土三七致肝小靜脈閉塞癥1例報告

朱緊超++張興彩

【摘要】近年來陸續可見因土三七導致的肝小靜脈閉塞綜合征的病例報道，該病具有發病重、診斷困難、治療效果差等特點。應用中西醫結合治療，常能取得滿意效果。

【關鍵詞】肝小靜脈閉塞癥；土三七；臨床報道

【中圖分類號】R249【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）04-0102-02

Abstract：

Keywords：

肝小靜脈閉塞癥（hepaticveno-occlusive disease，HVOD）指因肝小葉中央靜脈和小葉下靜脈非血栓性閉塞致肝內竇后性門脈高壓癥[1]。HOVD最早于1920年被Willmot和Robertson報道[2]，主要臨床表現為肝腫大、肝區疼痛、腹水等。本病屬于中醫學“鼓脹”范疇，臨床以腹大脹滿、繃急如鼓、皮色蒼黃、脈絡顯露為特征。病變臟器主要在于肝脾，久則及腎。其基本病理變化總屬肝、脾、腎受損，氣滯、血瘀、水停腹中。

1病例情況

患者李某，男，61歲，2015年10月28日因“脘腹脹大疼痛40余天”入住我院（山東省中醫藥大學附屬醫院）。因“脘腹脹大疼痛40余天”入院。患者入院前一直服用“土三七”3個月，40天前曾因脘腹脹大疼痛到當地醫院就診，行腹部增強CT（2015年10月23日）示：肝臟及肝靜脈、下腔靜脈改變，腹水，考慮“布加綜合征”可能性，肝臟鈣化灶。診斷為“布加綜合征”，經內科治療后效果不佳。患者現脘腹脹痛，呈持續性，進食后加重，排氣排便后稍緩解，食欲可，納少，不敢進食，口干口苦，周身乏力倦怠，二便調。查體：腹部膨隆，全腹壓痛，上腹部及右下腹明顯，無反跳痛，肝濁音界正常，肝區叩擊痛（+），移動性濁音（+），雙下肢輕度水腫。入院后完善相關檢查。生化：丙氨酸氨基轉移酶 32U/L，白蛋白 327g/L，總膽紅素 283μmol/L，直接膽紅素 101μmol/L，CRP 219mg/L，其他未見明顯異常。入院診斷。中醫：鼓脹（脾胃虛弱，痰熱瘀阻）；西醫：布加綜合征？患者家屬將當地醫院所行腹部CT于外院會診，意見：肝臟異常改變，結合口服土三七史，考慮肝小靜脈閉塞癥，故補充診斷：肝小靜脈閉塞癥？復查腹部CT示：肝靜脈及下腔靜脈入右房處變細；肝內鈣化灶。腹部增強CT示：下腔靜脈距右房入口4cm處狹窄。患者家屬攜帶相關檢查結果到山東中醫藥大學附屬醫院就診，結合患者癥狀、體征及輔助檢查，診斷為“肝小靜脈閉塞癥”，且目前暫無行血管造影及肝活檢必要，故明確診斷：肝小靜脈閉塞癥。西醫治療：以保肝利尿、營養支持、改善循環、活血化瘀為原則，阿拓莫蘭、瑞甘解毒保肝，白蛋白提高膠體滲透壓、改善肝細胞代謝，速尿聯合螺內酯利尿消腫，前列地爾改善微循環，必要氨基酸、微量元素營養支持。中醫診斷： 鼓脹（脾胃虛弱，痰熱瘀阻）。治法：健脾化濕、活血利水。方劑：茵陳蒼術赤小豆湯。藥用：茵陳24g，蒼術15g，赤小豆30g，茯苓30g，薏苡仁30g，赤芍15g，黃芪30g，豬苓30g，白術15g，路路通15g，王不留行15g，佩蘭15g，延胡索15g，郁金15g，馬鞭草15g。7劑，水煎服，日一劑。經中西醫治療后，患者上腹部堵塞感基本消失，偶有不適，查體未見陽性體征，病情緩解出院。

按語：患者老年體弱，脾胃素虛，加之飲食不節，日久更損脾胃，脾胃虛弱，運化水濕功能失司，聚而成痰，痰濕瘀結，故以茵陳清熱利濕，蒼術燥濕健脾，因脾氣被濕所困，不得上升反而下降，治當除濕與健脾共用，故予黃芪、白術補氣健脾共為君藥；赤小豆、薏苡仁利尿消腫，茯苓、豬苓淡滲利水，佩蘭健脾化濕，又因氣機不利，氣為血之帥，氣血運行不暢，日久成瘀，不通則痛，故予赤芍、郁金活血化瘀共為臣藥；脾虛運化無力，生化乏源，氣滯、血瘀、水濕停于腹中，故予路路通、王不留行行氣利尿，元胡行氣止痛，馬鞭草清熱消腫共為佐藥。

2討論

肝小靜脈閉塞癥的臨床表現缺乏特異性，臨床少見，診療困難，預后多變，半數以上患者可康復，20%的患者死于肝衰竭，少數患者可發展為肝硬化門脈高壓[3]。目前認為病因有兩種。一是應用免疫抑制劑和（或） 抗腫瘤的藥物，如： 硫唑嘌呤、長春新堿、秋水仙堿、阿糖胞苷等；二是誤食含吡咯雙烷生物堿（pyrrolizidine alkaloids，PAS）的植物或被其污染的食物等[4]。土三七，又稱菊三七，是一種常用的中草藥，性味溫淡，有散瘀止血、補氣攝血的功效，常用于治療跌打損傷、創傷出血、吐血、產后出血痛等病癥。其致病機制是土三七經腸道吸收，經門靜脈進入肝臟代謝，造成肝小靜脈內皮腫脹、纖維化，從而引起管腔狹窄、甚至閉塞，繼而發生肝細胞萎縮，彌漫性肝硬化[5]。侯景貴等[6]首次報道不當或過量服用土三七導致肝小靜脈閉塞癥。近年來，國內相繼有服用土三七到VOD的相關報道[6]。土三七等含有吡咯類的中草藥，臨床使用廣泛。故需增加對HVOD的認識，盡量避免大量使用含PAS成分的藥物，以減少該病的發生[7]。臨床醫生必須重視該類中藥的毒性作用，避免該類中毒事件發生。參考文獻

[1]華靜，盛黎，李海，等.肝小靜脈閉塞癥3例[J].胃腸病學，2010，15：446-447.

[2]Willmot FC，Robertson GW.Senecio disease，or cirrhosis of the liver due to senecio poisoning[J]. Lancet，1920，2：848-849.

[3]宋宇，樊艷華.土三七所致肝小靜脈閉塞病102例臨床分析[J].臨床肝膽病雜志，2011，27（5）：496-499.

[4]陳惠卿，王艷，楊安平，等.藥材土三七中總酚酸的提取[J].佛山科學技術學院學報（自然科學版），2013，31（2）：69-71.

[5]候景貴，夏玉婷，余昌時，等.肝小靜脈閉塞癥-附2例報告[J].中華內科雜志，1980，19（3）：187-191.

[6]程丹穎，李煒.土三七致肝小靜脈閉塞癥2例[J].中國肝臟病，2012，4（4）：26-27.

[7]張偉，朱雄偉，陳虹，等.10例肝小例靜脈閉塞癥診治分析[J].中國現代普通外科進展，2014，3，17（3）：239-241.