益督通痹經(jīng)驗(yàn)湯劑聯(lián)合功能鍛煉治療退行性腰椎管狹窄癥的療效觀察

殷佳寶

（揚(yáng)州友好醫(yī)院骨傷科，江蘇 揚(yáng)州 225000）

腰椎管狹窄癥是臨床上常見的以腰腿痛、間歇性跛行為主要特征的綜合癥，好發(fā)于中老年人[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多先行合理的保守治療以恢復(fù)其正常的功能、減輕疼痛癥狀，而對(duì)保守治療無(wú)效或者效果不佳者再進(jìn)行手術(shù)[2]。近年來(lái)，筆者多結(jié)合患者的病機(jī)特點(diǎn)，以益督通痹經(jīng)驗(yàn)湯劑聯(lián)合功能鍛煉對(duì)退行性腰椎管狹窄癥進(jìn)行治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究病例選取2015年1月～2017年8月我院收治的退行性腰椎管狹窄癥患者136例，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組68例，男38例，女30例；年齡40～75歲，平均（62.4±5.3）歲；病程0.5～12a，平均病程（4.7±1.5）a；狹窄部位：多節(jié)段10例，L3-417例，L4-530例，L5-S111例；觀察組68例，男39例，女29例；年齡40～74歲，平均（63.0±4.9）歲；病程0.5～11a，平均病程（4.5±1.3）a；狹窄部位：多節(jié)段12例，L3-416例，L4-531例，L5-S19例；兩組患者的一般資料差異性不顯著（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《骨科診療常規(guī)》[3]、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中有關(guān)腰椎管狹窄癥的標(biāo)準(zhǔn)確診?；颊遆片可見椎弓根間距變小、關(guān)節(jié)突肥大、椎間隙狹窄、內(nèi)聚等。以腰痛為主訴，下肢肌萎縮，腱反射減弱、腰過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性，痛感向下肢放射，伴有腿膝無(wú)力，酸痛，遇勞更甚，臥則減輕，形羸氣短，肌肉瘦削，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)，中醫(yī)辨證為腎氣虧虛證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡40～75歲；（2）多有慢性腰痛病史或外傷史；（3）患者出現(xiàn)長(zhǎng)期反復(fù)的腰腿痛和間歇性跛行；（4）經(jīng)腰椎X線、脊髓造影、CT、核磁共振檢查等確診；（5）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，為腎氣虧虛證；（6）簽署知情同意書。

1.4 治療方法

對(duì)照組患者給予塞來(lái)昔布膠囊聯(lián)合甲鈷胺片內(nèi)服，并給予功能鍛煉。（1）塞來(lái)昔布膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字J20120063，輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：0.2 g）0.2 g/次，1次/d；（2）甲鈷胺片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030812，衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.5 mg）1片/次，3次/d，兩組均連續(xù)用藥2周。（3）功能鍛煉：①患者側(cè)臥于床上，上邊的腿抬高，抬腿時(shí)應(yīng)盡量使兩腿之間的角度為直角，兩腿交替進(jìn)行，主要鍛煉下肢的外展肌群和臀部。（2）患者平臥于床上，雙腿交替抬高、放下反復(fù)進(jìn)行，抬腿時(shí)應(yīng)盡量使下肢與身體成直角，主要鍛煉胭繩肌和股四頭肌。（3）患者仰臥于床上，雙腳掌、雙肘部、后枕部著床，小腿與床垂直用力，使身體其它部位離床拱起，主要鍛煉脊柱兩側(cè)腰背肌。

觀察組患者則給予益督通痹經(jīng)驗(yàn)湯劑聯(lián)合功能鍛煉治療，方藥組成如下：菟絲子15 g，桑寄生10 g，續(xù)斷 15 g，杜仲 10 g，骨碎補(bǔ)12 g，熟地10 g，山萸肉10 g，狗脊15 g，蘇木 15 g，當(dāng)歸 15 g，川芎10 g，乳香10 g，沒(méi)藥10 g，三七末4 g，赤芍10 g，川牛膝15 g，元胡20 g，地龍10 g，獨(dú)活15 g，秦艽10 g，防風(fēng)10 g，清風(fēng)藤10 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎服，連續(xù)用藥2周為療程。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、日本矯形外科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分[5]、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[6]分別對(duì)腰椎痛感、腰椎功能及腰痛對(duì)日常生活能力的影響情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。VAS根據(jù)痛感輕重給予0-10分評(píng)分，評(píng)分愈高，痛感愈強(qiáng)烈；JOA評(píng)分則根據(jù)腰椎功能的情況給予0-4分評(píng)分，總分29分，分?jǐn)?shù)愈高，腰椎功能愈好；ODI則重點(diǎn)對(duì)10個(gè)條目給予0-5分評(píng)價(jià)，總分50分，評(píng)分愈高，則腰痛對(duì)患者日常生活能力的影響愈大。（2）空腹抽取肘靜脈血5ml，離心后置于-80℃冰箱保存待驗(yàn)。用全自動(dòng)免疫發(fā)光分析儀以酶聯(lián)免疫吸附法ELISA監(jiān)測(cè)治療前后患者血清因子C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-17（IL-17）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）水平變化。

