可行能力理論對基層衛(wèi)生組織公益性改革的影響探討

張瑩

摘 要：在我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中突出強調(diào)了基層衛(wèi)生組織公益性改革問題。我國學(xué)者將更多的關(guān)注放在了基層醫(yī)改的公益覆蓋面以及對市場效率的問題上，其實這些問題在阿瑪?shù)賮啞ど目尚心芰碚撝性缬邢嚓P(guān)的論證闡述，所以在實踐層面探討解決基層醫(yī)改問題時，更應(yīng)從理論層面為我國的基層衛(wèi)生機構(gòu)公益性改革尋找更為合理的話語權(quán)和價值地位。

關(guān)鍵詞：可行能力理論；基層醫(yī)改；功能性活動

中圖分類號：G84 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2017）02-0167-02

引言

眾所周知，目前新輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正在全國各地如火如荼地深入開展，在這其中正如大多數(shù)研究和實踐所表明的那樣，基層醫(yī)療衛(wèi)生組織機構(gòu)是新一輪醫(yī)改的重要目標(biāo)之一，唯有夯實基層的組織機構(gòu)，才能構(gòu)筑更加完善的公共衛(wèi)生體系。除了強調(diào)基層衛(wèi)生組織的重要地位，本輪醫(yī)改又被稱之為“公益性的回歸”，意在表明改革的主要目的就是要讓廣大人民群眾能夠享受到更高質(zhì)量、更低價以及更加便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，將其納入基本公共服務(wù)的體系范疇。新醫(yī)改除了改革力度相比之前有所加大、涉及范圍廣泛、改革內(nèi)容有所豐富之外，而且本次強調(diào)的公益醫(yī)改是在當(dāng)今新形勢的影響之下，如現(xiàn)在公益的惠及面擴大、多元主體參與公共服務(wù)提供、公共治理生態(tài)環(huán)境強調(diào)動態(tài)協(xié)調(diào)等社會形勢，公益醫(yī)改較之從前也有了新的內(nèi)容和意義。另外，新一輪的醫(yī)改既然稱之為公益性醫(yī)改，且又處在當(dāng)前公共治理被高度重視的社會環(huán)境中，基層的公共醫(yī)療衛(wèi)生也在理論層面獲得了前所未有的話語權(quán)，國內(nèi)外學(xué)者也試圖從更廣闊的理論層面為基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生夯實根基，其中阿瑪?shù)賮啞ど目尚心芰碚撜紦?jù)了重要地位。

一、理論基礎(chǔ)

阿瑪?shù)賮啞ど钱?dāng)代福利經(jīng)濟學(xué)的重要代表人物，作為20世紀(jì)最偉大的經(jīng)濟學(xué)家之一，他開創(chuàng)性提出了可行能力理論。該理論更多地從權(quán)利和能力等方面完善了福利經(jīng)濟學(xué)，而阿瑪?shù)賮啞ど救艘惨虼双@得了1998年的諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎，并被尊稱為“窮人的經(jīng)濟學(xué)家”。所謂可行能力，阿瑪?shù)賮啞ど谄渲鳌兑宰杂煽创l(fā)展》中指出，“一個人的可行能力指的是此人有可能實現(xiàn)的、各種可能的功能性活動的組合。可行能力因此是一種自由，是實現(xiàn)各種可能的功能性活動組合的實質(zhì)自由（或者用日常語言說，就是實現(xiàn)各種不同生活方式的自由）?！惫δ苄曰顒拥母拍罱缍ㄗ钤缭从趤喞锸慷嗟?，到阿瑪?shù)賮啞ど瓡r隔千年再次重提時，他除了承襲古希臘先賢的思想精髓外，還將其融合于現(xiàn)代社會的基本社會福利，包括基本的生存權(quán)和發(fā)展權(quán)、基礎(chǔ)教育和基本醫(yī)療衛(wèi)生，還有基本政治權(quán)利等等，這些活動或權(quán)利形成一個大的功能性活動集合。阿瑪?shù)賮啞ど堰@些功能性活動或是基本權(quán)利稱之為可行能力。自古以來關(guān)于人權(quán)的思想和爭論從未停止，而森的偉大之處就在于他將這些權(quán)利豐富成為一個人的可行能力集合，并且提出世界性的貧困問題本質(zhì)上是與這些可行能力的缺失有關(guān)，而絕非僅是物質(zhì)財富上的缺失。比如說，現(xiàn)代社會中存在的“因病致貧”現(xiàn)象，這不是一個簡單的僅靠政府財政補貼甚至社會捐款就能普遍解決的問題，而是涉及是否能夠?qū)⒅卮蠹膊×腥牖踞t(yī)療保險所保障的范圍內(nèi)的問題。森的可行能力理論將這種“因病致貧”現(xiàn)象歸結(jié)于由于擁有健康權(quán)利的缺失而導(dǎo)致的貧困問題中去。阿瑪?shù)賮啞ど目尚心芰碚撆c公平、平等、權(quán)益這些問題有著密切的內(nèi)在聯(lián)系?？尚心芰碚撛谛伦杂芍髁x公平觀的基礎(chǔ)上又一次強調(diào)并固化了為實現(xiàn)公平，應(yīng)如何處理公平與效率關(guān)系的論證。另外，森的可行能力還將目光放得更加長遠，注意到了保障公益與社會可持續(xù)發(fā)展之間的關(guān)系問題。

