自擬五蟲散結膏配合抗結核藥物治療淋巴結結核的臨床研究

吳福倉，鄭 輝，李曉華，梁鳳迪

（山東省濟寧市傳染病醫院，山東 濟寧 272131）

淋巴結結核中醫稱為“瘰疬”，多見于兒童和青年人。約占肺外結核的25%，淋巴結核以頸部淋巴結結核多見。本課題是研究一組外用制劑，具有活血祛瘀，軟堅散結功效，輔助全身抗結核藥物治療表淺淋巴結核，增加抗結核藥物在局部的藥物滲透性，增加局部藥物濃度，增強抗結核藥物療效的作用，從而適當相對縮短抗結核藥物化療療程，防治淋巴結結核向液化壞死方向發展，減少痛苦，提高生活質量為主要目的。現將我院確診的50例淋巴結結核，在給予常規抗結核治療的同時加用五蟲散結膏局部外敷治療效果報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

從2016年1月～2017年01月間來濟寧市傳染病醫院就診的表淺淋巴結腫大患者，應該嚴格按照本研究所設納入和排除標準選擇病例，進行入組。本研究納入標準[1]：①淋巴結活檢：在B超或CT引導下進行淋巴結穿刺活檢或者根據患者情況直接手術摘除淋巴結活檢[2]，行病理檢查的同時行抗酸特殊染色及結核桿菌培養[3-4]。②B超或CT影像學檢查：一般胸部CT提示肺內有典型結核病灶影像或肺門淋巴結鈣化。B超提示多個淋巴結腫大或粘連融合，顯示為滲出、增殖及壞死不同時期的病理改變共存的特點[5]。③結核菌素實驗：PPD試驗強陽性或血清結核抗體檢測陽性。④抗結核試驗治療：動態觀察抗結核試驗性治療有效。⑤淋巴結結核診斷計分辦法：淋巴結腫大融合、出現淋巴結皮膚竇道、胸部CT提示存在活動性結核各為2分，年齡＜30歲，＞3個淋巴結，多發，PPD試驗硬結＞10 mm，各為1分，總計10分，如計分≥5分者，則以淋巴結結核可能性大。排除標準：①凡不符合以上淋巴結結核的診斷標準；②伴有HIV、糖尿病、應用免疫抑制劑等慢性病史者；③入組病例在研究組治療過程中，未按規定規范用藥，或治療過程中有淋巴結破潰；④治療過程中接受手術治療者；⑤治療過程中失訪者。兩組間在性別、年齡、病程等基本情況需具有可比性。研究組50例患者，平均年齡34歲，男20例，女30例；對照組50例患者，平均年齡35.5歲，男22例，女28例。

1.2 研究方法

（1）用藥方案：兩組入組病例均予2HRZE/10HRE抗結核治療方案。治療組加用五蟲散結膏外敷，每個病例2日更換膏藥1次，共用2個月。

（2）五蟲散結膏制備方法：蜈蚣、守宮、全蝎、水蛭、地鱉蟲等份研磨成末，與凡士林按1:5的比例均勻配置成軟膏。方義：之于淋巴結結核患者，由于其痰瘀較重，已非為草木所能取效，必以“飛者升，走者降，靈動迅速，追拔沉混氣血之邪”的蟲類藥以“搜剔絡中混處之邪”，送透病根，從而達到“血無凝著，氣可宣通”的目的。本方義中，蜈蚣“走竄之力最速，內而臟腑，外而經絡，凡氣血凝聚之處皆能開”，有化瘀及解毒、消結、散腫之功，全蝎走五臟六腑，行于經絡，開氣血之凝滯，解毒、醫瘡，蜈蚣為伍藥，其力相得益彰。地鱉蟲破而不峻，軟堅而散結。守宮既善于攻散氣血之凝結，又有解毒及消堅之功。

（3）療效判定標準[6]：總有效率為治愈+顯效+有效。①治愈：腫大淋巴結消失，全身及局部癥狀完全消失，血沉正常。②顯效；腫大淋巴結縮小顯著（較原包塊縮小≥75%），癥狀基本消失，血沉下降明顯，接近正常。③有效：腫大淋巴結縮小（縮小至原包塊≥10%），全身及局部癥狀有所好轉，血沉較前有下降。④無效：經治療后淋巴結未見縮小或較前增大，全身及局部癥狀無好轉或加重，血沉無變化或增快。

