規范化壓瘡護理體系的構建

李影 張錦錦 馮杰 樊麗麗 李茵 田麗

·論 著·

規范化壓瘡護理體系的構建

李影1張錦錦1馮杰2樊麗麗2李茵2田麗2

(1.天津醫科大學三中心臨床學院，天津 300170；2.天津市第三中心醫院，天津 300170)

目的 構建規范化壓瘡護理體系。方法 在循證的基礎上運用德爾菲法對專家進行兩輪函詢，以確定規范化壓瘡護理體系。結果 通過兩輪函詢，形成了包含4個一級條目、23個二級條目和85個三級條目的規范化壓瘡護理體系。兩輪專家函詢的權威系數為0.91和0.92，兩輪函詢后各級條目的專家協調系數為0.251～0.465。結論 基于循證和德爾菲法構建的規范化壓瘡護理體系，具有系統性、科學性和實用性，為壓瘡的護理提供了指導意見。

壓瘡； 循證護理； 德爾菲法; 護理

壓瘡是指皮膚和(或)皮下組織的局部損傷，通常發生在骨隆突處，一般由壓力或壓力聯合剪切力引起[1]。由于護理人員對壓瘡相關知識的缺乏以及所采取的護理措施的不一致，導致臨床上針對壓瘡的預防和護理缺乏科學性、規范性和有效性。臨床護士能否正確評估壓瘡發生風險、規范落實相關預防護理措施、正確處理壓瘡創面，將直接影響壓瘡護理的質量[2]。目前，國內關于規范化壓瘡護理體系的研究較少，本研究旨在運用循證和德爾菲法構建一套包含壓瘡風險評估、預防、護理和管理的規范化壓瘡護理體系，為臨床護理實踐者和護理管理者提供有關壓瘡的全方位參考依據。

1 對象與方法

1.1 成立專家小組 專家小組由6名成員組成，其中護理部主任1名、護理部副主任1名、國際造口治療師(ET)2名、在讀護理研究生2名。專家小組的任務包括確定研究方向，編制函詢問卷，遴選函詢專家，發放和回收問卷，對函詢結果進行整理和分析。

1.2 基于循證初步構建規范化壓瘡護理體系

1.2.1 文獻檢索策略 計算機檢索Cochrane library、PubMed、EMbase、BMJ、EBSCO、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網、維普、萬方等數據庫，在指南網站National guideline clearinghouse(NGC)中檢索相關指南，檢索時限為建庫至2015年11月。中文檢索詞為“壓瘡、褥瘡、壓力性潰瘍、風險評估、預防、護理、治療、清創、傷口清洗”，英文檢索詞為“pressure ulcer*、decubitus ulcer*、pressure sore*、pressure ulceration、bedsore*、risk assessment、prevention、nursing、treatment、debridement、wound cleansing”。采用主題詞與自由詞結合的方式，根據具體數據庫進行調整。

1.2.2 證據分級與質量評定方法 采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心2010年版的證據分級標準[3]對證據進行評價分級，分為Ⅰ～Ⅳ共四個等級。高質量隨機對照試驗的Meta分析，或高質量的大樣本實驗性研究(可信區間比較窄)為Ⅰ級證據；一項以上的隨機對照試驗，樣本量小，可信區間比較寬或類實驗性研究為Ⅱ級證據；有對照的隊列研究、病例對照研究和無對照的觀察性研究為Ⅲ級證據；專家意見為Ⅳ級證據。由2名經過規范培訓的研究員對納入研究的文獻進行獨立評價，若存在分歧，則由第3名研究員仲裁決定。

1.2.3 基于循證初步構建規范化壓瘡護理體系 閱讀文獻后進行資料的篩選、提取和整理，主要設計壓瘡的風險評估、預防、處理和壓瘡的管理等內容，經專家小組討論和分析，最終形成規范化壓瘡護理體系的初稿，包括4個一級條目、19個二級條目和79個三級條目。

1.3 遴選函詢專家 德爾菲法選擇的專家一般是指在該領域從事10年以上技術工作的專業人員，人數一般為15～50名[4]。專家納入標準：(1)從事傷口護理或傷口管理等領域工作10年及以上。(2)具有本科及以上學歷、中級及以上職稱。(3)具有一定積極性，愿意參加本研究。本研究納入了來自天津市8家三級綜合或專科醫院的30名專家進行函詢，專家年齡31～53歲，平均39歲；工作年限11～33年，平均20年；國際造口治療師(ET)14名。

1.4 實施專家函詢 函詢問卷包括：(1)致專家信，簡要介紹本研究的背景和目的。(2)填表說明和規范化壓瘡護理體系函詢表，包括一級條目、二級條目、三級條目，采用Likert 5級評分法，對一級和二級條目的重要性進行評價，對三級條目的重要性和可操作性同時進行評價，另外設有修改意見欄。(3)專家基本信息，專家對本研究的熟悉程度和判斷依據調查表。采用現場發放電子郵件的形式發放問卷，回收問卷并進行整理和分析。本研究的條目篩選要求為重要性賦值均數>4.00，變異系數<0.25[5]，可操作性賦值均數>3.50，同時函詢專家的建議，經專家小組商討后對條目進行增加、刪除和修改。經過兩輪函詢，最終確定規范化壓瘡護理體系。