二、可行能力理論對基層衛(wèi)生組織公益性改革的影響探討

筆者根據(jù)現(xiàn)有文獻的整理研究，認為可行能力理論在以下方面能夠?qū)ξ覈幕鶎俞t(yī)改產(chǎn)生一定的積極影響。

（一）明確醫(yī)療健康的權(quán)益價值

我們已經(jīng)知道，只要能夠使一個個體認為對他自身有價值、有意義的事物或是行為，均可以劃入功能性活動的范疇。當(dāng)人類社會發(fā)展的腳步步入近現(xiàn)代后，隨著權(quán)利、人權(quán)、“天賦人權(quán)”等思想觀念逐漸深入人心，“窮人經(jīng)濟學(xué)家”阿瑪?shù)賮啞ど谶@些觀點的基礎(chǔ)上將亞里士多德的功能性活動逐漸歸結(jié)于可行能力。這種所謂的可行能力，既是人的基本權(quán)利，也是一種能力。當(dāng)這些抽象的概念具體細化到人們的日常生活中時，這種可行能力就是衣食住行、生老病死。由此說來，我們作為人所賴以生存的生命機體的狀態(tài)當(dāng)然也是可行能力的一個部分。以往我們說基本醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)在在阿瑪?shù)賮啞ど睦碚摶?，享受醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品服務(wù)繼而擁有健康的機體，這是我們作為人對于這個社會所擁有的基本權(quán)益和能力。如果人們不能享有醫(yī)療衛(wèi)生健康的權(quán)利和能力，也會陷入一種貧困的狀態(tài)，即為健康貧困。阿瑪?shù)賮啞どm然從研究世界最現(xiàn)實的貧困問題入手，但他的理論愿景也頗具理想主義的色彩。他認為，醫(yī)療衛(wèi)生水平和公民的身心健康可以成為衡量經(jīng)濟社會發(fā)展程度以及貧困的重要指標(biāo)，進而重新塑造醫(yī)療健康的社會價值地位。當(dāng)然，值得欣慰的是，森的這一理念正在逐步地被越來越多的國家和地區(qū)所接受，醫(yī)療衛(wèi)生和健康已經(jīng)成為多數(shù)國家和地區(qū)人民可以自然享受的基本權(quán)利，醫(yī)療健康的公益普及面逐步擴大、程度逐漸加深。這就直接決定了政府保障廣大人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)益的主導(dǎo)作用和主體地位。

（二）承認差異性和效率的價值

在根植于貧困問題的研究中，關(guān)于公益和平等的問題討論是可行能力理論的重要歸結(jié)點，這與我國的基層公益醫(yī)改的基調(diào)一致。然而，必須要認清的一個問題是，新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革所強調(diào)的公益性不同于我國20世紀(jì)80年代的全民公益化醫(yī)療。那時所謂的全民醫(yī)療衛(wèi)生脫胎于中國的計劃經(jīng)濟體制，不僅是醫(yī)療體制，還有教育、農(nóng)業(yè)等社會事業(yè)都具有明顯的計劃經(jīng)濟時代特征，其管理體制俗稱為“吃大鍋飯”。其實關(guān)于如何處理公平與效率的關(guān)系問題在世界范圍內(nèi)已經(jīng)是“老生常談”，然而我們通過梳理我國從建國至今大部分的公共事務(wù)與問題，卻發(fā)現(xiàn)公平與效率幾乎是絕大多數(shù)公共事務(wù)治理都會遇到的難題。就公共醫(yī)療而言，醫(yī)生利用醫(yī)療技術(shù)進行個人創(chuàng)收似乎是一個無法回避同時難以解決的問題。在20世紀(jì)的全民醫(yī)療時代，為了斬斷醫(yī)療創(chuàng)收的可能性，醫(yī)療機構(gòu)的管理機制和人員激勵機制才會實行全面的平均主義，其導(dǎo)致的不良后果顯而易見。正因為有了上世紀(jì)七八十年代醫(yī)療機構(gòu)實行的平均主義帶來的惡果，到了九十年代才會走向另一個極端，也就是醫(yī)療機構(gòu)的過度市場化，這樣做的后果同樣嚴(yán)重。我國的基層醫(yī)療組織在上世紀(jì)經(jīng)歷過跨度如此大的變遷，已經(jīng)千瘡百孔，除了急需實踐和國家政策上的“撥亂反正”，也需要在理論上為其找尋更為合理的依據(jù)。可行能力理論從關(guān)注窮人和公益出發(fā)，它對公平的追求已經(jīng)不言自明。除此之外，阿瑪?shù)賮啞ど谧C明可行能力的合理性時，一個重要的前提就是首先要承認人際差異性的存在，即人與人之間存在差異，不論是在先天稟賦還是后天生活環(huán)境方面。人際差異性必然會導(dǎo)致每個人在獲取社會資源時的效率不同。正因為這種差異性的存在，一個社會對公平的制度設(shè)計就必須考慮這種差異性，制度設(shè)計要“因人而異”，注重對弱勢群體的政策傾斜。公平的實現(xiàn)需要依靠效率來保障，為實現(xiàn)公平的社會制度設(shè)計與選擇要將效率因素作為其制度實現(xiàn)的必要手段。在基層醫(yī)改方面，可以在機構(gòu)內(nèi)部實行富有企業(yè)家精神的管理體制、人員激勵機制以及考評機制，當(dāng)然這是以國家對基層衛(wèi)生組織實行全方位財政支持為基礎(chǔ)的。