（4）統計學方法：將所有數據資料均輸入計算機SPSS 16.0軟件包進行數據統計分析，計量資料采用秩和檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

（1）入組淋巴結結核患者研究組和對照組治療結果比較，患者臨床表現改善有效率，治療1個月后，研究組50例患者，腫大淋巴結消失6例，腫大淋巴結顯著縮小24例，腫大淋巴結縮小10%以上但小于75%有6例，血沉回復正常有28例，血沉明顯下降的有8例，血沉略有下降的有2例，總有效率為72.7%（36/50）；對照組患者，腫大淋巴結消失2例，腫大淋巴結顯著縮小18例，腫大淋巴結縮小10%以上但小于75%有4例，血沉回復正常有4例，血沉明顯下降的有16例，血沉略有下降的有2例，總有效率為52%（24/50），P＜0.01。治療2個月后研究組50例患者，腫大淋巴結消失10例，腫大淋巴結顯著縮小30例，腫大淋巴結縮小10%以上但小于75%有2例，血沉回復正常有30例，血沉明顯下降的有12例，血沉略有下降的有4例，總有效率為84%（42/50）。對照組患者，腫大淋巴結消失4例，腫大淋巴結顯著縮小20例，腫大淋巴結縮小10%以上但小于75%有6例，血沉回復正常有8例，血沉明顯下降的有22例，血沉略有下降的有4例，總有效率為、60%（30/50），P＜0.01。見表1。

（2）兩組中出現淋巴結結核病灶液化壞死需要外科切開引流的患者例數，研究組有6例，對照組有24例，切開引流的患者，需要定期給予局部換藥及給予利福平、異煙肼局部抗結核藥物，清理壞死組織，增加患者痛苦，住院時間平均延長15～20天，住院費用增加約20%左右[7]。合并感染的患者研究組2例，對照組6例。

表1 治療1個月、2個月后兩組患者的總有效率

3 討 論

在結核病人中，肺外結核約占5%～30%，而淋巴結結核在肺外結核中多見，體表淋巴結和深部淋巴結均可發病，體表淋巴結結核最為多見，占淋巴系統結核病的80%～90%，體表淋巴結結核大多數由結核分支桿菌感染引起，由于機體免疫功能下降，結核分支桿菌可通過淋巴或血行感染發病。其發病機制：（1）最多見的頸部淋巴結結核發病多來自頭頸部器官、肺內等部位的結核病的原發灶內結核分支桿菌沿淋巴管引流至頸部淋巴結核而發病；（2）血源性感染通過血行播散至淋巴結發病，是全身結核病的一個局部表現；（3）淋巴結結核病變的再燃，既往被感染的淋巴結結核病變當遇到機體免疫力低下時引起再燃。其病理變化一般為增殖性、干酪樣壞死、滲出炎癥。結核表淺淋巴結結核的治療目前已達到國內外的共識：（1）應該注意營養和休息。（2）全身給予規范的抗結核桿菌治療1年以上。（3）局部結核性淋巴結治療。（4）少數局限的、稍微大的、能夠推動的淋巴結，應手術切除。（5）給予規范抗結核治療過程中仍有50%淋巴結結核病灶會發展成干酪樣壞死、液化而形成膿腫。淋巴結結核為肺外結核病，常規抗結核治療療程一般為12個月以上，治療時間較長，并且在正規抗結核治療過程中往往會遇到20%～50%以上的體表淋巴結結核會發生化膿，形成結核性膿腫，此時往往需要切開充分引流，切需要延長強化期，增加藥物不良反應，給病人帶來了較大痛苦，增加患者經濟負擔；還有一部分淋巴結核化療效果欠佳，因為這部分患者的淋巴結外都有完整的纖維包膜，全身結核藥物難以進入病灶內達到有效的殺菌濃度[9]。本課題充分發揮我國傳統中醫藥優勢，研究的一組具有活血祛瘀，軟堅散結功效的外用制劑，輔助全身抗結核藥物治療表淺淋巴結結核，具有顯著增加抗結核化療藥物療效的作用，從而能夠適當縮短療程，減少了結核性膿腫的形成，降低了淋巴結結核瘺道及竇道發生率，極大降低了混合性感染，避免了手術切開引流術，減輕了患者痛苦，減少復發，提高了患者生活質量，縮短住院時間，減輕患者經濟負擔。

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