1.6 療效判斷

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]進(jìn)行。治愈：患者腰腿痛、腰膝酸軟等臨床癥狀、體征消失，痛感消失，腰椎功能及日常生活能力基本恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：患者腰腿痛等痛感減輕，腰椎功能及日常生活能力有所好轉(zhuǎn)；未愈：各方面無(wú)變化，甚則惡化。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)用SPSS 20.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組有效率對(duì)比

觀察組有效率高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組有效率對(duì)比 [n（%）]

2.2 兩組VAS、JOA、ODI評(píng)分對(duì)比

兩組患者治療前的VAS、JOA、ODI評(píng)分不具有顯著差異（P＞0.05）；治療后與對(duì)照組相比，觀察組的VAS、ODI評(píng)分明顯降低，而JOA評(píng)分則明顯升高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS、JOA、ODI評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表2 兩組VAS、JOA、ODI評(píng)分對(duì)比（分，±s）

注：同組對(duì)比，aP＜0.05；組間對(duì)比，bP＜0.05

組別n時(shí)間VAS JOAODI對(duì)照組68治療前8.31±1.129.47±1.3938.06±8.32治療后6.04±1.10a16.58±2.75a24.15±6.24a觀察組68治療前8.43±1.259.45±1.3638.63±8.44治療后3.26±0.68ab22.79±3.25ab13.37±3.65ab

2.3 兩組血清因子水平比較

治療前兩組患者的血清因子水平差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者CRP、TNF-α、IL-17、MMP-9水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清因子水平比較（±s）

表3 兩組血清因子水平比較（±s）

注：同組對(duì)比，aP＜0.05；組間對(duì)比，bP＜0.05

組別n時(shí)間CRP （n g/mL）TNF-α（μ g/mL）IL-17（p g/mL）MMP-9 （n g/mL）對(duì)照組68治療前36.25±7.952.26±0.38104.85±16.1347.05±7.82治療后21.42±6.14a1.75±0.21 a72.63±11.52a30.42±5.26a觀察組68治療前37.01±8.122.32±0.41105.16±17.0246.98±7.78治療后12.33±5.25ab1.24±0.16ab35.21±6.37ab21.47±4.13 ab

3 討 論

退行性腰椎管狹窄癥是臨床常見的以腰腿痛為主癥的脊柱功能退化性疾病[7]。如CRP 、TNF-α、IL-17等作為重要的炎癥因子，在慢性炎癥性疾病、自身免疫中發(fā)揮著重要的作用，其能刺激內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞等產(chǎn)生MMP-9等基質(zhì)金屬蛋白酶，促進(jìn)炎癥反應(yīng)。本次研究結(jié)果顯示，退行性腰椎管狹窄癥患者CRP、TNF-α、IL-17、MMP-9等血清因子表達(dá)均升高，且隨著病情好轉(zhuǎn)，其水平顯著降低，這說(shuō)明上述因子的表達(dá)可能參與椎間盤退變的病理過(guò)程[8-10]。而降低上述因子的活性、維持或者恢復(fù)細(xì)胞外基質(zhì)細(xì)胞代謝的平衡、降低炎性反應(yīng)等可能是本研究用藥起效的主要機(jī)制，也是未來(lái)探究延緩或防止關(guān)節(jié)退行性變治療方式的重要思路。在治療方面，緩解痛感及恢復(fù)功能為臨床治療的重要原則。而功能鍛煉作為臨床的常用治法，其原則是先慢后快，先局部后整體，先小幅度后大幅度，先輕后重、循序漸進(jìn)、捎之以恒，旨在預(yù)防患者因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的肌肉萎縮。

