PICC維護(hù)門診在社區(qū)的建立與發(fā)展

楊京紅，李 莉，吳 萍

（常熟市第二人民醫(yī)院PICC門診，江蘇 蘇州 215500）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）是指經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈穿刺置管，尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管[1]。PICC置管患者常帯管出院并需要至少7天維護(hù)一次[2]。我院自2009年開設(shè)PICC門診以來，置管量達(dá)800多次，維護(hù)量達(dá)11000多人次，且逐年增加，其中80%的患者來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)。留置PICC的患者多為腫瘤需化療的患者，化療期間，患者大多體質(zhì)虛弱且多為居家休養(yǎng)，有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)離市中心偏遠(yuǎn)，增加了患者體力和金錢的消耗，為了使鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的PICC置管患者得到便捷、經(jīng)濟(jì)的同質(zhì)化護(hù)理，以我院靜療團(tuán)隊(duì)為技術(shù)核心，培訓(xùn)社區(qū)護(hù)理人員PICC維護(hù)技術(shù)，協(xié)助社區(qū)建立PICC門診，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 社區(qū)PICC維護(hù)人員的培訓(xùn)

1.1.1 入選條件

工作滿3年及以上的注冊(cè)護(hù)士，對(duì)靜脈治療具有一定經(jīng)驗(yàn)，具有良好的學(xué)習(xí)能力，有掌握新技術(shù)、有效處理解決問題的能力。

1.1.2 培訓(xùn)方法

（1）早期培訓(xùn)：①理論培訓(xùn)和考核：理論內(nèi)容的設(shè)置根據(jù)護(hù)士的知識(shí)需求調(diào)查表結(jié)合臨床需要設(shè)置，主要包括PICC維護(hù)的程序化管理及操作流程，PICC常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理，PICC患者的健康教育。理論授課采用多媒體教學(xué)方式集中培訓(xùn)。理論考核內(nèi)容：由我院靜療組根據(jù)授課內(nèi)容進(jìn)行命題，分值為100分。考核時(shí)間為技能培訓(xùn)結(jié)束后。②技能培訓(xùn)和考核：首先在模擬手臂上反復(fù)練習(xí)各步驟，整個(gè)操作流程流暢；其次，以進(jìn)修的形式在我院PICC門診進(jìn)行為期一周的學(xué)習(xí)，全程由我院靜療核心成員帶教，要求熟練掌握10個(gè)PICC維護(hù)操作后考核，理論及操作考核合格者，頒發(fā)常熟市PICC維護(hù)合格證。（2）中期培訓(xùn)：由我院資深靜療專家實(shí)地去學(xué)員所在的社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和答疑解惑。（3）后期培訓(xùn)：每年至少組織一次社區(qū)PICC維護(hù)成員靜療理論知識(shí)的學(xué)習(xí)。

1.2 社區(qū)PICC維護(hù)門診的建立與管理

對(duì)社區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)后，結(jié)合社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展需求和病人的維護(hù)意愿后，由我院資深靜療專家至各社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地指導(dǎo)，協(xié)助完成PICC門診的建立。

1.2.1 PICC維護(hù)門診的設(shè)置與布局

PICC門診要求設(shè)立在門診區(qū)域，有一獨(dú)立診室。按要求進(jìn)行設(shè)置，分為患者等待區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，室內(nèi)有流動(dòng)水洗手設(shè)施和空氣消毒設(shè)備，定時(shí)消毒。設(shè)有PICC治療柜，用于儲(chǔ)存無菌物品，備有治療床，方便體弱的患者躺著換藥。

1.2.2 制定工作流程和制度

制定PICC門診工作制度、PICC維護(hù)流程和PICC健康教育展板，規(guī)范PICC就診流程和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一發(fā)放至各社區(qū)維護(hù)門診。

1.2.3 人員組成和工作時(shí)間

PICC維護(hù)由具有市級(jí)PICC維護(hù)合格證的護(hù)理人員完成。在培訓(xùn)前期，要求所在社區(qū)醫(yī)院至少有二名及以上護(hù)理人員參加，保證門診能按時(shí)開放。根據(jù)患者的數(shù)量和社區(qū)醫(yī)院的人力資源，維護(hù)門診開設(shè)時(shí)間定為周一至周五的其中一天。

1.2.4 建立PICC維護(hù)檔案

我院靜療專家協(xié)助各社區(qū)維護(hù)門診建立統(tǒng)一的患者維護(hù)檔案，內(nèi)容主要包括患者姓名、性別，年齡、診斷、局部皮膚（包括穿刺點(diǎn)）情況、管道有無回血、沖管有無阻力、導(dǎo)管外露長度、導(dǎo)管有無滲液等并發(fā)癥及處理方法的內(nèi)容，便于資料收集和質(zhì)控。

