遠程醫學救治服務模式的建立與應用

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目前，醫療資源分布不均，城鄉及地區之間醫療水平差距顯著[1]，基層、境外、海島部隊醫療資源匱乏，使得小、散、遠地區的急危重癥患者救治面臨巨大挑戰：傳統醫學救治資源無法實現快速廣覆蓋；醫學專家難以在黃金半小時內到達急救現場并快速診斷；院前急救“最后一公里”現象，無法保證第一現場救援質量。多年來，遠在邊疆、海島和海外執行任務的大量官兵及百姓一直面臨“大病無法看、手術不敢做、支援欠保障”的惡劣條件[2]。國外為解決此類問題，已圍繞單兵生理監視器、小型生物傳感器/發送器、柔性手術機器人手臂等多項技術展開研究，并應用于遠程急重癥診斷與救治。為有效應對非典、抗震救災等重大行動中的醫療救治，解決我國海島及執行境外維和任務軍民的身心健康與保健問題，滿足國家處理突維穩的力量需要，急需突破和應用遠程醫學，形成無邊界協同診療專家團體，推動醫院服務群體由個體延伸到更為廣泛的人群，實現任何時間、任何地點均能獲得優質醫療服務。該救治模式已成為完善國家醫療服務體系、提高救治質量的重要支撐，對促進醫學發展、創新國家醫療服務模式具有深遠意義，對提升醫療服務質量具有十分重要的作用。

為此，根據國家“十二五”“十三五”發展規劃綱要，建立健全基本公共服務體系，加快軍民融合遠程醫學快速發展已勢在必行。“863計劃”、科技部國際合作等均對該救治模式予以資助，依托中國人民解放軍總醫院牽頭的技術創新與臨床醫療團隊，開展覆蓋海內外的遠程會診、遠程查房、遠程手術等遠程醫學特色臨床應用，對提升救治能力、提高救治效率、降低傷死率具有重大的社會、軍事和經濟意義。

1 遠程救治服務模式的總體思路

遠程救治服務模式總體設計思想是：以患者需求為核心，建立技術先進、靈活高效、綜合應用的遠程醫學救治服務平臺[3]；開展具有醫療會診、重大疾病和急危重癥早期識別預警及干預管理等大規模遠程醫學業務；建立適應軍民融合特色、標準統一、運行規范的遠程醫學系統組織管理模式與應用方法，構建基于“互聯網+”的創新遠程醫學救治模式[4]。

該模式的主要任務包括以下幾方面。為開展遠程醫學臨床應用，依托衛星網、3G/4G、自組網和有線網絡，創建廣覆蓋的醫療救治交互專用平臺。提供固定與移動相結合的動、靜態醫學影像的數字化采集(重建)、存儲、傳輸、顯示、打印和實時遠程交互式診斷的理論依據和技術方法。創建涵蓋遠程緊急救治、遠程會診、遠程影像診斷、遠程心電診斷、遠程手術示教、遠程醫學教育、遠程預約、遠程雙向轉診、遠程病理診斷等業務的遠程醫學救治體系[4]；根據遠程醫學工作特性、應用技術特點，制定遠程醫學會診工作流程，創建會診環節質量控制與評估辦法；制定遠程醫學教育與遠程電子文獻查詢技術應用模式與管理辦法；制定遠程醫學學術與工作會議應用模式與管理辦法，規范和管理遠程醫學行為。依據國家衛生資源配置情況，為遠程醫學提供集團化業務運作與管理模式。

2 遠程醫學救治技術

2.1 服務平臺解決了遠程醫學廣覆蓋的瓶頸問題

研究與建設總體框架體系架構，集成適應不同環境下的多樣化遠程會診設備，搭建遠程醫學公共服務應用平臺，也是國內最大的軍民融合遠程醫學救治服務平臺，解決了遠程醫學廣覆蓋的瓶頸問題，惠及了廣大官兵和人民大眾，能滿足隨時、隨地開展遠程會診的需要，開展靈活多樣的遠程會診，實現遠海、境外、國內醫院與醫院、醫院和廣大群眾之間的遠程醫學，解決制約傳統醫學擴展應用發展的公共服務平臺問題。遠程醫學框架研究和創建主要圍繞關鍵理論和技術創新、設備綜合集成、緊急救治服務平臺建立和遠程醫學應用展開,如圖1所示。