近年來(lái)，筆者對(duì)于不具有手術(shù)指征的患者提倡給予中西醫(yī)結(jié)合保守治療，多在功能鍛煉治療的基礎(chǔ)上加用益督通痹經(jīng)驗(yàn)湯劑治療。腰突癥屬于中醫(yī)“腰痛”、“痹證”，結(jié)合中醫(yī)“腎主骨生髓”的理論，腎虛則骨痿，且無(wú)力蒸化、溫煦氣機(jī)，加之虛而為風(fēng)、寒、濕等六淫之邪所侵襲，邪客于經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，日久成瘀，滯澀脈道，發(fā)為腰痛痹證。正如《醫(yī)宗必讀·腰痛》所言：“有寒濕、有風(fēng)、有熱、有閃挫、有瘀血、有滯氣、有痰積皆標(biāo)也，腎虛其本也?！币虼耍甸g盤突出癥為本虛標(biāo)實(shí)之證[11]。臨床治之須標(biāo)本兼顧。我們自擬益督通痹經(jīng)驗(yàn)湯劑方中菟絲子菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、杜仲主入肝腎，功可強(qiáng)腰膝、補(bǔ)肝腎、利關(guān)節(jié)、強(qiáng)筋骨；骨碎補(bǔ)重在補(bǔ)腎強(qiáng)骨，續(xù)傷止痛，善治腎虛腰痛之證；熟地性味甘溫，質(zhì)潤(rùn)，主入腎經(jīng)，善滋補(bǔ)腎陰，填精益髓，可補(bǔ)陰益精以生血，為養(yǎng)血補(bǔ)虛、補(bǔ)腎陰之要藥；山萸肉性味酸澀主收，溫能助陽(yáng)，有補(bǔ)益肝腎、澀精縮尿之功；狗脊有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝、祛風(fēng)濕之功，《別錄》中言其可“堅(jiān)脊，利俯仰”； 蘇木功可活血祛瘀，消腫止痛，善治筋傷瘀阻之證；當(dāng)歸 、川芎、赤芍、主入血分，可養(yǎng)血活血，補(bǔ)中有行，有活血化瘀、舒筋活絡(luò)、逐瘀通經(jīng)、通利關(guān)節(jié)之效，達(dá)到祛瘀而不傷正的效果；乳香、沒(méi)藥重在活血行氣止痛，消腫生肌，為活血祛風(fēng)，舒筋止痛之藥；三七有散瘀止血，消腫定痛之效；牛膝重在補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，可逐血?dú)猓胙?，引血下行，有逐瘀通?jīng)之效，善治四肢拘攣，膝痛不可屈伸之證；元胡主入氣分，能行血中氣滯，氣中血滯，有活血舒筋、理氣止痛之效；地龍性味咸寒，可清熱祛風(fēng)、通行經(jīng)絡(luò)；獨(dú)活善行血分，有祛風(fēng)除濕、通痹止痛之功，為祛風(fēng)、行濕、散寒之藥；秦艽藥性潤(rùn)而不燥，可祛風(fēng)濕、止痹痛，無(wú)論痹證新久，皆可應(yīng)用；防風(fēng)為治風(fēng)通用藥，有祛風(fēng)解表、勝濕止痛之功；清風(fēng)藤主治風(fēng)，有祛風(fēng)除濕、消腫解毒之效，現(xiàn)代研究認(rèn)為，其有效成分青藤堿具有抗炎、鎮(zhèn)痛等藥理作用，抑制機(jī)體炎性細(xì)胞因子，減輕局部的炎癥反應(yīng)，從而減輕軟骨損傷[12]。炙甘草健脾和中，調(diào)和諸藥。標(biāo)本兼治，共奏益腎填精、活絡(luò)舒筋、通痹止痛之效。

本次研究可以得出，采用益督通痹經(jīng)驗(yàn)湯劑聯(lián)合功能鍛煉治療退行性腰椎管狹窄癥患者臨床治療的有效率顯著升高，且治療后與對(duì)照組相比，其VAS、ODI評(píng)分明顯降低，而JOA評(píng)分則明顯升高（P＜0.05）?？梢钥偨Y(jié)出，益督通痹經(jīng)驗(yàn)湯劑聯(lián)合功能鍛煉能顯著減輕退行性腰椎管狹窄癥患者的腰椎疼痛，提高患者的腰椎功能，利于日常生活能力的提高，其機(jī)制可能與調(diào)控CRP、TNF-α、IL-17、MMP-9等因子水平有關(guān)，具體組成藥物的起效機(jī)制亟待后期大樣本實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行深入探究。

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