1.2.5 會(huì)診

各社區(qū)PICC維護(hù)人員進(jìn)行操作時(shí)，出現(xiàn)PICC相關(guān)并發(fā)癥或其他疑難問題，可通過電話、微信和QQ等平臺(tái)即時(shí)聯(lián)系，不能解決的疑難案例轉(zhuǎn)至我院門診處理。

1.2.6 PICC門診的運(yùn)作

門診開放初期，預(yù)約患者到社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，我院靜療團(tuán)隊(duì)至社區(qū)進(jìn)行技術(shù)輔導(dǎo)，每周輔導(dǎo)一次，由我院PICC專科護(hù)士在旁督導(dǎo)，由社區(qū)取得合格證的護(hù)士操作，歷時(shí)一個(gè)月之后，由社區(qū)護(hù)士單獨(dú)操作。

1.2.7 質(zhì)量控制

我院資深靜療專家每季度督查各社區(qū)維護(hù)門診的開設(shè)情況，現(xiàn)場(chǎng)督查社區(qū)護(hù)士PICC維護(hù)流程并聽取患者的反饋。每年組織一次工作坊，由各社區(qū)PICC維護(hù)成員參加，匯報(bào)工作，包括維護(hù)數(shù)，并發(fā)癥發(fā)生和處理情況，工作遇到的問題等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

運(yùn)用自行設(shè)計(jì)PICC維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表，分別在開設(shè)社區(qū)維護(hù)門診前后進(jìn)行測(cè)評(píng)。自行設(shè)計(jì)PICC導(dǎo)管護(hù)理相關(guān)知識(shí)考卷和PICC維護(hù)操作考核表，總分均為100分，分別在培訓(xùn)前和培訓(xùn)后進(jìn)行考試。統(tǒng)計(jì)2014年～2016年我院PICC帯管期間導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率和各社區(qū)維護(hù)門診PICC帯管期間導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

（1）自2014年初～2016年底，常熟地區(qū)共設(shè)立11個(gè)社區(qū)維護(hù)門診，培養(yǎng)了55名具有PICC維護(hù)資質(zhì)的護(hù)士，2016年底社區(qū)PICC門診維護(hù)次數(shù)達(dá)4107例。

（2）網(wǎng)絡(luò)點(diǎn)PICC維護(hù)護(hù)士的知識(shí)和技能得到有效提高

自我院PICC專業(yè)小組對(duì)55名社區(qū)維護(hù)護(hù)士進(jìn)行知識(shí)和及技能培訓(xùn)后，PICC相關(guān)知識(shí)和維護(hù)技能有效提高，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 護(hù)士培訓(xùn)前后知識(shí)和技能比較（±s）

表1 護(hù)士培訓(xùn)前后知識(shí)和技能比較（±s）

項(xiàng)目 時(shí)間 得分 t P PICC導(dǎo)管護(hù)理相關(guān)知識(shí) 培訓(xùn)前 78.76±6.97 13.561 ＜0.05培訓(xùn)后 90.38±4.21 PICC維護(hù)操作考核 培訓(xùn)前 79.54±4.31 19.426 ＜0.05培訓(xùn)后 92.35±2.34

（3）開設(shè)社區(qū)PICC維護(hù)門診后，患者滿意度得到提高。

于2013年10月～12月，對(duì)120名在本院PICC門診進(jìn)行維護(hù)的患者發(fā)放調(diào)查問卷，回收有效問卷108份，回收率90%。自社區(qū)PICC維護(hù)門診開設(shè)后，于2015年10～12月發(fā)放調(diào)查問卷，共發(fā)放150份調(diào)查問卷，回收有效問卷137份，回收率91.3%。調(diào)查結(jié)果顯示：患者維護(hù)時(shí)陪診人數(shù)減少，從開設(shè)社區(qū)門診前平均陪診人數(shù)（1.3±0.51）人次降至開設(shè)社區(qū)門診后（0.8±0.48）人次，患者均認(rèn)為開設(shè)社區(qū)PICC維護(hù)后路途消耗時(shí)間比至中心醫(yī)院路途消耗時(shí)間大大減少，患者滿意度得到提高。

（4）至我院PICC門診維護(hù)的患者PICC相關(guān)并發(fā)癥比較，我院PICC門診維護(hù)中并發(fā)癥發(fā)生率，見表2。

表2 我院PICC門診相關(guān)并發(fā)癥比較 [n（%）]

