收縮壓（systolic blood pressure，SBP）低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)測(cè)定值下降>30 mmHg；②組織灌注不足：少尿（<30 mL/h或<400 mL/24 h）和/或意識(shí)障礙、四肢濕冷、末梢發(fā)紺等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重原發(fā)性瓣膜病變、器質(zhì)性心臟瓣膜病、肥厚型及限制型心肌病、心包疾病；②嚴(yán)重心律失常；③有出血疾病或存在抗血小板、抗凝禁忌患者；④嚴(yán)重的肝、腎功能不全。

1.2 方法

回顧性分析CS（CS組）及非CS（非CS組）患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、心肌梗死及心衰病史、肺部炎癥、心肌梗死部位、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）及血肌酐清除率等。CS組63例患者根據(jù)治療方案再分為介入組及非介入組兩個(gè)亞組，其中，介入組27例，非介入組36例。

入選CS患者均給予個(gè)體化基礎(chǔ)治療，包括抗凝、抗血小板、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及穩(wěn)定斑塊等治療。介入組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）治療。記錄兩亞組患者的一般資料及各項(xiàng)臨床預(yù)后，包括心律失常發(fā)生率、IABP使用情況、呼吸機(jī)試用情況、心衰及肺部感染發(fā)生率、抗生素使用情況，并統(tǒng)計(jì)兩組患者的院內(nèi)死亡率及平均住院時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CS組與非CS組患者臨床資料比較

CS組與非CS組患者年齡、性別、心肌梗死部位、肺部炎癥、LVEF比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 CS患者介入組與非介入組臨床資料比較

介入組與非介入組患者一般臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 CS患者介入組與非介入組臨床預(yù)后比較

介入組患者心律失常發(fā)生率、院內(nèi)死亡率均明顯低于非介入組（P < 0.05），平均住院時(shí)間、IABP及呼吸機(jī)使用時(shí)間也同樣明顯縮短（P < 0.05），同時(shí)，介入組患者的LVEF有所改善（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

CS是AMI患者的主要死因，而老年患者AMI后更容易誘發(fā)CS。因此，盡快診斷及治療是改善患者臨床預(yù)后的關(guān)鍵因素。目前主要治療方案包括藥物治療和再灌注治療。最新研究結(jié)果及臨床治療指南建議對(duì)<75歲的STEMI合并CS患者應(yīng)給予緊急冠脈造影及PCI治療，而>75歲的老年患者給予PCI治療是否能夠改善臨床預(yù)后，目前仍不清楚。

血運(yùn)重建是AMI的首選治療方案，早期快速開(kāi)通梗死相關(guān)血管可以挽救瀕死心肌，同時(shí)降低住院病死率，最終提高患者的遠(yuǎn)期生存率。前期研究表明，成功實(shí)施PCI再灌注技術(shù)可使CS死亡率下降35%，同時(shí)患者的1年生存率也顯著增加[3]。急診血運(yùn)重建，無(wú)論是選擇PTCA還是CAGB，患者遠(yuǎn)期生存率明顯高于僅用藥物進(jìn)行保守治療。Shock試驗(yàn)[3]評(píng)估了早期血運(yùn)重建治療并發(fā)CS的STEMI患者的效果，證實(shí)了早期血運(yùn)重建對(duì)于年齡<75歲的患者不僅降低其短期病死率，而且可改善長(zhǎng)期生存率[4-5]。Gasior等[6]同樣發(fā)現(xiàn)，早期介入治療能夠減少老年AMI并發(fā)CS的患者的院內(nèi)病死率。與前期研究一致[7-9]，本研究發(fā)現(xiàn)男性患者更容易發(fā)生CS。郭莜燕[10]研究發(fā)現(xiàn)，LVEF<50%，是STEMI合并CS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果提示，介入治療可以顯著減少STEMI合并CS患者的心律失常等并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間；不僅如此，介入治療還能夠改善STEMI患者的LVEF；最終導(dǎo)致介入組患者的院內(nèi)死亡率較非介入組患者明顯下降。前期研究提示，早期介入治療可以減少患者的IABP與呼吸機(jī)使用率及使用天數(shù)[11-13]。而本研究顯示，兩組患者IABP及呼吸機(jī)的使用情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究樣本量少有關(guān)。但與前期研究[14-16]一致的是介入治療能夠顯著縮短IABP及呼吸機(jī)的撤機(jī)時(shí)間。

STEMI合并CS是指心臟在短時(shí)間內(nèi)心排出量急劇且明顯降低從而導(dǎo)致各器官嚴(yán)重灌注不足引起全身微循環(huán)功能障礙，出現(xiàn)一系列缺血、缺氧、代謝障礙以及重要臟器損害為特征的臨床綜合征，CS是其最危重并發(fā)癥之一。在STEMI患者中，29%在接診時(shí)即出現(xiàn)休克癥狀，而高達(dá)71%的患者在入院后也陸續(xù)出現(xiàn)CS[17-18]，并且AMI合并CS患者死亡率高。因此，如何預(yù)防CS是改善STEMI患者預(yù)后的重要治療策略。前期臨床試驗(yàn)研究表明，早期血運(yùn)重建與AMI并發(fā)CS的存活關(guān)系密切[19-21]。因此，盡早血運(yùn)重建是STEMI患者預(yù)防CS發(fā)生的關(guān)鍵，PCI治療為最佳選擇。但老年CS患者因其自身基礎(chǔ)疾病較多、血管病變復(fù)雜等因素，施行PCI難道較大，更需謹(jǐn)慎采取干預(yù)策略[22]。

本研究缺陷主要有以下幾點(diǎn)：①高齡STEMI并發(fā)CS多為多支血管病變等復(fù)雜情況，本研究未對(duì)冠脈復(fù)雜情況及風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行相應(yīng)評(píng)估（如進(jìn)行SYNTAX評(píng)分或NERS評(píng)分）。②本研究為回顧性研究，且樣本量少，結(jié)論需要多中心研究支持。

綜上所述，本研究提示早期恢復(fù)冠脈血流是預(yù)防老年STEMI患者并發(fā)CS的治療關(guān)鍵。介入治療可以縮短住院時(shí)間，減少心律失常等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并提高心臟收縮功能，降低院內(nèi)死亡率。

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（收稿日期：2016-09-21 本文編輯：程 銘）