該體系創立了跨越時空地域、平戰結合、資源共享的遠程醫學醫療設備綜合集成環境，重點實現心電、超聲、CT、核磁共振等醫療設備的遠程醫學綜合接入，滿足遠程會診中醫療設備共享的需要。通過創新研究多參數智能可穿戴設備電磁兼容技術、手術機器人遠程控制技術、肺部及眼底影像診斷大數據挖掘算法等理論和算法，解決制約遠程醫學服務平臺[3]中面臨的兼容、控制和挖掘中難點問題。

這種遠程醫學服務救治平臺包括遠程電子病歷會診、遠程心電傳輸與顯示、遠程呼吸音采集與傳輸、遠程實時超聲檢查傳輸顯示、遠程實時/非實時放射影像獲取傳輸與閱讀、遠程實時腔鏡與體鏡檢查、遠程手術和手術機器人系統的遠程實時手術操作[5]、麻醉監控指導、遠程查房等業務；圍繞內科、外科、老年疾病、慢病監測、心理衛生等學科領域，通過遠程醫學實現快速落地延伸服務，提高基層和小、散、遠地區醫生治療水平是機動和固定相結合的遠程醫學保障模式。

同時探索了支撐遠程醫學救治體系發展的多種技術，如衛星網、4G寬帶、自組網和有線接入的多網融合技術，實現實時遠程會診、遠程監測、遠程醫學緊急救治等臨床應用。

圖1遠程醫學救治總體框架體系

2.2 新遠程診療模式提高了救治效率

為實現傳統醫學的業務延伸及資源覆蓋范圍，遠程醫學面臨終端側、網絡側、業務側一系列技術與理論突破。在終端側，需要解決移動場合下復雜外部環境中的高精度、高可靠、多參數的智能可穿戴設備關鍵技術問題，需要解決急救特殊科室的遠程手術高穩定性的機器人遠程控制技術問題；在網絡側，需要解決遠程醫學緊急救治場景下特殊醫療信號的緊急、快速傳輸問題，以及緊急突發情況(如地震、火災等自然災害)發生時大量遠程醫學終端(如可穿戴設備)同時快速無碰撞接入網絡的問題[6]；在業務側，需要實現醫學信號和影像的自動識別初篩技術，以便將有限的高端醫療資源留給急危重癥患者。上述技術與理論突破是完善遠程醫學救治體系的關鍵。

2.3 遠程醫學臨床應用管理與服務流程

為了提高服務質量、改善治療效果，我們規范了遠程醫學臨床應用管理與服務流程，針對遠程醫學的特點和需求，研究遠程醫學的臨床應用管理與必要的服務規范，從而為我國遠程醫學的廣泛開展建立標桿。主要包括以下幾點。

2.3.1 遠程醫學會診和遠程教學活動規范

遠程醫學是新型的醫學模式，其臨床實踐活動不同于傳統的醫院內臨床活動，存在著距離遠、對病情掌握不直接、醫療責任不清晰等特點。因此，對于遠程醫學的臨床服務活動及其管理使用常規醫學模式的各項規章制度已不能適應遠程醫學模式、流程控制與質量保證的要求，需要用完全新的思路和方法。為此，課題組研究與設計了一整套新的規章制度與規范。

在《遠程醫學會診管理辦法》中，國內首次就機構設置與職能、專業資格與認定、會診程序與要求、會診管理與監督等進行了明確規定；在《遠程教學應用與管理辦法》中，國內首次規定了包括專家備課、組織授課、視頻采集、信息反饋、視頻播放(重播)等內容規范。

通過嚴格遠程會診專家資質認證，便于快捷了解相關醫學專家資源，并及時接入會診系統，確保了遠程會診快捷、高效和準確。

2.3.2 遠程醫學環境下醫療資源整合和管理方法

遠程醫學最大的優勢在于不僅解決了診療過程的距離約束，還能夠實現及時的多方醫療資源整合。通過多種技術融合方式實現了遠程醫學平臺與醫院救治無縫銜接，包括點對點遠程會診管理，即將申請會診端功能與接受會診端功能集成，會診站點既可完成申請會診功能，亦可完成接受會診，并實現病案管理和病案傳輸；點對多點多方專家遠程會診管理，任一站點可自由瀏覽病歷等資料；教學資源分發管理，實現文件分發、現場直播、錄像直播、桌面直播等網上教學資源的分發、認證、接收、回放、整理[7]。采用分布式處理機制，由服務調度模塊、節目制作模塊、文件分發模塊、直播服務模塊、流媒體服務模塊、桌面直播模塊、公告通知模塊組成。