（5）2014年～2016年各社區(qū)維護(hù)門診PICC相關(guān)并發(fā)癥比較。

2014年共建立5個(gè)社區(qū)維護(hù)門診，開展PICC維護(hù)數(shù)量1017人次/年，其中導(dǎo)管異位8例，堵管17例，接觸性皮炎為2例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.65%。2015年共建立9個(gè)社區(qū)維護(hù)門診，開展PICC維護(hù)數(shù)量為3378人次/年，局部感染13例，導(dǎo)管異位10例，堵管10例，接觸性皮炎17例，滲血/滲液6例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.68%；2016年共建立11個(gè)社區(qū)維護(hù)門診，開展PICC維護(hù)數(shù)量為4107人次/年，其中局部感染為18例，導(dǎo)管異位為19例，堵管為13例，滲血/滲液位3例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.29%。

3 討 論

3.1 建立社區(qū)PICC維護(hù)門診，提高了患者的滿意度，提高了社會(huì)效益

留置PICC的患者多為腫瘤需化療的患者，化療期間，患者大多體質(zhì)虛弱且多為居家休養(yǎng)，有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)離市中心偏遠(yuǎn)，增加了患者體力和金錢的消耗，如能就近解決維護(hù)的需求，將產(chǎn)生較大的社會(huì)效益 。唐文鳳[3]等通過對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行PICC專項(xiàng)培訓(xùn)，讓患者至社區(qū)接受PICC的護(hù)理是安全可行的。2013年我院PICC門診維護(hù)的患者80%來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)，本項(xiàng)目自2014年啟動(dòng)以來，常熟地區(qū)已經(jīng)有11個(gè)社區(qū)PICC維護(hù)門診，為PICC帯管患者解決了實(shí)際問題，平均陪診人數(shù)從1.3降至0.8，而且去社區(qū)維護(hù)的患者避免了市區(qū)醫(yī)院停車難與排隊(duì)時(shí)間長的困擾，患者在路途上花費(fèi)時(shí)間大大減少，降低了因就診產(chǎn)生的非醫(yī)療費(fèi)用。2014年至2016年社區(qū)維護(hù)門診PICC并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.65%、1.68%、1.29%，且逐年降低。并發(fā)癥的發(fā)生率與學(xué)者王虹[4]、陳影潔[5]的研究結(jié)果一致，說明在社區(qū)建立PICC維護(hù)門診是可行的方案，帶管患者能得到便捷、經(jīng)濟(jì)的同質(zhì)化護(hù)理，滿足了帯管患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)的需求，提高了患者的滿意度，產(chǎn)生了較大的社會(huì)效益。

3.2 建立社區(qū)PICC維護(hù)門診，提高了社區(qū)護(hù)理人員職業(yè)成就感

PICC置管時(shí)間長達(dá)1年，但需要至少7天1次的維護(hù)，而維護(hù)質(zhì)量是保持導(dǎo)管正常工作的關(guān)鍵。PICC維護(hù)技術(shù)對(duì)于社區(qū)護(hù)理人員是一項(xiàng)新技術(shù)，通過開展PICC專項(xiàng)培訓(xùn)，讓社區(qū)護(hù)理人員能夠掌握PICC維護(hù)技術(shù)，一方面通過開設(shè)維護(hù)門診，進(jìn)行獨(dú)立坐診，開展PICC維護(hù)及相關(guān)并發(fā)癥的處理；另一方面通過靜療平臺(tái)，定期增加培訓(xùn)，使得護(hù)理人員專業(yè)素質(zhì)進(jìn)一步提升，提高了護(hù)理人員職業(yè)成就感。

[1]靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范[S].中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T433-2013.

[2]甄 莉.留置PICC患者治療間歇期的安全管理[J].護(hù)理管理雜志,2009,9(8):57-58.

[3]唐文鳳,王顯平.社區(qū)護(hù)士經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管專項(xiàng)技能培訓(xùn)對(duì)提高腫瘤患者化療間歇期留置導(dǎo)管社區(qū)護(hù)理效果的作用[J].中華臨床營養(yǎng)雜志,2014,22(6):376-380.

[4]王 虹,胡君娥,陳紅宇.荊州市PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建與成效[J].護(hù)理管理雜志,2015,15(7):518-520.

[5]陳影潔,黃劍施,簡 黎,等.中山市PICC維護(hù)網(wǎng)的建立與實(shí)施[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2015,22(23):30-33.