1.5 統計學方法 用Excel 2007和SPSS 19.0軟件進行數據的錄入和統計分析。計算出各級條目的均數、標準差、變異系數、專家的積極系數、權威系數和協調系數。

2 結果

2.1 專家的積極性 專家的積極性用問卷的有效回收率來表示。第1輪共發放32份問卷，回收有效問卷30份，有效回收率93.75%。第2輪共發放問卷30份，回收有效問卷30份，有效回收率100%。

2.2 專家的權威程度 專家的權威程度用權威系數(Cr)表示，是專家自我評價表中對條目的判斷依據與熟悉程度之和的算術平均值[5]。本研究中第1輪和第2輪函詢專家的權威系數分別為0.91和0.92，說明函詢結果具有較高的可信度。

2.3 專家意見協調程度 專家意見的協調程度用變異系數和協調系數來表示，變異系數越小，說明專家的意見越趨于一致；協調系數的取值范圍為0～1，值越大表示協調程度越好[6]。第1輪各條目的變異系數為0.05～0.22，協調系數為0.251～0.334(P<0.05)；第2輪各條目的變異系數為0.04～0.17，協調系數為0.346～0.465(P<0.05)，說明專家函詢的協調程度較好。見表1。

表1 兩輪專家意見協調系數

2.4 規范化壓瘡護理體系函詢結果 兩輪專家函詢后，對數據進行統計學分析，根據專家小組的討論，一級條目仍是4個條目，包括壓瘡的風險評估、預防措施、處理措施和管理；二級條目修改2項，增加4項；三級條目修改10項，刪除1項，增加7項。最終得到包含4個一級條目、23個二級條目和85個三級條目的規范化壓瘡護理體系。一級條目和二級條目的具體內容，見表2。

表2 第2輪專家函詢一級條目和二級條目函詢結果

3 討論

3.1 構建規范化壓瘡護理體系的重要意義 壓瘡是一個全球性的難題，美國和歐洲多國很早就開始重視壓瘡的護理。有研究對英國、德國等歐洲6國的壓瘡指南實施情況進行調查，結果表明，規范化的壓瘡護理對壓瘡的控制起著較為重要的作用[7]。隨著我國老齡化程度的加重和各種慢性疾病及創傷的高發，壓瘡的發生率也隨之上升，因此我國壓瘡的預防與治療面臨巨大的挑戰[8]。近年來，醫務人員對壓瘡的重視程度日益提高，壓瘡的監測已成為醫院管理的重點以及評價醫院護理質量的重要指標。壓瘡的發生是由多種因素綜合作用的結果，如果能及時發現危險因素，采取針對性的預防措施，大部分壓瘡是可以被預防的。但研究[3]發現，臨床醫護人員對壓瘡預防和處理還存在許多誤區，亟須更新知識和理念。因此，借鑒國外經驗，結合我國實際情況，基于循證建立一套具有科學性和實用性的規范化壓瘡護理體系是非常有必要的。

3.2 函詢結果的可靠性

3.2.1 專家的代表性、積極性和權威程度 本研究所選擇的專家是從事傷口護理或護理管理10年以上的權威人士，在傷口護理領域均具有豐富的臨床經驗，說明本研究所選專家具有代表性。本研究兩輪函詢的問卷有效回收率均大于70%，且多名專家在函詢中提出了修改意見，表示專家對本研究的積極性和關注度較高。一般認為，專家權威系數≥0.7即表示結果可靠[6]，本研究兩輪專家函詢的權威系數分別為0.91和0.92，說明本研究的專家具有較好的權威性，函詢結果具有可靠性。

3.2.2 專家意見協調程度 本研究兩輪函詢各條目的變異系數均小于0.25，說明專家意見基本一致。專家意見的協調系數為0.251～0.465，經檢驗具有統計學意義(P<0.05)，說明專家對各條目的評分結果趨于一致，即專家意見的協調性較好。因此，本研究結果是可取的。

3.3 規范化壓瘡護理體系的特點

3.3.1 壓瘡的風險評估 經過兩輪函詢，壓瘡風險評估包括評估時間及頻率、評估工具的選擇和評估危險因素3個二級條目，其中，評估危險因素的重要性得分最高。壓瘡風險評估的目的在于篩選出壓瘡高危人群，評估危險因素，為下一步制定壓瘡的預防措施提供依據，提高壓瘡預防的有效性，使有限的醫療資源得以合理分配和利用。選擇一個有效的壓瘡危險評估量表有助于護士識別壓瘡危險因素，及時采取有效的預防措施，從而降低壓瘡的發生率[9]。在臨床實際工作中，應提高護士的壓瘡危險評估和預測能力，使護士及時識別壓瘡的危險因素，對減少壓瘡的發生極其重要。