通過配套研究設計遠程醫學資源庫、教學課件資源及醫學文獻資源，充分發揮網上遠程教學的優勢與作用。研究設計了遠程教學的一整套組織工作方法，包括全軍各臨床醫學專科中心特色技術與專家庫和數字化圖書館，為遠程訪問提供了寶貴資源。

3 與當前國內外同類研究、同類技術的綜合比較應用效果

遠程醫療服務發展30余年，很多專家利用遠程醫療技術為遠方或鄉村地區的患者診斷病情和監控治療。2013年美國大約有1 500萬人接受了遠程醫療服務；據估計，2014年美國和加拿大約有6億次執業醫生出診，其中約有7 500萬次醫生使用了遠程醫療技術。另外，按照三分之一的現場出診轉變成遠程會診，其市場的規模能達到500億-600億美元。在美國，約有70萬老兵在2014年至少使用過1項遠程醫療服務，通過遠程醫療計劃提供了44項臨床專業服務。例如邁阿密退伍軍人事務部每周計劃提供90次與皮膚病、眼科檢查、足部醫療、心理健康和其他臨床專業有關的遠程臨床診療服務[8]。遠程醫療協會除了心理健康服務和慢性病的遠程監控以外，遠程醫療服務正逐漸被應用到很多新的領域，包括主流初級護理和外科護理、零售醫療和移動健康應用等[9]。然而，盡管美國開展的服務較早，但很多技術更新較慢，包括寬帶衛星服務，終端檢測服務，車載遠程服務等。

我國遠程醫療處于與國際同步發展的水平。中國首次遠程會診是在1988年，解放軍總醫院與德國開展了1例神經外科病例。解放軍總醫院于1997年9月在中央軍委的批復下成立遠程醫學中心，是全國最早開展遠程醫學應用的單位。經過近20年的發展，遠程醫學中心在遠程服務技術體系、服務模式和管理規范，實際臨床應用和成果轉化方面開展了大量的工作[10]。該救治模式是在早期第一代基于電話或窄帶網的基礎上，充分利用現代新技術，并自主研發了遠程終端裝備，包括遠程心電監測、終端手術機器人，以及在線智能分析技術等。在網絡通訊上，針對醫療服務需求，研究了自組織網絡，解決了重大災害時網絡服務中斷問題，同時對于服務中網絡擁塞問題也提出了解決方案。在服務范圍上，該救治模式建立的網絡服務站點在全球都排在前列位置，大大緩解了我國偏遠地區、遠海地區、小散地區對于重大危急重癥患者醫療服務不足的問題。醫療機構和企業中得到了應用。

4 救治服務模式的社會效益

解放軍總醫院在全國建立了1 400余家遠程聯網醫院，基本覆蓋了全國省市縣及個別鄉鎮。代表性的有縣醫院100家、“榮軍醫院”6家、援疆104家、老區17家。累計完成50 116例遠程會診；免費遠程醫學培訓1 684課次，共50.3萬人次。該網絡還與現有的軍隊醫療網絡實現了聯網互通，包括700多個雙向衛星站點，60個遠程衛星通訊車，遍布邊防、高原、哨所、山區等特殊地區的基層部隊。

4.1 全面提升醫療服務水平

遠程醫學救治體系的建立與應用，是構建和完善國家醫療救治實施能力的一項基礎性工作。通過強大的技術手段，更好地發揮集團化運營的作用，從而整體提升國家醫療救治、處置能力，加強內地與邊疆的整體幫帶作用。通過集成應用和創新關鍵技術研究，實現醫學資源軍民融合，從技術上保證對疑難雜癥的綜合處置和整體應對能力，全面提升國家醫療救治的效率和成功率。

4.2 形成集約化服務平臺，提高國家醫療救治服務能力

該救治模式通過構建大型綜合性服務平臺，整合發展迅速、規模巨大的醫學資源，豐富且覆蓋面廣的遠程醫療，形成集團化服務平臺，提高救治率、減少死亡率具有重要作用；可以使小、散、遠地區患者獲得良好的診斷和治療并開展遠程醫學教育、多媒體醫療保健咨詢，減少事故災難所造成的經濟損失。

4.3 提高了院前急救水平和保障能力

該救治模式使高質量的衛勤保障延伸到了野戰一線和應急衛勤保障現場，獲得高水平醫學專家指導，極大地提升了我軍野戰衛勤保障能力，具有顯著的軍事效益。