（三）重視整合社會力量

上世紀(jì)七八十年代，全球掀起了新公共管理的改革運動風(fēng)向，緊接著新公共服務(wù)的浪潮接踵而至。無論是新公共管理還是新公共服務(wù)，都將我們的目光和方向指向了一個新的力量，那就是除了政府、市場之外的社會第三方力量，大部分時候他們被稱作非營利組織?，F(xiàn)代社會，非營利組織等社會第三方機構(gòu)對于公共事務(wù)的參與和治理已經(jīng)起到了無可替代的作用，社會第三方力量對于公共事務(wù)的治理所展現(xiàn)出來的“柔性”、“公益程度高”等特質(zhì)也是政府和市場在很多時候都難以比擬的。阿瑪?shù)賮啞ど目尚心芰碚撟畛跏菑难芯扛F人的經(jīng)濟學(xué)以及世界性貧困問題出發(fā)的，其中在除了強調(diào)政府對功能性活動、可行能力的基本保障作用，以及承認差異和效率的價值之外，它還強調(diào)對于此類公共事務(wù)應(yīng)該整合多種社會化力量和資源。然而，遺憾的是，關(guān)于整合社會力量這點，可行能力理論并未針對諸如基本醫(yī)療這樣的公共事務(wù)提出更多可行性建議和策略。

（四）將醫(yī)療衛(wèi)生與可持續(xù)發(fā)展相結(jié)合

醫(yī)療健康應(yīng)該是人的基本權(quán)益以及個人可以獲得的可行能力。森除了明確醫(yī)療健康的權(quán)益價值之外，還從整個社會發(fā)展的角度出發(fā)，證明了醫(yī)療健康作為人的重要功能性活動的合理性。在對個體基本權(quán)利的闡述過程中，森提出了類似撒哈拉地區(qū)貧困的這樣的世界性貧困問題的存在，不僅僅是因為物質(zhì)資源匱乏導(dǎo)致的，更重要的也更容易被忽視的原因是基本權(quán)利的缺失，否則人類社會也不會出現(xiàn)在近幾十年乃至上百年的時間內(nèi)，所有針對非洲尤其是撒哈拉地區(qū)的扶貧政策幾乎全部以失敗告終這樣的現(xiàn)象。社會的發(fā)展進步以及社會制度的考量選擇，需要以基本權(quán)利作為其中的重要衡量標(biāo)準(zhǔn)之一，也就是可行能力。對應(yīng)我國及世界上大多數(shù)國家現(xiàn)階段所面的可持續(xù)發(fā)展問題，森提出以實現(xiàn)能力的可持續(xù)發(fā)展帶動整個社會的可持續(xù)發(fā)展，畢竟發(fā)展才是最終的目的。這對于我國目前的基層醫(yī)改應(yīng)該說是指明了一個前進的方向，實現(xiàn)廣大人民群眾的身心健康問題是我國社會的可持續(xù)發(fā)展的必要條件之一。

參考文獻：

[1] [印]阿瑪?shù)賮啞ど?以自由看待發(fā)展[M].北京：中國人民大學(xué)出版社，2002：95.

[2] [英]A·C·Pigou.福利經(jīng)濟學(xué)[M].北京：商務(wù)印書館，2006：40.

[3] 劉德吉.阿瑪?shù)賮啞ど哪芰ζ降扔^與公共服務(wù)均等化[J].上海經(jīng)濟研究，2009，（11）：107-112.

[4] 賈康.對醫(yī)保與醫(yī)改的一些探討意見[J].中國衛(wèi)生政策研究，2010，（1）：9-42.

[5] 陸燕梅.公共產(chǎn)品理論視角下推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過程中的政府責(zé)任[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2012，（7）：627-629.

[責(zé)任編輯 興 華]