3.3.2 壓瘡的預防措施 通過壓瘡的風險評估，識別出壓瘡發生的危險人群和危險因素，即可制定有針對性的壓瘡預防措施。該體系中壓瘡的預防措施包括體位安置與變換、減壓裝置的應用、皮膚護理、營養支持和健康教育5個方面。體位安置與變換主要是針對患者的情況，制定個體化的翻身時間和體位表，以減輕局部壓力和剪切力[10]。減壓裝置如減壓床墊、坐墊、楔形枕、敷料等可以減輕局部受壓。皮膚護理的重點是保護壓瘡高發部位骨突處的皮膚，以及失禁患者應及時控制潮濕。營養不良使壓瘡發生危險增加，因此，壓瘡危險人群應進行營養篩查和評估，若存在營養風險，需要營養師、營養專科護士、醫生等共同會診，制定個體化的營養支持方案，以改善患者的營養狀況[10]。第1輪函詢結果中有專家提出，不僅應對患者和家屬進行健康教育，還需增加對護士的培訓，經討論予以采納。

3.3.3 壓瘡的處理措施 經兩輪專家函詢，壓瘡處理措施的二級條目中將“壓瘡創面的評估”改為“局部創面和全身因素的評估”，并增加“感染傷口的處理”這一條目。因此，在三級條目中增加了全身因素的評估要點和感染傷口的處理要點。該體系強調對已發生壓瘡首先需要明確其分期，接著進行局部創面和全身因素的評估，然后根據不同分期壓瘡采取不同的處理措施。值得提出的是，美國壓瘡咨詢小組于2007年對壓瘡重新分期，在原有四期的基礎上增加了可疑深部組織損傷和不可分期兩個階段[11]。因此，護士需要掌握各期壓瘡創面的特點，以便正確分期。該體系還強調專科護士的重要性，特別是Ⅲ期、Ⅳ期、可疑深部組織損傷和不可分期壓瘡需要請專科護士進行會診，制定個體化的處理措施。處理局部創面的同時，還應注意對患者全身的干預，包括體位變換、減壓措施、皮膚護理和營養支持等措施。

3.3.4 壓瘡的管理 該體系中壓瘡的管理包含6個二級條目，無三級條目。兩輪函詢后增加了“建立入院患者評估制度”、“定期對各科壓瘡護理效果進行考核”、“對已發生壓瘡進行根因分析，根據原因制定措施改進，開展壓瘡相關知識培訓”這3個條目，并將“建立高危患者、壓瘡發生及時上報制度”改為“建立高危患者、壓瘡發生和難免性壓瘡及時上報制度”。目前，全國對壓瘡的管理尚沒有統一的標準，部分醫院使用國外的護理方法和理念進行壓瘡的管理[8]。許多醫院采用三級監控的管理模式，少數醫院采用四級監控模式。總之，建立規范化的壓瘡管理制度，形成較完善的評估、上報、會診、考核、培訓和持續改進的流程體系，能逐漸降低院內壓瘡發生率。

3.4 研究的局限性和后續研究建議 本研究初步構建了規范化壓瘡護理體系，但由于知識、經驗和研究時間等的限制，對某些問題的分析和研究尚淺，有待今后進一步的深入研究。由于本研究中所選的專家均來自天津市，下一步可遴選全國各個地區的專家對該體系進行修改和完善。同時，今后也有待于將該體系應用于臨床，進行信度和效度的檢驗和分析，使其進一步完善。

綜上所述，本研究在循證的基礎上，經過兩輪專家函詢，形成了集壓瘡的風險評估、預防、處理和管理于一體的規范化壓瘡護理體系。該體系為壓瘡護理建立了規范化的標準，具有科學性和實用性，對臨床上壓瘡的護理具有較好的指導作用。

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The construction of standardized pressure ulcer care system for nurses

>Li Ying1, Zhang Jinjin1, Feng Jie2, Fan Lili2, Li Yin2, Tian Li2

(1.ClinicalCollegeofThirdCentralHospitalofTianjinMedicalUniversity,Tianjin300170;2.TianjinThirdCentralHospital,Tianjin300170)

Objective To develop standardized pressure ulcer care system for nurses, and to provide scientific, standardized clinic guidance for assessment, prevention, treatment and management of pressure ulcer.Methods Delphi technique was used to establish standardized pressure ulcer care system for nurses through 3 rounds of expert consultation on the basis of evidence-based nursing.Results The standardized pressure ulcer care system includes 4 first-level indicators, 25 second-level indicators, and 85 third-level indicators. Two rounds of expert consultation letter of authority coefficients were 0.91 and 0.92, the experts at all levels of coordination coefficient rounds letter indicators query results between 0.251-0.465.Conclusion The standardized pressure ulcer care system for nurses on the basis of evidence-based nursing and Delphi technique are systematic, scientific and practical, which can be applied to clinic guidance.

Pressure ulcer； Evidence-based nursing； Delphi technique； Nursitg

天津市衛生計生委重點攻關項目(編號：14KG109)

李影(1992-)，女，安徽亳州，碩士在讀，研究方向：傷口造口的護理通信作者：田麗，E-mail：szxhlb@126.com

R471

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.002

2016-08-08)